Modul 2: Indikatoren für häusliche Gewalt

Wir befinden uns in einer Hausarztpraxis und eine 25-jährige Patientin kommt in die Sprechstunde.

A: „Guten Morgen Frau Schmidt, was kann ich heute für Sie tun?“

P: „Ich fühle mich momentan total überlastet und wollte fragen, ob Sie mich vielleicht für zwei Wochen krankschreiben können.“

A: „Gibt es einen bestimmten Grund, warum Sie sich überlastet fühlen? Ist das früher schon mal aufgetreten?“

P: „Ich habe mich noch nie zuvor wegen Überlastung krankschreiben lassen. Ich habe mich gerade frisch getrennt und mir wird momentan einfach alles zu viel.“

A: „Ich kann Sie natürlich gerne krankschreiben. Aber wenn Sie sich durch die Situation so überlastet fühlen, würde ich Ihnen gerne noch weitere Hilfe anbieten. Möchten Sie vielleicht mit mir darüber sprechen?“

P: „Mmh, mir ist es eigentlich sehr unangenehm, darüber zu sprechen. In meiner früheren Beziehung gab es einige Probleme. Mein Freund war sehr kontrollsüchtig und hat immer mein Handy kontrolliert. Wir hatten ständig Streit, sobald ich mich mit meinen Freunden oder meiner Familie treffen wollte. Dadurch habe ich mich immer mehr isoliert und war irgendwann nur noch mit meinem Freund unterwegs. Nachrichten von meinen Freunden wurden gelesen, bevor ich sie lesen konnte. Ich habe mich dann doch letztendlich getrennt, aber ich weiß nicht, ob das die richtige Entscheidung war.

A: „Wenn Ihr Freund Sie so kontrolliert und drangsaliert hat, warum denken Sie, dass die Trennung nicht richtig war?“

P: „Er ruft mich ständig an und schickt mir Nachrichten. Er setzt mich unter Druck, indem er sagt, dass er ohne mich nicht leben könne und sich was antue, wenn ich nicht mehr zurückkäme. Ständig sehe ich sein Auto auf dem Parkplatz, egal ob beim Einkaufen, an der Arbeit oder beim Treffen mit Freunden. Immer habe ich das Gefühl, dass er in der Nähe ist. Kann das noch Zufall sein? Ich habe mich bereits zweimal mit ihm getroffen, weil er mir so leid tat und ich Angst hatte, dass er sich wirklich etwas antut.“

• Unerklärliche Blutergüsse und andere Verletzungen (insbesondere Kopf-, Hals- und Gesichtsverletzungen, Blutergüsse verschiedener Stadien, erlittene Verletzungen passen nicht zur Anamnese, Biss-Spuren, ungewöhnliche Verbrennungen, Verletzungen an nicht einsehbaren Körperteilen (einschließlich Brust, Bauch und/oder Genitalien), insbesondere bei einer Schwangerschaft
• Fehlgeburten und andere Schwangerschaftskomplikationen
• Chronische Erkrankungen einschließlich Kopfschmerzen, Schmerzen und Beschwerden in Muskeln, Gelenken und Rücken
• Sexuell übertragbare Infektionen und andere gynäkologische Probleme

• Emotionale Belastung, z. B. Angst, Unentschlossenheit, Verwirrung und Feindseligkeit
• Schlaf- und Essstörungen
• Angstzustände/Depressionen/pränatale Depressionen
• Psychosomatische Beschwerden
• Selbstverletzung oder Selbstmordversuche
• Ausweichend oder beschämt über Verletzungen
• Der Partner bzw. die Partnerin oder ein anderes Familienmitglied übernimmt den Großteil der Gespräche und besteht darauf, bei dem Patienten bzw. der Patientin zu bleiben
• Ängstlich in der Gegenwart des Partners bzw. der Partnerin oder eines anderen Familienmitgliedes
• Widerwille, Ratschläge zu befolgen
• Soziale Isolation/kein Zugang zu Verkehrsmitteln
• Unterwürfiges Verhalten/geringes Selbstwertgefühl
• Alkohol- oder Drogenmissbrauch
• Angst vor Körperkontakt
• Nervöse Reaktionen auf Körperkontakt/schnelle und unerwartete Bewegungen

• Mehrere Vorstellungen in der Notaufnahme
• Patient/Patientin erscheint nach der offiziellen Sprechstunde
• Häufige Abwesenheit beispielsweise von der Arbeit oder vom Studium

• Selbstschädigendes Verhalten
• Ungewollte Schwangerschaften/Abtreibungen
• Komplikationen während der Schwangerschaft
• Fehlgeburten

• Schwierigkeiten beim Essen/Schlafen
• Langsame Gewichtszunahme bei Säuglingen
• Körperliche Beschwerden
• Essstörungen

• Aggressives Verhalten und aggressive Sprache
• Depressionen, Angstzustände und/oder Selbstmordversuche
• Nervöses und zurückgezogenes Auftreten
• Schwierigkeiten, sich an Veränderungen anzupassen
• Regressives Verhalten bei Kleinkindern
• Verzögerungen oder Probleme bei der Sprachentwicklung
• Psychosomatische Krankheiten
• Ruhelosigkeit und Konzentrationsprobleme
• Abhängige, traurige oder verschwiegene Verhaltensweisen
• Bettnässen
• Tierquälerei
• Auffälliger Rückgang der Schulleistungen
• Kämpfen mit Gleichaltrigen
• Überfürsorglich oder Angst davor, die Mutter oder den Vater zu verlassen
• Diebstahl und soziale Isolation
• Sexuell missbräuchliches Verhalten
• Gefühle der Wertlosigkeit

• In vielen Fällen geben Opfer häusliche Gewalt nicht als Grund einer Verletzung bzw. Klinikvorstellung an.
• Auch ärztliche Vorstellungen, bei denen es nicht direkt um eine Verletzung geht, können Hinweise auf häusliche Gewalt liefern.
• Opfer häuslicher Gewalt erhalten häufiger radiologische Untersuchungen, insbesondere für traumatische Fragestellungen (in einer Studie (George et al., 2019) etwa viermal öfter als bei Kontrollen).

• Verletzungen der Geschlechtsorgane (auch in der Schwangerschaft, z. B. Chorionhämatom)
• akute Frakturen (insbesondere im Gesichtsbereich, z. B. Nasenbeinfraktur, Orbitabodenfraktur; aber auch Frakturen der Extremitäten)
• subakute und zeitlich unklare Frakturen (insbesondere Gesicht, Extremitäten und Wirbelsäule)
• Weichteilverletzungen (z. B. Hämatome und Lazeration)

• Radiologische Befunde und Bilddaten tragen auch zur Dokumentation des physischen Verletzungsausmaßes bei.
• Die Verletzungsmuster bei erwachsenen Opfern häuslicher Gewalt ähneln allerdings denen aufgrund anderer Verletzungsursachen.
• Der prädiktive Wert einer radiologischen Untersuchung für das mögliche Vorliegen von häuslicher Gewalt ist begrenzt, der Gesamtkontext kann jedoch durch deren Beachtung besser eingeschätzt und der Wert dadurch gesteigert werden.
• Dazu können gehören: nicht zur Anamnese passende Verletzungsmuster, die Darstellung mehrzeitiger Verletzungen und gehäufte radiologische Untersuchungen in der Vergangenheit.
• Die ergänzende Sichtweise des Radiologen/der Radiologin auf den Fall und die oft etwas ruhigere Situation beim Anfertigen und Befunden der Untersuchungen (verglichen mit der Notaufnahme) können dadurch das Identifizieren häuslicher Gewalt erleichtern.

Man unterscheidet verschiedene Phasen der Unterstützung. Grundsätzlich gilt jedoch, Patientinnen und Patienten regelmäßig zu befragen, sollten Sie Verdacht schöpfen. Der erste Schritt besteht darin, dass das potenzielle Opfer sich traut, über die erlebte Gewalt zu sprechen. Dabei sollten Sie Folgendes beachten:

• Achten Sie darauf, dass die Patienten und Patientinnen mit Ihnen allein sind und frei sprechen können. Viele kommen in Begleitung der Kinder oder gar der Partner zu Ihnen in die Praxis.
• Allgemeine Fragen können Ihnen helfen, das Thema anzusprechen: „Wie läuft es zu Hause?“, „Wie kommen Sie mit Ihrem Partner / Ihrer Partnerin zurecht?“. Direkte Fragen können im Gesprächsverlauf dazu führen, dass das mutmaßliche Opfer sich mehr öffnet: „Wurden Sie jemals von Ihrem Partner / Ihrer Partnerin verbal/physisch/emotional/sexuell missbraucht?“
• Hören Sie gut zu, wenn ein Opfer sich öffnet und kommunizieren Sie unbedingt, dass es die richtige Entscheidung war, über die Erfahrungen mit häuslicher Gewalt zu sprechen. Machen Sie klar, dass häusliche Gewalt, egal in welcher Form, nicht annehmbar ist.
• Vermeiden Sie Fragen, die das Opfer in die Rolle des Schuldigen stellen, wie etwa „Warum leben Sie noch mit Ihrem Partner / Ihrer Partnerin zusammen?“ oder „Hätten Sie die Situation vermeiden können?“.

Wenn sich ein Verdacht erhärtet oder bestätigt, folgt der zweite Schritt, der als fortlaufender Prozess zu sehen ist, da das Risiko für Ihre Patientinnen und Patienten immer neu von Ihnen eingeschätzt werden sollte:

• Befragen Sie das Opfer nach dem Verhalten des Partners / der Partnerin in der Vergangenheit, um daraus mögliche Schlüsse auf das Verhalten in der Gegenwart und in der Zukunft zu ziehen. Lassen Sie das Opfer dabei stets an Ihren Überlegungen teilhaben.
• Fragen Sie, ob das Opfer und möglicherweise beteiligte Kinder sich aktuell sicher zu Hause fühlen und erarbeiten Sie gemeinsam einen Notfallplan für den Ernstfall. Dabei sollten mögliche Anlaufstellen und Telefonnummern (Polizei, Frauenhäuser etc.) sowie mögliche Unterkünfte und Fluchtwege besprochen sowie schriftlich dokumentiert werden.

Sollte es in der Zukunft zu einem juristischen Prozess kommen, werden Sie als zahnmedizinisches Fachpersonal gegebenenfalls zum Opfer befragt, deshalb sollten Sie alles gut dokumentieren: 

• Dokumentieren Sie Verdachtsfälle sehr genau – mit Datum, Körperstelle, Zustand der Verletzung bezogen auf das vermutete Alter und das jetzige Aussehen. Dies gilt auch für unbestätigte Fälle.
• Auffälliges Verhalten sollte ebenfalls genau beschrieben werden. Des Weiteren können Sie besondere Aussagen des Patienten / der Patientin, die Ihren Verdacht stützen, als Zitat in die Akte einfügen.
• Fertigen Sie, wenn möglich, Fotos an, die Ihre Dokumentation unterstützen.

Die Gewalt richtet sich oftmals gegen den ungeschützten Hals und Kopf, sodass Sie in diesem Bereich Blutergüsse, Prellungen, Stich- und Schnittverletzungen, aber auch Brandwunden und Würgemale sowie Verletzungen von Zähnen (Lockerungen, Absplitterungen, Abbrüche, Verlust), Kiefern (Prellungen, Luxationen, Frakturen) und/oder Zahnersatz (bis hin zu irreparablen Zerstörungen) feststellen können. Die frühzeitige, sorgfältige und eindeutige zahnärztliche Dokumentation gewaltbedingter Verletzungen (in Wort und Bild) ist für die mögliche spätere strafrechtliche Verfolgung besonders wichtig, da die Spuren einer Gewalteinwirkung im menschlichen Kopf- und Gesichtsbereich meist nur für eine bestimmte Zeit in voller Ausprägung sichtbar sind. Sie befinden sich oftmals bereits nach kurzer Zeit in Heilung oder sind binnen eines kurzen Zeitraums vollständig abgeheilt. Neben der Schrift- und Fotodokumentation sind in manchen Fällen auch zusätzliche Dokumentationen durch Röntgenaufnahmen und/oder Abdrücke der Zähne und Kiefer empfehlenswert.

Für eine gerichtsfeste Fotodokumentation ist es erforderlich, dass Sie die Verletzung gemeinsam mit einem Maßstab fotografieren. Falls kein metrischer Maßstab (Lineal, Zollstock etc.) zur Verfügung steht, sollten Sie sich eines alltäglichen Gegenstandes bedienen, der ebenfalls auf dem Foto sichtbar ist: Hierzu zählen beispielsweise Bleistifte oder Ähnliches, die – per Dreisatz – Rückrechnungen zur Verletzungsgröße ermöglichen. Dabei sollten Sie stets Übersichts- und Detailaufnahmen anfertigen: Lage, Größe, Färbung, Konfiguration sowie sonstige Besonderheiten der Verletzungen sollten genauestens dokumentiert werden. Solange kein behördlicher Auftrag vorliegt, sollten Sie das schriftliche Einverständnis zur Fotodokumentation (Schweigepflichtentbindung) bei der verletzten Person oder den Erziehungsberechtigten einholen.

Die Zahnärztekammern sowie die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe haben – gemeinsam mit verschiedenen Partnern – einen Befundbogen „Forensische Zahnmedizin“ herausgegeben, um eine fachgerechte Dokumentation von möglichen Gewalttaten zu erleichtern. Mithilfe spezieller Fragestellungen, hilfreicher Formulierungsvorschläge sowie Körper- und Zahnschemata werden die Untersuchenden für die zu erhebenden Details sensibilisiert, die für die spätere rechtsmedizinische Einordnung bzw. juristische Bewertung der erhobenen Befunde von wesentlicher Bedeutung sein können.

Der Befundbogen „Forensische Zahnmedizin“ ist online abrufbar unter: https://www.kzvnr.de/medien/PDFs/Zahnärzteseite/Befundbogen_forensische_Zahnmedizin/Befundbogen_Forensik_2011.pdf

Eine Meldepflicht bei den Behörden besteht nur bei minderjährigen Patienten und Patientinnen, da hier das Kindeswohl gefährdet ist. Bei Erwachsenen ist eine Meldung von häuslicher Gewalt bei den Behörden gegen den ausdrücklichen Willen der Patienten und Patientinnen ein Außer-acht-lassen der ärztlichen Schweigepflicht und somit eine Straftat! Eine Ausnahme besteht nur, wenn Sie um das Wohl des Patienten oder der Patientin fürchten, da die Gefahr einer Eigen- oder Fremdverletzung besteht.

Auch bei nachfolgenden Terminen sollten Sie sich stets um das Wohl der jeweiligen Patientin/des jeweiligen Patienten kümmern und die aktuelle Situation zu Hause erfragen. Halten Sie stets Informationen bereit, mit denen Sie diese unterstützen können:

• In Deutschland ist das Hilfetelefon „Gewalt gegen Frauen“ vom Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben unter 116 016 rund um die Uhr, auch anonym, in verschiedenen Sprachen anwählbar. Eine Beratung kann sowohl via Telefonat als auch via Online-Chat erfolgen und richtet sich gegen alle Arten der häuslichen Gewalt gegen Frauen [Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben, 2022].

Quellen:

https://www.zm-online.de/archiv/2022/20/praxis/wie-laeufts-denn-so-zu-hause/

https://www.zmk-aktuell.de/fachgebiete/allgemeine-zahnheilkunde/story/haeusliche-gewalt-was-koennen-zahnaerzte-erkennen-und-was-koennen-sie-tun__3832.html

Ali, McGarry (2020): Domestic Violence in Health Contexts: A Guide for Healthcare Professions

Department of Health and Social Care (2017): Responding to domestic abuse: A resource for health professionals

George et al. (2019): Radiologic Findings in Intimate Partner Violence. Radiology 2019, 291:62-69

Hegarty (2011): Intimate partner violence – Identification and response in general practice

Matoori et al. (2020): Intimate partner violence crisis in the COVID-19 pandemic: how can radiologists make a difference? European Radiology

RACGP (2014): Abuse and Violence: Working with our patients in general practice

UN Women, UNFPA, WHO, UNDP and UNODC (2015): Essential services package for women and girls subject to violence – Module 2: Health essential services

Women’s Legal Service NSW (2019): When she talks to you about the violence – A toolkit for GPs in NSW

WHO (2013): Umgang mit Gewalt in Paarbeziehungen und mit sexueller Gewalt gegen Frauen: Leitlinien der WHO für Gesundheitsversorgung und Gesundheitspolitik

WHO (2014): Gesundheitliche Versorgung von Frauen, die Gewalt in der Paarbeziehung oder sexuelle Gewalt erfahren: Klinisches Handbuch der WHO

WHO (2017): Responding to children and adolescents who have been sexually abused: WHO clinical guidelines

WHO (2017): Strengthening health systems to respond to women subjected to intimate partner violence or sexual violence: A manual for health managers