Modul 2: Indikatoren für häusliche Gewalt

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Sabine Eder ist Gesundheits- und Krankenpflegerin, Fachbereichskoordinatorin und die stellvertretende Leiterin der Opferschutzgruppe (OSG) des Allgemeinen Krankenhauses (AKH) der Stadt Wien. Seit 1. Januar 2009 ist in Österreich die Einrichtung von Opferschutzgruppen in Zentral- und Schwerpunktkrankenhäusern vorgeschrieben. Diese umfassen ärztliche Vertreterinnen und Vertreter der Frauenheilkunde, der Unfallmedizin und der Psychiatrie, des Pflegedienstes sowie der psychologischen oder psychotherapeutischen Versorgung.

Ausführliche Informationen zu Opferschutzgruppen.

Sabrina ist Buchhalterin, 30 Jahre alt und seit 8 Jahren mit einem Bauarbeiter verheiratet. Sie erzählt ihrem Hausarzt von ihrer ständigen Erschöpfung und ihren Kopfschmerzen, die sie seit über einem Jahr plagen. Die Kopfschmerzen haben sich in den letzten Monaten verschlimmert und treten vor allem am Ende des Tages auf. Häufig fühlt sie sich hoffnungslos und niedergeschlagen.

Sie hat Schlafprobleme und berichtet über Schmerzen am ganzen Körper. Sie war im vergangenen Jahr bei mehreren Ärzten. Sie hat Bluttests machen lassen, Schmerzmittel verschrieben bekommen, ihr wurde geraten sich mehr zu bewegen und ihre Ernährung umzustellen. Sie sagt ihrem Arzt, dass er unbedingt am selben Tag noch etwas für sie tun muss, da ihr Mann angesichts der ausbleibenden Ergebnisse ungeduldig wird.

Aufgabe zum Weiterdenken
(1) Denken Sie darüber nach, wie wichtig es ist, Patient:innen routinemäßig nach häuslicher Gewalt zu befragen, auch wenn sie mit scheinbar nicht verwandten Symptomen kommen.

Aufgrund von starken Reizdarmsymptomen sucht Elyse, eine 28-jährige Krankenschwester, einen neuen Hausarzt auf. Auf die detaillierten Fragen des Arztes im Rahmen der Erstuntersuchung antwortet Elyse, dass es ihr bei der Arbeit gut gehe, sie aber Probleme mit ihrem Freund habe. Der Sex sei manchmal schmerzhaft, aber sie versuche es nicht zu zeigen. Sie hat gelegentlich Migräne, ihre Periode ist heftig und schmerzhaft, und sie wurde in ihren frühen Zwanzigern drei Jahre lang mit Antidepressiva behandelt. Als Teenager habe sie viel Alkohol getrunken. Vor acht Jahren hatte sie einen PAP-Abstrich, der sehr schmerzhaft gewesen sei.

Fall adaptiert nach: The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual.

• Chronische Beschwerden wie Kopfschmerzen; Schmerzen in Muskeln, Gelenken und Rücken ¹⁸
• Kardiologische Symptome ohne Anzeichen einer Herzerkrankung (Herzklopfen, arterielle Hypertonie, Myokardinfarkt ohne obstruktive Erkrankung)

• Emotionaler Stress, z. B. Angst, Unentschlossenheit, Verwirrung und Feindseligkeit ¹⁹
• Selbstverletzungen oder Selbstmordversuche ²⁰
• Psychosomatische Beschwerden
• Schlaf- und Essstörungen (z. B. Anorexie, Bulimie, Binge Eating) ²¹
• (vorgeburtliche) Depressionen ²²
• Soziale Isolation/kein Zugang zu Verkehrsmitteln oder Geld ²³
• Unterwürfiges Verhalten/geringes Selbstwertgefühl ²⁴
• Angst vor Körperkontakt ²⁵
• Substanzmissbrauch ^{26 27}

• Häufige Inanspruchnahme von medizinischen Behandlungen in verschiedenen Einrichtungen
• Häufiger Wechsel von Ärzt:innen ²⁹
• Unverhältnismäßig lange Zeitspanne zwischen dem Auftreten der Verletzung und der Behandlung
• Zögerliche Reaktion auf die Frage nach der Krankengeschichte
• Leugnen, widersprüchliche Erklärungen über die Ursache der Verletzung
• Überfürsorgliches Verhalten der Begleitperson, kontrollierendes Verhalten
• Häufiges Fernbleiben von der Arbeit oder von der Ausbildung
• Ausweichendes oder schamhaftes Verhalten bei Verletzungen
• Ängstliches Verhalten in Gegenwart des Partners bzw. der Partnerin oder von Familienmitgliedern
• Nervöse Reaktionen auf Körperkontakt/schnelle und unerwartete Bewegungen
• Schreckhaftes Verhalten
• Extreme Abwehrreaktionen oder eine starke emotionale Reaktion auf bestimmte Fragen

• Mangel an grundlegender Hygiene
• Nasse Windeln
• Fehlende medizinische Hilfsmittel wie Gehhilfen, Zahnersatz
• Dekubitus, Druckgeschwüre
• Die Pflegeperson spricht über den älteren Menschen als wäre er/sie eine Last

• Verletzungen der Genitalien, der Innenseiten der Oberschenkel, der Brüste, des Anus
• Irritationen und Rötungen im Genitalbereich
• Häufige Infektionen im Genitalbereich
• Schmerzen im Unterbauch und/oder Beckenbereich
• Sexuell übertragbare Krankheiten
• Blutungen im vaginalen oder rektalen Bereich
• Schmerzen beim Urinieren oder Stuhlgang
• Schmerzen beim Sitzen oder Gehen
• Starke Ängste vor Untersuchungen im Genitalbereich; Vermeidung von Untersuchungen
• Starke Krämpfe im Vaginalbereich bei gynäkologischen Untersuchungen
• Sexuelle Probleme
• Selbstverletzendes Verhalten
• Ungewollte Schwangerschaften/Abbrüche (Geburtshilfe)
• Komplikationen während der Schwangerschaft (Geburtshilfe) ³⁰
• Fehlgeburten (Geburtshilfe) ³¹

• Körperliche Verletzungen/Prellungen: Beine und/oder Vaginalbereich von Frauen (kann auf häusliche Gewalt oder Vergewaltigung hindeuten)
• Verpasste Termine und Nichteinhaltungen von Behandlungen
• Häufiges Aufsuchen von Gesundheitseinrichtungen oder verzögerte Inanspruchnahme von medizinischen Behandlungen/Ratschläge
• Aufdringliche:r oder überfürsorgliche:r Partner:in, der/die ständig anwesend ist
• Verletzungen, die sich in verschiedenen Stadien der Heilung befinden oder die nicht zu den gegebenen Erklärungen zum Unfallhergang passen
• Ungewollte Schwangerschaft oder Schwangerschaftsabbruch
• Sexuell übertragbare Infektionen (STIs)
• Sexuelle Dysfunktion
• Gynäkologische Probleme
• Menstruationszyklus oder Fruchtbarkeitsprobleme bei Frauen
• Geringe Gewichtszunahme bei Müttern
• Die Betroffene wirkt ausweichend, sozial zurückgezogen und zögerlich
• Kinder, die aufgrund von Verhaltens-/Emotions- oder Entwicklungsproblemen an andere Spezialist:innen überwiesen wurden
• Bekannter Missbrauch in der Herkunftsfamilie
• Chronische Schmerzen im Beckenbereich
• Chronisches Reizdarmsyndrom ³⁴
• Fehlgeburt oder andere Schwangerschaftskomplikationen
• Frühgeburt
• Totgeburt ³⁵
• Fötale Wachstumsbeschränkung

• Unruhe, Nervosität, Angst und Schmerzen (insbesondere im Zusammenhang mit der Vaginaluntersuchung)
• Selbstmordversuche und -gedanken
• Unzureichende/verzögerte pränatale Betreuung
• Häufige Krankenhaus- oder Klinikbesuche, insbesondere bei unterschiedlichen oder unerklärlichen Verletzungen oder Symptomen
• Substanzkonsum
• Vorhandensein eines begründeten Traumas mit einer verwirrenden und widersprüchlichen Vorgeschichte
• Anhaltende unklare gesundheitliche Bedenken und ein Angstzustand, der sich nicht auflösen lässt
• Schwierigkeiten, ärztliche Verordnungen zu befolgen, Nichtansprechen auf verordnete Behandlungen
• Versäumnis von Schwangerschaftsvorsorgeterminen
• Verweigerung von Hausbesuchen durch Sozialarbeiter:innen, Familie oder pädiatrisches Beratungspersonal

• Kontrollierende Verhaltensweisen des Partners oder der Partnerin: überbehütend/für die Frau sprechend
• Der/die begleitende:r Partner:in ist z. B. nervös, schlecht gelaunt, aggressiv, ungestüm, arrogant, aufdringlich, etc.

• Postpartale Depression der Mutter
• Mütterlicher Tod
• Schwierigkeiten, eine Bindung mit dem Neugeborenen aufzubauen
• Babys mit niedrigem Geburtsgewicht/Verletzungen/Tod

Mandy war eine 23-jährige Patientin, die in der 28. Woche schwanger war. Ich war bei ihrer Geburt dabei und war seitdem ihre behandelnde Ärztin. Ich kannte sie recht gut, da sie Asthma hatte und mehr als die übliche Zeit in meiner Praxis verbrachte. Ich hatte mich auch um ihre Mutter, ihre Schwester und ihre Großmutter gekümmert.

Sie war nicht gut in der Schule und verkehrte mit den „harten Jungs“. Obwohl wir bei früheren Besuchen über Empfängnisverhütung gesprochen hatten, nahm sie ihre Antibabypillen nicht zuverlässig ein. Eines Tages stellte sie sich in meiner Praxis zur Schwangerschaftsvorsorge vor. Ihre Beziehung war instabil, trotzdem lebte sie mit dem Vater des Babys, der in den Drogenhandel verwickelt war, zusammen. Die Schwangerschaft verlief ereignislos, bis Mandy eines Tages mit Blutergüssen im Gesicht und Unterleibsschmerzen zu mir kam.

Adaptierte Fallstudie aus The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual.

• Von häuslicher Gewalt betroffene Patient:innen werden häufiger radiologisch untersucht als Patient:innen, die nicht von häuslicher Gewalt betroffen sind
• Ungeklärte oder mehrfache Verletzungen
• Insbesondere Kopf-, Hals- und Gesichtsverletzungen
• Hinweise für das Vorliegen von Prellungen die zu verschiedenen Zeitpunkten entstanden sind
• Verletzungen, die nicht zu der angegebenen Anamnese passen
• Bisswunden, ungewöhnliche Verbrennungen
• Verletzungen an Körperteilen, die nicht sichtbar sind (einschließlich Brüste, Unterleib und/oder Genitalien), insbesondere bei Schwangerschaft
• Aufgesprungene Lippen
• Ausgeschlagene Zähne
• Der Unfallhergang passt nicht zu den Verletzungen
• Unbehagliche Atmosphäre, Angst, Hierarchie zwischen der betroffenen Person und der Begleitperson
• Die Begleitpersonen beantworten alle Fragen

• Beschriebener Unfallhergang passt nicht zu den Verletzungen
• Ungewöhnliche Verletzungen wie zum Beispiel
  • Häufige Frakturen
  • Sehr ausgeprägte schwere Verletzungen jeglicher Art
  • Ungewöhnliches Aussehen (z. B. gemusterte Verletzungen, wie Bisswunden)
  • Ungewöhnliche („geschützte“) Lokalisierung von Verletzungen (einschließlich Lippen, Zähne, Mundhöhle, Augenlider, Ohrläppchen, Gesäß, Genitalien, Fingerspitzen usw.)
  • Unbehandelte (alte) Verletzungen
  • Ungeklärte Verletzungen bei sehr kleinen Kindern, die sich noch nicht von selbst bewegen können
  • Verletzungen, die für das Alter des Kindes „untypisch“ sind; gesunde Kinder haben keine blauen Flecken. Selbst kleine, medizinisch nicht relevante blaue Flecken deuten auf einen unsachgemäßen Umgang mit dem Kind hin

Vorsicht! Bei schweren inneren Verletzungen (z. B. Knochenbrüchen) können äußere Verletzungen fehlen! Das Schütteln eines Säuglings kann lebensbedrohlich sein und ist äußerlich nicht sichtbar.

• Prellungen an den Innenarmen, Innenschenkeln, Handflächen, Fußsohlen, Kopfhaut, Ohr (Ohrmuschel), im Bereich der Mastoide, Gesäß
• Mehrfache und gruppierte Prellungen
• Schürfwunden im Achselbereich (durch Fesseln) oder an Handgelenk und Knöchel (durch Abschnürungen)
• Verletzungen des Nasenrückens und der Schläfe (durch Schläge beim Tragen einer Brille)
• Peri-orbitale Ekchymosen
• Orale Verletzungen
• Ungewöhnliches Muster eines „Haarausfalls“
• Unbehandelte Druckverletzungen oder Geschwüre in nicht-lumbosakralen Bereichen
• Unbehandelte Frakturen
• Brüche, die nicht die Hüfte, den Oberarmknochen oder die Wirbelsäule betreffen
• Verletzungen in verschiedenen Entwicklungsstadien
• Verletzungen der Augen oder der Nase
• Kontaktverbrennungen und Verbrühungen
• Blutungen oder Hämatome der Kopfhaut

Eine 87-jährige Patientin, die ich schon seit über zehn Jahren behandelte, lebte nach dem Tod ihrer Tochter mit ihrem Schwiegersohn in einem Einfamilienhaus. Die Patientin litt an Herzinsuffizienz und kam immer wieder mit Verletzungen und Schürfwunden an den Beinen in meine Praxis. „Sie rennt immer zu schnell die Treppe herunter“, sagte der Schwiegersohn, der sie begleitete. Sein Verhalten war nicht sehr kooperativ und er verhielt sich merkwürdig. Die Patientin bestand darauf, dass sie von ihm und ihre Nichte (Krankenschwester), die in der Nähe wohnte, liebevoll und gut gepflegt wurde.

Fall aus The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual

• Verletzungen der Geschlechtsorgane (auch in der Schwangerschaft, z. B. Chorionhämatom)
• Akute Frakturen (insbesondere im Gesichtsbereich, z. B. Nasenbeinfraktur, Orbitabodenfraktur; aber auch Frakturen der Extremitäten)
• Subakute und zeitlich unklare Frakturen (insbesondere Gesicht, Extremitäten und Wirbelsäule)
• Weichteilverletzungen (z. B. Hämatome und Lazeration)

• Radiologische Befunde und Bilddaten tragen auch zur Dokumentation des physischen Verletzungsausmaßes bei.
• Bei erwachsenen Betroffenen ähneln die Verletzungsmuster von häuslicher Gewalt denen, die durch andere Ursachen hervorgerufen werden.
• Der positive prädiktive Wert für das mögliche Vorliegen von häuslicher Gewalt einer radiologischen Untersuchung allein ist begrenzt, kann jedoch durch die Beachtung des Gesamtkontextes besser eingeschätzt und dadurch gesteigert werden.
• Dazu können gehören: Nicht zur Anamnese passende Verletzungsmuster, die Darstellung mehrzeitiger Verletzungen und gehäufte radiologische Untersuchungen in der Vergangenheit.
• Die ergänzende Sichtweise des Radiologen/der Radiologin auf den Fall und die oft etwas ruhigere Situation bei der Vorbereitung und Berichterstattung der Untersuchungsbefunde (im Vergleich zur Notaufnahme) können die Erkennung häuslicher Gewalt erleichtern.

• Langsame Gewichtszunahme (bei Säuglingen)
• Auffällige Untersuchungsergebnisse oder andere Hinweise auf Vernachlässigung
• Fehlende oder unzureichende medizinische Versorgung bei Krankheiten
• Schlechter Pflegezustand des Kindes
• Schlechter Ernährungszustand des Kindes oder extreme Fettleibigkeit
• Unangemessene Kleidung, z. B. Tragen von langer Kleidung bei heißem Wetter
• Schwierigkeiten beim Essen und Schlafen
• Körperliche Beschwerden
• Essstörungen (einschließlich Probleme beim Stillen)

• Aggressives Verhalten und aggressive Sprache, ständige Kämpfe mit Gleichaltrigen
• Passivität, Unterwürfigkeit
• Nervöses und zurückgezogenes Auftreten
• Schwierigkeiten bei der Anpassung an Veränderungen
• Regressives Verhalten bei Kleinkindern
• Störungen der Sprachentwicklung
• Psychosomatische Erkrankungen
• Unruhe und Konzentrationsschwierigkeiten
• Abhängiges, trauriges oder verschlossenes Verhalten
• Bettnässen
• „Ausagieren“, zum Beispiel Tierquälerei ⁴¹
• Auffällige Verschlechterung der schulischen Leistungen
• Ungeklärtes Fernbleiben von der Schule
• Überängstlich oder Angst Mutter oder Vater zu verlassen
• Stehlen und soziale Isolation
• Sexuell missbräuchliches Verhalten
• Gefühle der Wertlosigkeit
• Fehlen von persönlichen Grenzen, Distanzlosigkeit
• Depressionen, Angstzustände und/oder Selbstmordversuche

• Die beschriebene Vorgeschichte stimmt nicht mit den Verletzungen überein
• Ungewöhnliche Verletzungen wie zum Beispiel:
  • Häufige Frakturen
  • Sehr ausgeprägte schwere Verletzungen jeglicher Art
  • Ungewöhnliches Aussehen (z. B. gemusterte Verletzungen, wie Bisswunden)
  • Ungewöhnliche („geschützte“) Lokalisierung von Verletzungen (einschließlich Lippen, Zähne, Mundhöhle, Augenlider, Ohrläppchen, Gesäß, Genitalien, Fingerspitzen usw.)
  • Unbehandelte (alte) Verletzungen
  • Ungeklärte Verletzungen bei sehr kleinen Kindern, die sich noch nicht von selbst bewegen können
  • Verletzungen, die für das Alter des Kindes „untypisch“ sind; gesunde Kinder haben keine blauen Flecken. Selbst kleine, medizinisch nicht relevante blaue Flecken deuten auf einen unsachgemäßen Umgang mit dem Kind hin
• Verletzungen durch erzwungenes oder unvorsichtiges Füttern:
  • Quetschungen (Gewebsquetschungen) der Lippen oder des Zahnfleisches (durch extreme Fütterung)
  • Verbrennungen, weil die Nahrung zu heiß war
  • Zwangsfütterung mit der Flasche: obere Schneidezähne sind lingual eingedrückt, das Zahnfleisch zeigt einen runden Riss vom Plastikring am Gummisauger

Vorsicht! Bei schweren inneren Verletzungen (z. B. Knochenbrüchen) können äußere Verletzungen fehlen! Das Schütteln eines Säuglings kann lebensbedrohlich sei und ist äußerlich nicht sichtbar.

• Psychische Auffälligkeiten/Erkrankungen bei den Eltern/Mutter/Vater
• Anzeichen für elterliche Probleme (z. B. Aggression, Gewaltpotenzial, Kriminalität, mangelnde Bildung, Ehekonflikte)
• Familien, die psychosozialen Stressfaktoren ausgesetzt sind (z. B. Armut, Arbeitslosigkeit, frühe und/oder alleinerziehende Eltern, sprachliche Isolation, Mehrlingsgeburten, Entwicklungsverzögerungen des Kindes)
• Drogenkonsum (unabhängig von der Substanz) und andere Suchterkrankungen der Eltern (z. B. Spiel-, Sexual- und Kaufsucht)
• Unfähigkeit der Eltern, Signale des Kindes richtig zu deuten und darauf zu reagieren; Unfähigkeit, die Bedürfnisse des Neugeborenen/Kindes zu befriedigen; mangelnde Bindung an das Neugeborene/Kind
• Mangelnde Kooperation/Therapieadhärenz seitens der Eltern, z. B.:
  • Nichteinhaltung von Empfehlungen der Ärzt:innen, unzureichende Pflege chronisch kranker Kinder durch die Eltern
  • Nichtverabreichung von (regelmäßigen) Medikamenten an das Kind, Versäumnis von Kontrollterminen für das Kind
  • Nichteinhaltung von (Nachsorge-)Terminen nach Krankheit/Verletzung, häufiges unentschuldigtes Fernbleiben von Behandlungsterminen; auffallend häufige Absagen von Behandlungsterminen

„Sollten Sie den Verdacht auf eine akute Kindeswohlgefährdung haben (z. B. weil das Kind über Gewalt berichtet), die keiner akuten Krankenhauseinweisung bedarf, kontaktieren Sie bitte unmittelbar das Jugendamt. Ansprechpartner:innen können Sie bei der jeweiligen Stadtverwaltung erfragen. Es empfiehlt sich, dies im Vorfeld zu klären.“ ⁴⁵

Besteht Verdacht auf einen akuten sexuellen Missbrauch, sollte eine körperliche Untersuchung und Spurensicherung in der Klinik (Kinderschutzgruppe/Kinderschutzambulanz) erfolgen. Im  Folgenden finden Sie ein Ablauf möglicher Untersuchungen:

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Kinderschutz in der Medizin https://www.aekno.de/fileadmin/user_upload/aekno/downloads/2023/Kindernotfallkoffer.pdf, Seite 15.

„Wenn die Situation als nicht dringlich eingeschätzt wird, lassen Sie sich zunächst beraten. Dies gilt immer, bei dem so genannten „schlechten Bauchgefühl“, um die Gründe dieses Gefühls zu eruieren und daraus weitere Handlungsoptionen abzuleiten.“ ⁴⁶

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Kinderschutz in der Medizin https://www.aekno.de/fileadmin/user_upload/aekno/downloads/2023/Kindernotfallkoffer.pdf, Seite 14.

Hier gilt, diese Kinder „im Auge“ zu behalten, z. B. durch geeignete Markierungen in der Patientendokumentation, Vereinbarung von Kontrollterminen etc. (cave: die Nicht-Einhaltung muss Konsequenzen haben), RISKID-Ärzt:innen: Patient:innen evtl. zusätzlich in RISKID eingeben.

Eine Beratung kann auch in diesen Fällen jederzeit erfolgen und kann zur Festlegung des weiteren Vorgehens ebenfalls hilfreich sein. ⁴⁷

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Kinderschutz in der Medizin https://www.aekno.de/fileadmin/user_upload/aekno/downloads/2023/Kindernotfallkoffer.pdf, Seite 14.

Für den Fall, dass eine Gefährdungsmeldung beim Jugendamt notwendig wird, finden Sie hier ein Formular für die Meldung:

https://www.kkg-nrw.de/fileadmin/pdf/Formular_A4_Kindeswohlgef_an_Jugendamt_WEB.pdf

In diesem Fall geht es um Daniel, einen vierjährigen Jungen und seine Mutter, Frau Luscak, 27 Jahre alt. Sie ist alkoholabhängig und war gegenüber ihren früheren Partnern gelegentlich gewalttätig. Sie spricht kaum Deutsch. Daniel hat zwei Geschwister, eine siebenjährige Schwester Anna vom ersten Partner der Mutter und einen einjährigen Bruder Adam vom derzeitigen Partner der Mutter, Herrn A. Die Polizei wurde bereits 27-mal auf Grund von Vorfällen von häuslicher Gewalt gerufen, die oft dadurch eskalierten, dass beide Elternteile betrunken waren. Bei zwei Gelegenheiten nahm Daniels Mutter eine Schlafmittelüberdosis in der Absicht Selbstmord zu begehen. Die Familie zog mehrmals um, weil sie die Miete nicht mehr bezahlen konnte. Als sie mit Adam schwanger war, drängte Herr A. Frau Luscak zu einem Schwangerschaftsabbruch. Sie versäumte vier Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen. Einmal wurde sie auf Grund von Verletzungen ins Krankenhaus eingeliefert, wo Herr A. die Infusion entfernte und sie sich selbst auf eigene Gefahr entließ.

Als Daniel in der Notaufnahme vorstellig wurde, hatte er eine Spiralfraktur am linken Arm, die er sich angeblich bei einem Sprung vom Sofa mit seiner Schwester am Vortag zugezogen hatte. Prellungen an der Schulter und am Unterbauch wurden von seiner Mutter damit erklärt, dass er regelmäßig vom Fahrrad fiel. Es fanden zwar Treffen mit Fachkräften des Gesundheitswesens statt, aber die lange Vorgeschichte häuslicher Gewalt wurde nicht berücksichtigt. Als Daniel eingeschult wurde, fehlte er, wie seine Schwester Anna, häufig. Die Lehrer:innen machten sich Sorgen, weil Daniel immer dünner wurde und immer hungrig zu sein schien und sich das Essen anderer Kinder nahm. Daniel hatte schlechte Deutschkenntnisse. Er war ein sehr unauffälliger, schüchterner und zurückhaltender Junge und sprach nicht mit den Lehrer:innen.

Fall adaptiert nach The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual

Unter (maxillo-)fazialem Trauma versteht man eine Schädigung der Weichteile oder Knochen des Gesichts, die durch eine traumatische Verletzung wie einen Sturz, eine Kollision oder einen Schlag verursacht werden kann.

• eine Untersuchung von Kopf und Hals durchführen.
• das Kiefergelenk untersuchen: wenn es ein Trauma gab, könnte dies ein Zeichen von Gewalt oder Missbrauch sein.
• Verletzungen an Lippen, Zunge, Gaumen und Lippenbändchen begutachten (die durch wiederholte Traumata infolge von Gewalt verursacht werden können). Wenn dies der Fall ist, beurteilen Sie insbesondere die zeitliche Abfolge der Verletzungen.
• die Haut auf Abschürfungen, Prellungen, heilende Verbrennungen, nicht selbst zugefügte Bisswunden untersuchen; untersuchen Sie auch Augen und Nase (z. B. Ekchymosen, Hämatome, Petechien).
• Frakturen, die an der Vorderseite des Schädels auftreten, begutachten. Sie sind oft das Ergebnis eines direkten Traumas an der Stirn. Frakturen des Stirnbeins können sich auf unterschiedliche Weise äußern: von anfänglichen Schmerzen und Schwellungen bis hin zu sichtbaren Blutergüssen, und in einigen Fällen kann sich sogar die Form der Stirn verändern.
• Nasenfrakturen begutachten, die zu den häufigsten Verletzungen bei Gesichtstraumata gehören.
• Brüche der knöchernen Augenhöhle und der hervorstehenden Wangenknochen beurteilen, die zu den heikelsten und kompliziertesten Verletzungen gehören die zu behandeln sind. Sie können die Beweglichkeit des Auges beeinträchtigen und Schwellungen und Blutergüsse verursachen.
• eine Fraktur des Oberkiefers beurteilen, die die tägliche Funktion stark beeinträchtigen kann.
• ein Trauma am abgerundeten Ende des Unterkiefers, das mit dem Schläfenbein des Schädels verbunden ist, ausschließen. Frakturen des Unterkiefers gehören zu den am schwierigsten zu behandelnden Traumata im Gesicht. Sie beeinträchtigen nicht nur die normale Mundfunktion, sondern auch die Fähigkeit, den Mund richtig zu öffnen und zu schließen. Diese Frakturen können neben Schmerzen eine Reihe von Symptomen hervorrufen, wie Anästhesie, Parästhesie und Dysästhesie. Einige Patient:innen berichten auch über Hypoästhesie oder Hyperästhesie.
• Frakturen des Unterkieferkondylus, d. h. der abgerundeten Teile des Unterkiefers, die eine Verbindung mit dem Schläfenbein des Schädels bilden und das Öffnen und Schließen des Mundes ermöglichen, ausschließen. Eine Verletzung in diesem Bereich kann nicht nur Schmerzen verursachen, sondern auch die Beweglichkeit des Mundes stark beeinträchtigen.
• Frakturen des Oberkiefers und des Unterkiefers, die besonders komplex sind, da sie sowohl den oberen als auch den unteren Mundbereich betreffen, untersuchen. Diese Art von Trauma kann drastische Auswirkungen auf die normale Mundfunktion haben und die Fähigkeit zum Kauen, Sprechen und sogar Atmen einschränken.
• Zertrümmerung des Gesichts, das auf mehrere gleichzeitige Frakturen in verschiedenen Bereichen des Gesichts hinweist und die meisten, wenn nicht alle Gesichtsknochen betrifft, beurteilen. Das Zertrümmern des Gesichts kann zu kombinierten Frakturen führen, wodurch die Gesichtsknochen besonders instabil werden. Diese Instabilität kann zu Bewegungen und Verformungen der Knochenfragmente führen und die strukturelle Integrität von Schädel und Gesicht beeinträchtigen.

Die englische Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde:

„Anhaltende Vernachlässigung der grundlegenden Bedürfnisse eines Kindes im Bereich der Mundgesundheit, die zu einer ernsthaften Beeinträchtigung der oralen oder allgemeinen Gesundheit oder Entwicklung des Kindes führen kann. Die Vernachlässigung kann isoliert auftreten oder ein Indikator für ein umfassenderes Bild von Vernachlässigung oder häusliche Gewalt sein.“ ⁸⁵

Frühkindliche Karies (eng. = Early Childhood Caries (ECC)) – „Nuckelflaschenkaries“ als eine Erscheinungsform von Kindesvernachlässigung: ⁸⁸

• Kariöse Milchzahnerkrankungen, die nach Durchbruch der ersten Milchzähne bis spätestens zum Beginn des Zahnwechsels entstehen (6. Lebensjahr).
• Ursache: zuckerhaltige Getränke, die mittels Saugflaschen verabreicht werden kombiniert mit einer unzureichenden Zahnpflege.

Wyne unterteilt die frühkindliche Karies in 3 Schweregrade:

Type 1: leicht bis mittelgradig
– Isolierte kariöse Läsionen an Milchmolaren und Milchincisivi.

Type 2: mittelgradig bis schwer
– Kariöse Läsionen an den Palatinalflächen der Milchincisivi im Oberkiefer, Unterkieferzähne sind kariesfrei.
– Altersabhängig sind die Milchmolaren zusätzlich betroffen.

Type 3: schwer
– Kariöse Läsionen an fast allen Milchzähnen, einschließlich der unteren Schneidezähne.
– Es sind Flächen betroffen, die nur selten Karies aufweisen.

Initialkaries bzw. frühe Formen der Frühkindlichen Karies an den oberen Milchschneidezähnen:

3A) Inaktivierte Initialkaries an den oberen Schneidezähnen. Die weißlichen Bänder sind nun glänzend glatt durch Remineralisation. Die Lokalisation lässt darauf schließen, dass v.a. im ersten Lebensjahr keine Zähne geputzt wurden, dieses nun aber seit geraumer Zeit gut durchgeführt wird, d.h. den Empfehlungen Folge geleistet wurde.

3B) Oberkieferfrontzähne mit Karies, welche erst nach Entfernung massiver Plaque zu erkennen war, stellen bei einem zwölf Monate alten Kind einen frühen Marker für eine Vernachlässigung der oralen Pflege dar. Denn hier liegt nicht nur eine temporäre fehlende Zahnpflege vor, sondern es steht wohl auch ein hochfrequenter Konsum zuckerhaltiger Getränke über die Nuckelflasche zur freien Verfügung. Glücklicherweise könnten hier durch Umstellung der Putz- und Ernährungsgewohnheiten die Karies inaktiviert werden und Zahnschmerzen bzw. Folgebehandlungen vermieden werden.

4A) Das Zähneputzen scheint nach Aufklärungen/Instruktion in den Vorbesuchen zum häuslichen Nachputzen durch die Eltern deutlich verbessert. Klinisch liegt kein Anhalt auf eine dentogene Fistel oder gar einen Abszess vor. Der Grad der Inaktivierung der großflächigen Läsionen lässt auf eine deutliche Verbesserung, also eine länger anhaltende Verhaltensänderung, bezüglich häuslicher Mundhygiene und Ernährung schließen.

4B) Auch hier lässt der Grad der Inaktivierung der großflächigen betroffenen kariösen Zähne auf eine deutliche Verhaltensänderung bezüglich häuslicher Mundhygiene und der Ernährung schließen. Jedoch ist hier teilweise noch gereifte dentale Plaque sichtbar und es ist ein Abszess regio 54 zu diagnostizieren, der auf eine vorangegangene Pulpanekrose mit Schmerzen und dem Risiko einer Ausbreitungstendenz Richtung Auge einhergeht. Hier ist also akuter zahnärztlicher Therapiebedarf geboten, der ggf. aufgrund des großen Behandlungsumfangs dieses kleinen Kindes in Narkose erfolgt.

Ein kleines Mädchen kommt mit ihrer Mutter zu Ihnen in die Praxis. Sie ist ungefähr fünf Jahre alt. Ihnen fällt auf, dass sich das Mädchen, anders als die meisten anderen Mädchen ihres Alters, sehr ruhig und ängstlich verhält. Sie ist auch deutlich kleiner und dünner. Weiterhin nehmen Sie wahr, dass das Mädchen Kleidung trägt, welche deutliche Verschmutzungen aufweist. Auch bei Ihrer Untersuchung macht sie nur schlecht mit, dabei sind all ihre vorhandenen Milchzähne stark kariös geschädigt. Das Mädchen sagt zu Ihnen, dass die Zähne teilweise schmerzen würden. Die Mutter gibt an, dass die Zähne eigentlich schon die ganze Zeit, also schon mehrere Jahre, dunkel verfärbt sind.

Aufgabe zum Weiterdenken
(1) Was könnten mögliche Ursachen oder Gründe für den schlechten Zahnstatus des Kindes sein?

Ein kleiner Junge kommt in Ihre Zahnarztpraxis. Er stellt sich mit diesem Zahnstatus vor.

Aufgaben zur Reflexion
(1) Bitte sehen Sie sich dieses Foto an und beschreiben Sie, was Sie sehen.
(2) Wie lautet Ihre Diagnose? Was könnte der Grund für solch einen Zahnstatus sein?
(3) Wie würden Ihre nächsten Schritte als Zahnarzt bzw. Zahnärztin aussehen?