Modul 2: Indikatorer på våld i nära relationer

1. Tecken på ohälsosamma relationer
2. Hälso- och sjukvårdspersonalens roll vid identifiering av våld i nära relationer
3. Effekter av våld i nära relationer
4. Fördjupning: Utomstående som bevittnar våld i nära relationer
5. Allmänna indikatorer för våld i nära relationer bland vuxna

Fokus på gynekologi/obstetrik, kirurgi och pediatrik
6. Gynekologi/obstetrik – Vanligt förekommande indikatorer
7. Kirurg/ Akutmottagning – Vanligt förekommande indikatorer
8. Pediatrik – Vanligt förekommande indikatorer

Fokus på tandvård: Identifiering av offer för våld i nära relationer
9. Tandvård

Källor

Introduktion

Välkommen till modul 2 om ”Indikatorer på våld i nära relationer”. I den här modulen kommer du att fördjupa dig i de omfattande hälsokonsekvenserna av våld i nära relationer och lära dig hur de identifieras genom att få kunskap om indikatorer som omfattar beteendemässiga, fysiska och emotionella aspekter. Dessutom kommer rollen för utomstående som bevittnar våld och påverkan på dem att presenteras i ett fördjupande avsnitt.

Vårdpersonal kommer att hitta beskrivningar av specifika tecken på våldsutsatthet för att identifiera våldsutsatta och kunna stödja dem med fokus på gynekologi/obstetrik, akutsjukvård (kirurgi), pediatrik och tandvård.

Lärandemål

+ Förstå de mångfacetterade konsekvenserna av våld i nära relationer för offer, familjer och samhällen, omfattande fysiska, psykologiska och sociala konsekvenser.

+ Förvärva färdigheter att identifiera tecken på våld och ”varningsflaggor” – utifrån beteendemässiga, fysiska och känslomässiga signaler.

+ Känna till de känslomässiga och psykologiska effekterna av att uppleva (bevittna) våld i nära relation, särskilt hos barn, och förstå vikten av att skapa trygga miljöer för alla familjemedlemmar.

+ Känna igen vanliga tecken på våld i nära relationer som är specifika för gynekologi/obstetrik, akutsjukvård (kirurgi), pediatrik och tandvård.

+ Förvärva kunskap som tandläkare och tandhygienist om skador och anamnestiska uppgifter som kan tyda på våld i nära relation med en bättre förståelse för tandvårdssektorns viktiga roll när det gäller att identifiera och stödja våldsutsatta.


1. Tecken på ohälsosamma relationer

Vissa relationer kan ha en negativ inverkan på vårt allmänna välbefinnande snarare än att förbättra det. Vissa kan till och med nå en nivå av toxicitet, och det är avgörande att kunna identifiera varningssignaler.

Dessa varningssignaler, eller ”varningsflaggor”, fungerar som indikatorer på ett osunt eller manipulativt beteende. De är inte alltid igenkännliga i början – vilket är en del av det som gör dem farliga.

Toxicitet kan förekomma i alla former av nära relationer, t.ex. mellan vänner, på jobbet med kollegor, mellan familjemedlemmar eller i romantiska relationer. 1

Klicka på kryssen i motsvarande cirklar under varje begrepp i illustrationen för att få mer information om varningstecken i ohälsosamma relationer.


2. Hälso- och sjukvårdspersonals roll vid identifiering av våld i nära relation

Som hälso – och sjukvårdspersonal kan man vara den första och enda kontakten för många offer för våld i nära relation

Offer för våld i nära relation (VIN) kanske inte alltid vill anmäla våldet till polisen, annan myndighet eller prata med någon från en frivilligorganisation. Mörkertalet för VIN är stort. Men när offren definitivt behöver hjälp på grund av skador eller långsiktiga hälsokonsekvenser som kräver medicinsk behandling, kommer de till slut till sjukvården.2

Förutom icke direkt våldsrelaterade besök inom hälso-och sjukvården (t.ex. kontrollbesök hos tandläkaren/tandhygienisten eller vid cellprov och mammografi) har våldsutsatta oftare kontakter inom hälso-och sjukvården, vilket möjliggör identifiering av tecken på VIN även om det inte var den våldsutsattas avsikt. 3

Följaktligen är vårdpersonal ofta de första vid sidan av vänner och familj, som antingen hör talas om förekomsten av VIN eller som är de första som känner igen tecken på och symtom som kan vara orsakade av VIN. 4

Source: WHO, 2020

“Offer för våld i nära relation pratar sällan om våldet de lever med”

För mer information se Modul 1: makt- och kontrollhjulet.

Traumatiska händelser som sexuella övergrepp, VIN, våld mot äldre och krigstrauma har bestående effekter på fysisk och psykisk hälsa, vilket påverkar hur patienter ser på sjukvård och förebyggande åtgärder. Traumamedveten vård flyttar fokus från ”Vad är det för fel på dig?” till ”Vad har hänt med dig?”

I Modul 3 hittar du detaljerad information om kommunikation.


3. Konsekvenser av våld i nära relation

”Experiencing violence or abuse by an intimate partner increases the risk of developing a mental health disorder by almost three times and the risk of developing a chronic physical illness by almost twice.” 5

Alla våldsoffer är olika och den individuella och kumulativa effekten av varje våldshandling för enskilda individer beror på många komplexa faktorer. Även om varje individ upplever våld i nära relation på sitt unika sätt, finns det många gemensamma konsekvenser av att leva i en miljö med våld och / eller leva i rädsla. Ofta är de kort- och långsiktiga fysiska, känslomässiga, psykologiska, ekonomiska och andra effekterna på individer ganska lika.

Det är viktigt att förstå konsekvenserna av VIN hos de som utsätts, eftersom dessa effekter ligger bakom många indikatorer som presenteras.

Observera att de följande listor inte är kompletta; de utgör endast ett urval.

Klicka på kryssen i motsvarande cirklar under varje begrepp i illustrationen för att få mer information om de fysiska och psykiska följderna av våld i nära relationer.

Fallstudie – Hos allmänläkaren

Sabrina är revisor, 30 år gammal och gift med en byggnadsarbetare sedan 8 år tillbaka. Hon berättar för sin allmänläkare om sin låga energinivå och huvudvärk som har påverkat henne i över ett år. Huvudvärken har blivit värre under den senaste månaden och påverkar henne mest i slutet av dagen då hon känner hopplöshet och känner sig nedstämd.

Hon har svårt att sova och rapporterar smärta i hela kroppen. Hon har varit hos flera läkare under det senaste året men har inte hittat något som kan hjälpa henne. Hon har tagit blodprover, fått smärtstillande utskrivet, fått råd om att motionera mer och ändra sin kost. Hon säger till sin läkare att hon är desperat och vill att något görs för henne idag eftersom hennes man börjar bli otålig över bristen på resultat.

Reflektionsuppgift

(1) Reflektera över vikten av att rutinmässigt ställa frågor om våldsutsatthet till patienter , även när de uppvisar till synes orelaterade symtom.

Effekter av våld i nära relation på ett barn (som bevittnar/upplever detta)

“Some of the biggest victims of
domestic violence are the smallest.” 6

Klicka på kryssen i motsvarande cirklar under varje begrepp i illustrationen för att få ytterligare information om hur barn påverkas av våld i nära relationer.

Sources: 7 8

Den här videon visar hur trauma i samband med våld påverkar hjärnans utveckling hos barn och deras beteende (både i och utanför hemmet).

“The way childhood abuse and/or neglect is remembered and processed has a greater impact on later mental health than the experience itself.” 9

Människor som har upplevt utmanande eller traumatiska händelser i sin barndom är mer benägna att uppvisa både fysiska och kognitiva funktionsnedsättningar senare i livet. 10 I följande tabell hittar du fler exempel på kortsiktiga och långsiktiga effekter hos ett barn som upplevt eller bevittnat våld i nära relation:

Source: 11 12 13 14 15

  • Barn som har upplevt våld och lider av psykisk ohälsa (t.ex. psykosomatiska symtom, depression eller självmordstankar) löper större risk att hamna destruktiva relationer, övergrepp,  ungdomsgraviditeter, missbruk, och kriminellt beteende. 16
  • Barn kan lära sig att det är acceptabelt att utöva kontroll eller lindra stress genom att använda våld, eller att våld verkar vara kopplat till uttryck för intimitet och tillgivenhet. Detta kan ha en starkt negativ inverkan på barn i sociala situationer och i relationer under hela barndomen och senare i livet.
  • Barn kan också behöva hantera tillfällig hemlöshet, byte av fysisk plats och skola, förlust av vänner, husdjur och personliga tillhörigheter, fortsatta trakasserier från förövaren och den stress som det innebär att skapa nya relationer.
Fallstudie: långsiktiga konsekvenser av våld i nära relationer

Elsa, en 31-årig sjuksköterska, söker allmänläkare p.g.a. långvariga buksmärtor. I anamnesen framkommer att hon trivs på sitt jobb och inte upplever det stressigt. Hon bor med sin pojkvän och upplever relationen till honom som problematisk ibland. Hon har tidigare behandlats för depression under 3 år i början av 20-årsåldern. Hon drack mycket alkohol i tonåren. Nu har hon besvär av migrän av och till. Hon har regelbundna men rikliga och smärtsamma menstruationer. Hon har gått på en cellprovskontroll för 8 år sedan men det var plågsamt och hon har inte gjort om det. Sex är ibland smärtsamt, men hon försöker att inte visa det.

Reflektionsuppgift

(1) Vilka symptom rapporterade Elsa till sin läkare?

(2) Varför tror du att hennes symtom kan tyda på förekomst av VIN för närvarande och/eller tidigare?

Fall anpassat från The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual.


4. Fördjupning: Utomstående som bevittnar våld i nära relation

Image by macrovector on Freepik

Med tanke på den kort- och långsiktiga negativa påverkan en miljö med VIN har på individer och med tanke på att de flesta aldrig berättar för någon, är det viktigt att vårdgivare och familjemedlemmar, liksom grannar eller arbetskollegor som är potentiella vittnen till VIN inte tittar bort.

Vad skulle du göra? 17

Reflektionsuppgift

(1) Vilka är de ”varningsflaggor” som presenteras i denna video som indikerar att detta är en osund relation där VIN förekommer och någon behöver hjälp?

(2) Vad skulle du göra?

Offrets samarbete och samtycke är viktiga förutsättningarna för att ingripa som vittne. Det kan innebära att prata med den utsatta, hjälpa till att få tillgång till stöd och hjälp eller t.ex. stödja polisanmälan av VIN.

Faktorer som kan hindra eller uppmuntra vittnen från att ingripa:

Mer information om de avgörande faktorerna för vittnesintervention vid våld i nära relation finns här: https://eige.europa.eu/gender-based-violence/eiges-work-gender-based-violence/intimate-partner-violence-and-witness-intervention?lang=sl


5. Allmänna indikatorer för våld i nära relation bland vuxna

“Ofta finns det inga synliga indikatorer – därför är det viktigt
att fråga patienten om våld i nära relation i anamnesen.”

Det finns en rad olika indikatorer som kan fungera som ”varningssignaler” för vårdpersonal om att en patient kan vara utsatt för våld i nära relation. Vissa av dessa är ganska subtila. Det är därför viktigt att vårdpersonalen är uppmärksam på potentiella tecken och reagerar på lämpligt sätt. Observera att ingen eller alla av dessa kan vara närvarande och vara indikatorer på andra problem. Vissa offer ger också antydningar i sina kontakter med vård- och omsorgspersonal och deras beteende kan också vara talande.

Hälso- och sjukvårdspersonal bör alltid fråga om våld i nära relation som en del av anamnesen. Detaljerad information om kommunikation finns i Modul 3.

De utsatta bör vara trygga med att vårdpersonalen lyssnar, frågar vidare och utreder tecken på våldsutsatthet. Vid misstanke om våld ska den utsatta tillfrågas i enrum om orsak till skadorna eller symtomen.  

Personer med olika kulturell bakgrund kan uttrycka sina symtom på olika sätt. Var medveten om dina egna perspektiv, fördomar och stereotyper när du kommunicerar med en potentiellt våldsutsatt person, eftersom dessa faktorer kan påverka hur du bedömer symtomen. Mer information finns i Modul 8.

Observera att ingen eller alla av dessa tecken kan förekomma utan att vara orsakade av VIN men de kan fungera som varningssignaler och de är en anledning till ökad uppmärksamhet då de kan peka på en historia av VIN.

Här hittar du en rad beteenden, symtom och sjukdomstillstånd som kan vara orsakade eller förvärrade av våldsutsatthet. I de efterföljande kapitlen kommer du också att hitta specifika indikatorer för gynekologi/obstetrik, kirurgi, pediatrik och tandvård.

För ökad tydlighet har indikatorerna kategoriserats efter färg: Gul: Allmänna indikatorer; Grön: Beteendeindikatorer; Blå: Psykologiska indikatorer.

Möjliga hälsoindikatorer
  • Kroniska tillstånd, t.ex. huvudvärk, smärta och värk i muskler, leder och rygg, svårigheter att äta/sova 18
  • Kardiologiska symtom utan tecken på hjärtsjukdom
Möjliga psykologiska indikatorer
  • Känslomässig stress, t.ex. ångest, obeslutsamhet, förvirring och fientlighet19
  • Självskadebeteende eller självmordsförsök 20
  • Psykosomatiska besvär
  • Sömn- och ätstörningar 21
  • Depression/graviditetsdepression 22
  • Social isolering (till följd av brist på tillgång till transport eller pengar)23
  • Undergivenhet/låg självkänsla 24
  • Rädsla för fysisk kontakt 25
  • Alkohol- eller drogmissbruk 26 27
Möjliga beteendemässiga indikatorer
  • Frekvent användning av medicinsk behandling på olika inrättningar
  • Ständigt byte av läkare 28
  • Oproportionerligt lång tid mellan inträffad skada och behandling
  • Svävande svar på frågor om sjukdomshistoria
  • Förnekande, motstridiga förklaringar om orsaken till skadan
  • Överbeskyddande beteende hos den medföljande personen, kontrollerande beteende
  • Frekvent frånvaro från arbete eller studier
  • Undvikande eller skam över skador
  • Verkar ängslig i närvaro av sin partner eller familjemedlemmar
  • Nervösa reaktioner på fysisk kontakt/snabba och oväntade rörelser
  • Lättskrämt eller defensivt beteende eller gråt när man ställer frågor

Möjliga indikatorer som gäller specifikt för den särskilt sårbara gruppen äldre:

Möjliga indikatorer på våld i nära relation mot äldre
  • Brist på grundläggande hygien
  • Blöta blöjor
  • Avsaknad av medicinska hjälpmedel som rollatorer, tandproteser
  • Liggsår, trycksår
  • Vårdgivaren talar om den äldre som om han/hon vore en börda

En del vårdpersonal oroar sig för att diskussioner om självmord kan trigga personer i riskzonen, men i själva verket kan det minska deras ångest och öka förståelsen av den känslomässiga upplevelsen, om den professionella frågar om självmordstankar och ev självmordsförsök.  Om någon för närvarande har tankar eller planer på att skada sig själv eller nyligen har skadat sig själv och är extremt orolig eller upprörd, lämna dem inte ensamma. Hänvisa omedelbart personen till en specialist eller akutpsykiatrin.


Fokus på gynekologi/obstetrik, kirurgi & pediatrik

6. Gynekologi/obstetrik – vanligt förekommande indikatorer

6.1 Gynekologi

Möjliga tecken på sexuellt våld
  • Skador på könsorganen, insidan av låren, brösten, anus
  • Irritationer och rodnad
  • Smärta i nedre delen av buken och/eller bäckenområdet
  • Sexuellt överförbara sjukdomar
  • Blödning vaginalt eller rektalt
  • Smärta vid miktion eller defekation
  • Smärta när man sitter eller går
  • Stark rädsla för gynekologisk undersökning; undviker undersökningar
  • Kraftig smärta vid gynekologisk undersökning
  • Sexuella problem
  • Självskadebeteende
  • Oönskade graviditeter/aborter 29
  • Missfall 30

6.2 Obstetrik

“När du lever i en våldsam relation finns det två tillfällen då våldet eskalerar: när du lämnar förhållandet och när du är gravid!” 31

”Mord är en ledande dödsorsak under graviditeten och efter förlossningen.”

Lawn RB, Koenen KC. Homicide is a leading cause of death for pregnant women in US. BMJ. 2022 (2)

Source: Jamieson, B. (2020). Exposure to Interpersonal Violence During Pregnancy and Its Association With Women’s Prenatal Care Utilization: A Meta-Analytic Review. Trauma, Violence, & Abuse, 21(5), 904–921. https://doi.org/10.1177/1524838018806511

Indikatorer under graviditeten

Följande beteenden och symtom kan vara tecken på våld i nära relation. Det är därför alltid viktigt att undersöka orsakerna till att en kvinna upplever ett trauma under graviditet och förlossning, och det är viktigt att fråga kvinnor om våld i nära relation. För mer information om hur man kommunicerar – se Modul 3 och om medicinsk bedömning – se Modul 4.

Barnmorskor har en särskild möjlighet att identifiera tecken på våld, eftersom de har en nära och kontinuerlig kontakt med kvinnan och hennes partner under graviditeten och postpartum.

Varningsflaggor som bör göra dig uppmärksam:
· Många uteblivna besök
· Vägran att ta emot hembesök av sjukvårdspersonal eller socialarbetare
· Överbeskyddande partner som alltid är närvarande
· Missbruk hos partner eller patient
Möjliga indikatorer på våld i nära relation inom förlossningsvården 32
  • Fysiska skador/blåmärken
  • Uteblivna besök och bristande följsamhet till behandling
  • Frekventa besök på vårdinrättningar eller dröjsmål med att söka medicinsk behandling/rådgivning
  • Skador i olika stadier av läkning eller som inte stämmer överens med den förklaring som ges
  • Oönskad graviditet eller avbrytande av graviditet
  • Sexuellt överförbara infektioner (STI)
  • Sexuell dysfunktion
  • Gynekologiska problem
  • Låg viktökning hos mamman
  • Känd historia av övergrepp i ursprungsfamiljen
  • Kronisk bäckensmärta
  • Graviditetskomplikationer
  • För tidig födsel 33
  • Intrauterin fosterdöd
  • Intrauterin tillväxthämning (FGR)
Indikatorer relaterade till beteenden hos patienten
  • Nervositet, rädsla och smärta (särskilt i samband med vaginal undersökning)
  • Den våldsutsatta verkar undvikande och socialt tillbakadragen
  • Självmordsförsök och självmordstankar
  • Frekventa besök på sjukhus eller klinik, särskilt vid varierande eller oförklarliga skador eller symtom
  • Användning av droger
  • Förekomst av trauma med en förvirrande och motsägelsefull historia
  • Dålig följsamhet
  • Missar bokade möten
Indikatorer relaterade till beteenden hos patienten
  • Kontrollerande partner: överbeskyddande/talar för kvinnan
  • Den medföljande partnern är t.ex. nervös, på dåligt humör, aggressiv, impulsiv, arrogant, påstridig
Möjliga indikatorer på våld i nära relation efter förlossningen
  • Postpartum depression hos mamman
  • Moderns död
  • Svårigheter att knyta an till det nyfödda barnet
  • Barn med låg födelsevikt/skada/död

Reflektionsuppgift

(1) Reflektera över den känslomässiga belastning som obstetriker, gynekologer och barnmorskor kan uppleva när de hanterar fall av våld i nära relation under graviditet

(2) Vilka strategier kan de använda för att upprätthålla sitt eget välbefinnande samtidigt som de ger stöd till våldsutsatta?

Klicka på kryssen i motsvarande cirklar under varje begrepp i illustrationen för att hitta några citat från patienter som kan vara en indikation på att våld i nära relationer förekommer under graviditeten.

Fallstudie: våld under graviditeten

Mandy var en 23-årig patient som var gravid i 28:e veckan. Trots att hon pratat med gynekologen om preventivmedel vid tidigare besök var hon ambivalent när det gällde att ta sina p-piller varvid hon blev gravid. Då hon under graviditeten gick på besök inom mödravården berättade hon att hennes förhållande var instabilt men att hon för närvarande bodde med barnets far och att han var inblandad i droghandel. Graviditeten fortlöpte utan problem tills Mandy en dag kom in med blåmärken i ansiktet och buksmärtor.

Reflektionsuppgift

(1) Vilka är möjliga indikatorer som i detta fall pekar på förekomsten av våld i nära relation hos den gravida patienten?

(2) Reflektera över hur våld i nära relation under graviditeten kan påverka både moderns och fostrets fysiska och känslomässiga välbefinnande. Vilka är de potentiella komplikationerna och hur kan de hanteras?

Fallstudie från The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual.


7. Kirurgi: Akutmottagning – vanliga tecken på våld i nära relation 34 35 36

Personer som varit utsatta för VIN och som har synliga tecken på skador söker vanligtvis vård på akutmottagningen. Det finns också mer subtila tecken på VIN som är viktiga att känna till. t.ex.  hur den utsatta och medföljande partner kommunicerar.

Kirurgi: Akutmottagning – frekventa indikatorer

Akutmottagningar på sjukhus fungerar vanligtvis som första kontakt för personer med svåra skador när de upplever våld i nära relationer (VIN).

Potentiella indikatorer förutom de typiska skadorna är också subtila indikatorer, t.ex. i hur offret och förövaren kommunicerar.

Möjliga indikatorer – vuxna
  • Offer för våld i nära relation genomgår oftare radiologiska undersökningar, särskilt för fysiskt trauma
  • Oförklarliga eller multipla skador
  • Huvud-, nack- och ansiktsskador
  • Blåmärken i olika stadier
  • Skador som inte stämmer överens med den givna historien
  • Bitmärken, ovanliga brännskador
  • Skador på delar av kroppen som inte syns (inklusive bröst, mage och/eller könsorgan), särskilt om kvinnan är gravid
  •  Spruckna läppar
  •  Utslagna tänder
  •  Obehaglig/ovanlig atmosfär, rädsla, hierarki mellan offret och den medföljande personen
  • De medföljande personerna svarar på alla frågor

Det finns potentiella skillnader i lokalisering av skador relaterade till våld i nära relation mellan manliga och kvinnliga offer. Till exempel blir kvinnor oftare slagna i buken, särskilt när de är gravida, eller de uppvisar skador i den nedre delen av bröstkorgen. Regioner som ofta skadas – beroende på kön – markeras i illustrationerna i den kvinnliga eller manliga kroppen nedan.

Manskropp

Kvinnokropp

Image by Freepik (male) and Freepik (female): adapted

Möjliga indikatorer/skador – barn
  • Den beskrivna historien stämmer inte överens med skadorna.
  • Ovanliga skador, exempelvis
    • Allvarliga skador
    • Frekventa frakturer
    • Mycket uttalade skador
    • Ovanligt utseende (t.ex. mönstrade skador, såsom bitmärken, brännmärken från cigaretter)
    • Ovanlig lokalisering av skador (läppar, tänder, munhåla, ögonlock, örsnibbar, skinkor, könsorgan, fingertoppar etc.)
    • Obehandlade (gamla) skador
    • Oförklarliga skador hos barn som inte själva rör sig
    • Skadan är ”märklig” för barnets ålder; friska barn/spädbarn har inte blåmärken. Även små, medicinskt irrelevanta blåmärken tyder på olämplig hantering av barnet

Varning! Svåra inre skador (t.ex. frakturer) kan sakna yttre skador! Att skaka ett spädbarn är livsfarligt – och inte heller synligt utanpå.

Tänkbara indikatorer för våld i nära relationer hos äldre
  • Kontusioner på insidan av armarna, insidan av låren, handflatorna, fotsulorna, hårbotten, örat, mastoidområdet, skinkorna
  • Multipla och grupperade kontusioner
  • Skada på näsrygg och tinning (från slag när personen bär glasögon)
  • Ekchymoser i periorbitalområdet
  • Skada i munnen
  • Ovanligt mönster av alopeci
  • Obehandlade tryckskador eller sår lumbosakralt
  • Obehandlade frakturer
  • Frakturer som inte involverar höften, humerus eller kotan
  • Skador i olika stadier
  • Skador på ögon eller näsa
  • Kontaktbrännskador och skållning
  • Blödning eller blåmärke i hårbotten
Fallstudie: Våld i nära relation mot äldre

”En patient som varit listad hos mig i över tio år, 87 år gammal, bodde efter sin dotters död med sin svärson i ett fristående enfamiljshus. Patienten led av hjärtinsufficiens och kom upprepade gånger till mig med skador och sår på benen. ”Hon springer alltid för fort nerför trapporna!” sade svärsonen som följde med henne. Hans beteende var då ganska otrevligt och ”konstigt”. Patienten insisterade på att hon hade blivit väl omhändertagen av honom och att en systerdotter som bodde i närheten tog hand om henne.

Reflektionsuppgift

(1) Beakta de indikatorer som presenteras i fallstudien för iögonfallande och/eller oroande beteenden hos svärsonen. Vad kan dessa indikera och hur kan de relateras till övergrepp eller försummelse av äldre?

(2) Tänk på patientens perspektiv när hon insisterar på att hon blir vänligt omvårdad av sin svärson och vårdad av en systerdotter. Hur kan detta påverka din syn på saker och ting och vad kan hjälpa dig att bättre bedöma patientens verkliga känslor och behov?

Fall från The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual

Bild: IMPRODOVA

För vidare reflektion: På kirurgiska akutavdelningen

Situation:

Julia har svåra buksmärtor och uppsöker akutmottagningen på ett sjukhus. David, hennes partner, följer med henne. Julia och David går in i undersökningsrummet på akutmottagningen. Läkaren Anderson  hälsar på dem och ber Julia att sätta sig ner. När läkaren ställer några frågor, svarar David eller avbryter Julia när hon börjar svara.

Uppgift

(1) Läs beskrivningen av bilden ovan och titta på själva bilden: Vilka ”röda flaggor” kan du identifiera som kan peka mot VIN?

Fördjupning: Radiologiska fynd

Följande beskrivning avser i synnerhet våld i nära relation mot vuxna (t.ex. partner). En särskild aspekt i det bredare sammanhanget är barnmisshandel – radiologiska fynd kan vara avgörande för att upptäcka detta.

Exempel på radiologiska fynd som kan tyda på VIN finns i denna källa:  https://radiopaedia.org/articles/intimate-partner-violence?lang=us

Vanliga skador som kan upptäckas med medicinsk diagnostik
  • Akuta frakturer (särskilt i ansiktsregionen, t.ex. näsbensfraktur, orbitabottenfraktur; men även frakturer i extremiteterna)
  • Subakuta och tidsmässigt obestämda frakturer (särskilt ansikte, extremiteter och ryggrad)
  • Skador på mjukvävnad (t.ex. hematom och laceration)
Utvärdering av bildresultat och radiologins roll
  • Radiologiska fynd och bilddata bidrar till dokumentationen av omfattningen av fysiska skador.
  • Skademönstren hos vuxna offer för våld i hemmet liknar dock dem vid andra skadeorsaker.
  • Det positiva prediktiva värdet av enbart en radiologisk undersökning för eventuell förekomst av våld i nära relation är begränsat, men kan bedömas bättre och därmed ökas om man tar hänsyn till det övergripande kliniska sammanhanget.
  • Detta kan inkludera skademönster som inte stämmer överens med anamnesen, presentationen av flera skador i olika stadier och frekventa radiologiska undersökningar tidigare.
  • Radiologens kompletterande syn på fallet och den ofta något lugnare situationen vid förberedelse och rapportering av undersökningsresultaten (jämfört med akutmottagningen) kan därmed underlätta upptäckten av våld i nära relation.

8. Pediatrik – vanliga indikatorer

”Ett avsiktligt ständigt byte av barnläkare är en möjlig indikator på VIN och kan leda till att våld mot sårbara och drabbade barn och ungdomar uppmärksammas för sent” 37

Här finner du ett urval av indikatorer för våldsutsatthet hos barn. 38

Möjliga indikatorer för våldsutsatthet
  • Långsam viktökning (hos spädbarn)
  • Anmärkningsvärda undersökningsfynd eller undersökningsfynd som inte motsvarar uppgiven sjukhistoria eller tecken på vanvård
  • Avsaknad av eller otillräcklig medicinsk vård för kroniska sjukdomar
  • Tecken på bristande föräldraomsorg
  • Bristande näringstillstånd hos barnet eller extrem fetma
  • Olämplig klädsel, t.ex. långärmade kläder och byxor vid varmt väder
  • Svårigheter att äta/sova
  • Frekventa fysiska symptom
  • Ätstörningar (inklusive problem med amning)
Tänkbara psykologiska indikatorer
  • Aggressivt beteende och språkbruk, ständiga bråk med kamrater
  • Passivitet, underkastelse
  • Uppträder nervöst och tillbakadraget
  • Svårigheter att anpassa sig till förändringar
  • Regressivt beteende hos småbarn
  • Störning eller försening i språkutvecklingen
  • Psykosomatisk sjukdom
  • Rastlöshet och problem med koncentrationen
  • Osjälvständigt, nedstämt eller hemlighetsfullt beteende
  • Sängvätning
  • ”Utåtagerande”, till exempel djurplågeri(3)
  • Märkbar nedgång i skolprestationer
  • Oförklarlig frånvaro från skolan
  • Separationsångest/rädd för att lämna mamma eller pappa
  • Stölder och social isolering
  • Uppvisar sexuellt kränkande beteende
  • Känslor av värdelöshet
  • Svår att få kontakt med
  • Brist på personliga gränser
  • Depression, ångest och/eller självmordsförsök
Möjliga indikatorer/skador – barn
  • Den beskrivna historien stämmer inte överens med skadorna.
  • Ovanliga skador, exempelvis:
    • Allvarliga skador
    • Frekventa frakturer
    • Mycket uttalade skador
    • Ovanligt utseende (t.ex. mönstrade skador, såsom bitmärken, brännmärken från cigaretter)
    • Ovanlig (”isolerad”) lokalisering av skador (inklusive läppar, tänder, munhåla, ögonlock, örsnibbar, skinkor, könsorgan, fingertoppar etc.)
    • Obehandlade (gamla) skador
    • Oförklarliga skador hos barn som inte själva rör sig
    • Skadan är ”märklig” för barnets ålder; friska barn/spädbarn har inte blåmärken. Även små, medicinskt irrelevanta blåmärken tyder på olämplig hantering av barnet
  • Skador till följd av våldsam eller tvångsmatning:
    • Kontusioner (blåmärken i vävnaden) på läpparna eller tandköttet (på grund av hårdhänt matning)
    • Brännskador på grund av att maten var för varm
    • Tvångsmatning med flaska: övre framtänderna har trängt in linguala, tandköttet visar en rund reva från plastringen på gumminappen

Varning! Svåra inre skador (t.ex. frakturer) kan sakna yttre skador! Att skaka ett spädbarn är livsfarligt – och inte heller synligt utanpå.

Källa: Deutsche Gesellschaft für Kinderschutz in der Medizin (Kitteltaschen https://dgkim.de/?page_id=243)

Möjliga tecken på våld med avseende på vårdgivares eller förälders beteende39
  • Psykisk ohälsa/sjukdomar hos föräldrarna/mamman/fadern
  • Tecken på problem hos föräldrarna (t.ex. aggression, våldsbenägenhet, brottslighet, bristande utbildning, relationsrelaterade konflikter)
  • Familjer som upplever psykosociala stressfaktorer (t.ex. fattigdom, arbetslöshet, tidigt och/eller ensamstående föräldraskap, språklig isolering, flerbarnsfödsel, försenad utveckling hos barnet)
  • Missbruk (oavsett substans) och andra beroenden hos föräldrarna (t.ex. spel-, sex- och shoppingberoende)
  • Föräldrarnas oförmåga att korrekt tolka och reagera på signaler från ett nyfött spädbarn/barn; oförmåga att tillgodose det nyfödda/barnets behov; bristande anknytning till det nyfödda/barnet
  • Bristande samarbete/terapiföljsamhet från föräldrarnas sida, t.ex:
    • Underlåtenhet att följa rekommendationer från läkare, otillräcklig vård av kroniskt sjuka barn från föräldrarnas sida
    • Underlåtenhet att administrera (regelbunden) medicinering till barnet, uteblivande från barnkontroller
    • Underlåtenhet att gå på (uppföljnings-)möten efter sjukdom/skada, ofta oanmäld frånvaro från behandlingsmöten, påfallande ofta avbokningar av behandlingsmöten

Varningsflaggor som bör göra dig uppmärksam:40
• Märkbara blåmärken är ovanligt hos spädbarn som inte själva förflyttar sig
• Hos alla barn är det oroväckande att ha ett blåmärke i underlivet.
• Hos alla barn är det oroande och misstänkt om de har multipla blåmärken på flera lokalisationer utan en trovärdig uppgiven förklaring t.ex. runt örat, halsen, nacken, vaderna och hela framsidan av bröstkorgen och buken.  
• Hos alla barn är det mycket ovanligt med blåmärken i skinkområdet.

Misshandlade barn har vanligtvis tre eller fler blåmärken i flera regioner.
Fallstudie: Barn med hög risk i hem där det förekommer våld

Detta fall handlar om Daniel, en 4-årig pojke, och hans mamma Luscak, 27 år, som haft flera olika partners. Hon missbrukar alkohol och utövar ibland våld mot sina partners. Hon talar lite svenska. Daniel har två syskon, en 7-årig syster Anna med mammans första partner och en 1-årig bror Adam med mammans fjärde partner, herr A. Vid tjugosju olika tillfällen har polisen tillkallats vid incidenter med våld i hemmet som ofta komplicerades av att båda föräldrarna varit berusade. Vid två tillfällen har Daniels mamma tagit överdoser av sömntabletter med avsikt att begå självmord. Familjen flyttade vid ett flertal tillfällen på grund av oförmåga att betala hyran. När Luscak var gravid med Adam uppmanade A Luscak att göra abort. Hon missade fyra besök hos mödravården. Vid ett tillfälle var hon inlagd på sjukhus och A tog bort droppet från hennes arm och hon lämnade sjukhuset på eget initiativ.

När Daniel besökte akutmottagningen hade han en spiralfraktur i vänster arm som uppgavs bero på att han hoppat från soffan med sin syster. Blåmärken på axeln och nedre delen av magen förklarades av mamman bero på att han regelbundet ramlat av sin cykel. Möten med vårdpersonal ägde rum men den långa historien av våld i hemmet beaktades inte. När Daniel började skolan var han ofta frånvarande, precis som sin syster Anna. Lärarna blev oroliga eftersom Daniel blev allt smalare och alltid verkade hungrig och tog mat från andra barns lunchlådor. Daniel pratade dålig svenska och var en blyg och reserverad pojke som inte pratade med lärarna.

Reflektionsuppgift

(1) Reflektera över de många tecken och varningssignaler som presenterades i Daniels fall. Vilka var de tidiga indikatorerna på potentiellt våld, och hur kunde de ha identifierats tidigare?

(2) Vilka var de missade möjligheterna till ingripande och stöd från vårdpersonal? Hur kunde det ha gjorts bättre? 

Fall anpassat från The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual


Fokus för tandvård: Identifiering av offer för våld I nära relation

9. Tandvård

“Tandläkare har en unik möjlighet att vara den första linjen när det gäller att identifiera bevis på övergrepp.” 41

Tandläkare och tandhygienister är nyckelfigurer i identifiering av våld i nära relation

”Min tandläkare tog upp mina problem eftersom jag var känslosam vid ett besök förra året. Han hanterade det varsamt (liksom hans sköterska) och gav mig också utskriven information om polisen, brottsofferjouren och organisationer som arbetar med våld i nära relation. Även om jag förnekade att jag behövde dem (vid den tidpunkten), fortsatte jag att utforska mer och använda dem. Han räddade mig!” 42

”Jag var omedveten om de fysiska skador som våldet hade orsakat mig tills för ett parår sedan efter att ha behövt en panoramaröntgen av mitt ansikte för en tandoperation. När jag hade lämnat tandläkaren och körde hem kontaktade kirurgen mig för att fråga om jag någonsin hade varit med om en allvarlig bilolycka. När jag svarade nej förklarade hon att jag hade många förkalkade och felriktade läkta frakturer i ansiktet. Effekten av att få höra detta var extraordinär för mig. Jag satt i min bil vid sidan av vägen och grät. Det verkar löjligt nu, i efterhand, att ha blivit så chockad och så djupt bedrövad av denna information, och ändå var det som om någon hade gett mig ett intyg där det stod ”du blev verkligen fruktansvärt misshandlad och vi kan faktiskt se det” och för första gången var det ingen som anklagade mig för det.43

Reflektionsuppgift

(1) Läs de två citaten. Varför tror du att tandläkare är viktiga nyckelpersoner när det gäller att identifiera våld i nära relation?

“Jag tror att vi som ägare till en tandläkarmottagning har en idealisk position [för att fråga om VIN], särskilt när vi lär känna våra patienter. Vi kommer att kunna reagera på förändringar i beteendet och jag tror att det är [screening för och identifiering av VIN] av avgörande betydelse.” 44

Varför är tandläkare väl lämpade att identifiera offer för VIN?

De tillbringar i genomsnitt 30-60 minuter med sina patienter jämfört med i genomsnitt 7-10 minuter för primärvårdsläkare. 45

Tandläkare kan lära känna patienter bättre på grund av rutinmässiga undersökningar/kontroller eller terapier med flera behandlingstillfällen. De träffar patienterna i det här fallet flera gånger inom 12 månader och kan därför upptäcka förändringar i beteendet och bemöta patienten därefter. 46

Många våldsutsatta avbokar sina läkarbesök om de har skador på huvudet, halsen eller ansiktet men tenderar att behålla sina tandläkarbesök, 47 även om det förekommer avbokar även dem.

Olika studier visar att skador på huvud, nacke och ansikte förekommer i 40-75% av fallen, eftersom detta område är oskyddat och därför lätt att nå. Dessa synliga skador kan visa på förövarens överlägsenhet. En kvinna som måste behandlas för en ansiktsskada har en 33-procentig risk för att vara ett offer för våld i nära relation. 48 49

Image (clock) by Vecteezy / Image (calendar) by Freepik / Image (mobilephone) of katemangostar by Freepik / Image (face) of Ambiguous Vectors by Vecteezy

Videon belyser att identifiering av offer för våld i nära relation också kan spela en viktig roll inom tandvården. Det är viktigt att tandvårdspersonal ställer specifika frågor om VIN, följer upp fall där de misstänker att VIN förekommer och dokumenterar fynd och skador som kan vara relaterade till VIN i rätt tid och på ett sådant sätt att de kan användas i domstol senare.

Möjliga indikatorer för våld i nära relation inom tandvården

Tecken på våld mot nack- och ansiktsområdet 50Ansiktstrauma (synonym = maxillofacialt trauma)

Skador i huvud-hals-ansiktsregionen anses vara en betydande indikator på VIN. Tandläkare, tandhygienister och käkkirurger bör kunna känna igen maxillofaciala trauman i huvud- och halsregionen som en möjlig indikator på VIN. Från flera studier är maxillofaciala trauman hos kvinnor associerade med VIN i 50% av fallen, och det mest drabbade området är den mellersta tredjedelen av ansiktet i 60% av fallen.

Definition

Maxilloacialt trauma är skador på ansiktets mjukvävnader eller ben som kan orsakas av en ett trauma som fall, kollision eller slag.

Ett ansiktstrauma innebär:

  1. Mjukdelsskador i ansiktet, t.ex. skrapsår, blåmärken, skrubbsår, skärsår, rivsår, brännskador och kontusioner.
  2. Maxillofaciala frakturer i samband med VIN kan omfatta smärta, svullnad, blåmärke, blödning, deformering av ansiktet, andnings- eller talsvårigheter och förlust av känsel eller syn.
  3. Traumatiska skelettskador: näsfrakturer, okbenet, över- och underkäken och ögonhålan.

Under en femårsperiod (1992-1996) dokumenterades skadorna hos patienter som vårdats på sjukhus på grund av våld i nära relation på ett sjukhus i Portland (USA). 51

Resultaten kan ses i följande bild. Klicka på respektive procentsats (kryss i motsvarande cirkel) för att öppna motsvarande information.

Ansiktstrauma innefattar följande skador (i fallande ordning efter frekvens):

  • mjukdelsskador: blödning, abrasion och rivsår
  • fraktur på käken/käkarna
  • tandfraktur: kronfrakturer i hälften av fallen, följt av rotfrakturer, subluxationer och slutligen intrusioner
  • okbensfraktur
  • näsfraktur
I dessa fall bör käkkirurger: 52 53 54 55
  • Utföra en undersökning av huvud, hals och nacke.
  • Utvärdera käkleden: om det förekommit trauma kan det vara ett tecken på våld eller övergrepp.
  • Bedöma eventuella skador på läppar, tunga, gom, läppband orsakade av upprepat våld. Om så är fallet, bedöm särskilt de olika temporala lokaliseringarna.
  • Inspektera huden efter skrubbsår, blåmärken, läkta brännskador, icke självförvållade bitmärken; Inspektera ögon och näsa (t.ex. ekkymoser, petekier).
  • Utvärdera frakturer som uppstår frontalt på skallen. De är ofta resultatet av ett direkt trauma mot pannan. Frontala frakturer kan yttra sig på en mängd olika sätt: från initial smärta och svullnad till synliga blåmärken, och i vissa fall kan de även förändra pannans form.
  • Bedöm frakturer på näsan, som är en av de vanligaste skadorna vid ansiktstrauma.
  • Bedöma frakturer på ögonhålan och de framträdande okbenen, som är bland de mest känsliga och komplexa att behandla. De kan påverka ögats rörlighet och orsaka svullnad och blåmärken.
  • Utvärdera en fraktur i överkäken som allvarligt kan påverka den dagliga funktionen.
  • Bedöm trauma på den underkäkens kondyl. Frakturer på underkäken är ett av de mest utmanande ansiktstrauman att hantera.  Förutom att försämra den normala tuggfunktionen påverkar frakturen förmågan att öppna och stänga munnen ordentligt. Dessa frakturer kan ge upphov till en rad symtom utöver smärta, t.ex. anestesi, parestesi och dysestesi. Vissa patienter kan också rapportera hypoestesi eller hyperestesi.
  • Utvärdera frakturer som involverar både överkäken och underkäken, vilka är särskilt komplexa. Denna typ av trauma kan ha drastiska effekter på normal oral funktion och begränsa förmågan att tugga, tala och till och med andas.
  • Bedöm multipla ansiktsfrakturer vilket innebär flera samtidiga frakturer i olika delar av ansiktet. Multipla ansiktsfrakturer kan leda till kombinerade frakturer. Den instabilitet detta innebär kan orsaka rörelser och deformation av skelettfragment, vilket äventyrar den strukturella integriteten i skalle och ansikte.

Mer detaljerade beskrivningar av skador i ansiktet kan hittas genom att klicka på krysset i motsvarande cirkel.

Image by Freepik

Sources: 56 57


Indikatorer i mun och tänder

Klicka på krysset i motsvarande cirkel på varje mun för att få specifik information om indikatorer i mun- och tandområdet: 58 59

Image by brgfx Image on Freepik.

Sources: 60 61 62 63

En tabell som sammanfattar alla relevanta indikatorer finns här:


Indikatorer för övergrepp mot barn och försummelse av barn

Misshandel och vanvård är båda former av våld i nära relation, men de skiljer sig från varandra (se tabellen nedan). 64 65

Form av VINÖvergreppFörsummelse*
Fysiskt våldVåldsamma, icke oavsiktliga skadorOtillräcklig omsorg och/eller hälsovård under längre tid (t.ex. ”tandvård”), undernäring, otillräcklig personlig hygien, olämpliga kläder
• Kroniskt tillstånd av otillräcklig omsorg
Psykiskt våldPsykologisk skada på grund av överdrivna krav, hot, utlösande av rädslor och känslor av underlägsenhet (”Jag önskar att du inte hade fötts”)Ihållande och upprepad negligering av barnets känslomässiga behov, berövande av omsorg, kärlek och trygghet.
Sexuellt våldAktiv och passiv inblandning av barnet i sexuella aktiviteter
* Den vanvårdande personen (vårdnadshavare och vårdpliktiga) är alltid identifierbar

Möjliga indikatorer på fysisk misshandel av barn som kan ses i tandläkarmottagningen:66 67

  1. Frenulumrivning
    • Frenulumrivning: blöder väldigt kraftigt (ser ut som ännu mer blod för lekmannen på grund av blandning med saliv), därför brukar föräldrar gå direkt till läkare eller jour vid en olycka.
    • Om rivsåret har läkt i flera dagar ser den sekundära läkningen ofta ut som en inflammation för lekmannen. Barnet tas ofta bara till en tandläkare. Var uppmärksam och be om en rimlig förklaring.
  2. Skador på tänderna
    • Tänder med frakturer, dislokationer, posttraumatiska egenskaper.
    • Tandluxationer och extruderingar buckalwards: misstänkt misshandel t.ex. nappen togs bort med tvång.
    • Stjärnformade frakturer i emaljen (”den exploderar”), orsakade av att man slår med en ring på fingret utan att skada läpparna, mycket atypiskt för oavsiktligt trauma.
    • Vid oavsiktliga skador uppträder tandfrakturer vanligtvis med emaljens prismatiska linjer, tandintrång och luxationer vanligtvis i lingual eller apikal riktning!
  3. Generell information
    • Skador i olika stadier av läkning.
    • Atypisk lokalisering eller mönster av skador: bilaterala läppskador eller hakehematom uppstår endast på grund av klämning.

”Vanvård är den vanligaste formen av fara för barn” 68

Fysisk försummelse: Indikatorer på fysisk försummelse finns i  Module 1.

Dental vanvård

Definition

The English Society of Pediatric Dentistry:

”Dental vanvård definieras som ett ihållande misslyckande med att tillgodose ett barns grundläggande munhälsobehov, vilket sannolikt kommer att leda till allvarlig försämring av barnets orala eller allmänna hälsa eller utveckling” 69

Caries Vectors by Vecteezy
  • Dental vanvård leder ofta till ett ihållande tillstånd av obehandlade kariösa lesioner. Det finns inget specifikt tröskelvärde som definierar tandvård baserat på antalet kariösa lesioner. Det är dock fastställt att vid permanent tandsättning av försummade barn uppträder obehandlade kariesskador med en frekvens åtta gånger högre än hos icke-försummade barn.70
  • Om karies eller tandtrauma uppstår, tala med barnet/ungdomen och deras vårdnadshavare efter att ha uteslutit en differentialdiagnos och innan du ställer en misstänkt diagnos av dental vanvård:
    • Nedsättning på grund av karies
    • Varaktighet och svårighetsgrad av karies
    • Kunskap och medvetenhet om munhälsa och hygien
    • Vilja, förmåga, tillgänglighet att behandla karies
  • Om föräldern/vårdnadshavaren är medveten om sjukdomen och behovet av behandling, men vägrar ge sitt barn behandling och stöd med munhygien eller inte håller tandläkartiden är detta en viktig indikation på vanvård. 71
Karies i tidig barndom (ECC)

”Spenkaries” som en manifestation av vanvård av barn: 72

  • Karies mjölktandssjukdom, som inträffar efter att de första mjölktänderna har brutit ut fram till början av tandbytet senast (6:e levnadsåret)
  • Orsak: sockerhaltiga drycker som ges via nappflaskor i kombination med otillräcklig tandvård

3 svårighetsgrader enligt Wyne:

Typ 1: Mild till måttlig
– Isolerade kariesskador på mjölktänder

Typ 2: Måttlig till svår
– Kariösa lesioner på tändernas palatala ytor i överkäken, undertänderna är kariesfria
– Beroende på ålder påverkas även molarerna

Typ 3: Svår
– Kariösa lesioner på nästan alla mjölktänder, inklusive de nedre framtänderna
– Områden är drabbade som sällan visar karies


Initial karies eller tidigare former av tidig barndomskaries på de övre mjölktänderna:

Bilder och text med vänligt tillstånd, PD Dr J. Schmoeckel

3A) Inaktiverad initial karies på de övre framtänderna. De vitaktiga banden är nu blanka och släta på grund av remineralisering. Lokaliseringen tyder på att tänderna inte borstades, särskilt under det första levnadsåret, men att detta nu har gjorts väl under en tid, d.v.s. rekommendationerna har följts.

3B) Maxillära främre tänder med karies, som endast kunde kännas igen efter avlägsnande av massiv plack, hos ett 12 månader gammalt barn representerar en tidig markör för försummelse av åtminstone munvård. Detta beror inte bara på en tillfällig brist på tandvård, utan också på en hög frekvens av konsumtion av sockerhaltiga drycker via nappflaska. Lyckligtvis kan en förändring av tandborstning och matvanor inaktivera karies och förhindra tandvärk och efterföljande behandling.

Allvarliga former av tidig barndomskaries med i synnerhet allvarligt skadade främre överkäkständer hos två olika 4-åriga barn med ett typiskt mönster av tandförstörelse, vilket är en tydlig markör för vanvård av barn (åtminstone gällande tandvård).

Bilder och text med vänligt tillstånd, PD Dr J. Schmoeckel

4A) Tandborstning verkar ha förbättrats avsevärt efter information/instruktion från föräldrarna under besök för genomgång av hur man borstar tänderna hemma. Kliniskt finns det inga tecken på en dentogen fistel eller ens en abscess. Graden av inaktivering av de omfattande lesionerna tyder på en signifikant förbättring, det vill säga en mer långvarig beteendeförändring med avseende på munhygien i hemmet och kost.

4B) Även här indikerar graden av inaktivering av de stora angripna karieständerna en betydande beteendeförändring med avseende på munhygien i hemmet och kost. Moget tandplack är dock fortfarande delvis synligt och en abscess i region 54 kan diagnostiseras, som är förknippad med en tidigare pulpa-nekros med smärta och risk för spridningstendens mot ögat. Här krävs därför akut tandvård, som kan utföras under narkos på grund av det stora behandlingsomfånget för detta lilla barn.


Fallstudie: tandvårdsförsummelse
Serious Vectors by Vecteezy

En liten flicka kommer till din tandläkarmottagning med sin mamma. Hon är ungefär fem år gammal. Du märker att flickan, till skillnad från de flesta andra flickor i hennes ålder, är väldigt tyst och orolig. Hon är också mycket mindre och smalare. Du märker också att flickan har på sig kläder som är tydligt smutsiga. Det går inte så bra under din undersökning, och alla hennes befintliga mjölktänder är allvarligt skadade av röta. Flickan berättar att några av hennes tänder gör ont. Mamman uppger att tänderna faktiskt har varit mörkt missfärgade under hela tiden, alltså i flera år.

Reflektionsuppgift

(1) Vad kan vara möjliga orsaker till barnets tandstatus?

Klicka på krysset i motsvarande cirkel för specifik information om de olika scenarierna.

Anpassat från M. Schäfer, A. Bergmann, F. Schläger, Zahnmedizin und Kinderschutz – Welche Rolle spielen hier Zahnärztinnen, Zahnärzte und ihre Teams? Prophylaxe Impuls, 24. Jahrgang, 70-77, 2020.

Fallstudie: Karies i tidig barndom
Image and text with kind permissionPD Dr J. Schmoeckel

En ung pojke kommer till din tandläkarmottagning. Han presenterar sig med denna tandstatus.

Reflektionsuppgift
(1) Titta på det här fotot. Beskriv vad du ser.
(2) Vilken är din diagnos? Vad kan vara orsaken till denna dåliga tandstatus?
(3) Klicka här för mer information om diagnosen:
(4) Vad skulle du göra som tandläkare som nästa steg?

Lösning uppgift:

Aktiva kariösa lesioner, särskilt i de maxillära främre tänderna i det typiska ECC-mönstret (Early Childhood Caries), är tecken på kronisk vanvård. Den lila färgen på den fläckade placket och dentinskadornas mjuka karaktär understryker kariesprocessens aktivitet och kräver snabbast möjliga förändringar i rengörings- och matningsbeteende.

Quiz: Indikatorer inom tandvård


Källor

  1. https://www.abuseisnotlove.com/de-de/signs ↩︎
  2. Sondern, Lisa & Pfleiderer, Bettina. (2021). Medical doctors are important frontline responders in domestic violence-fighting networks – but it is challenging to have them actively involved. European Law Journal. 21. p. 141 – 150. https://bulletin.cepol.europa.eu/index.php/bulletin/article/view/414/333 ↩︎
  3. Sondern, Lisa & Pfleiderer, Bettina. (2021). Medical doctors are important frontline responders in domestic violence-fighting networks – but it is challenging to have them actively involved. European Law Journal. 21. p. 141 – 150. https://bulletin.cepol.europa.eu/index.php/bulletin/article/view/414/333 ↩︎
  4. Stiles, Melissa. (2003). Witnessing domestic violence: The effect on children. American family physician. 66. 2052, 2055-6, 2058 passim. ↩︎
  5. Mellar, B. M., Hashemi, L., Selak, V., Gulliver, P. J., McIntosh, T. K. D., & Fanslow, J. L. (2023). Association Between Women’s Exposure to Intimate Partner Violence and Self-reported Health Outcomes in New Zealand. JAMA network open, 6(3), e231311. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.1311 ↩︎
  6. https://www.ohchr.org/en/instruments-mechanisms/instruments/convention-rights-child ↩︎
  7. https://www.gewalt-ist-nie-ok.de/de/was-ist-zu-hause-los/welche-folgen-hat-haeusliche-gewalt-fuer-dich, 11. Dezember 2023 ↩︎
  8. https://www.gewalt-ist-nie-ok.de/de/was-ist-zu-hause-los/welche-folgen-hat-haeusliche-gewalt-fuer-dich, 11. Dezember 2023 ↩︎
  9. After: Danese A, Widom CS (2023). Associations Between Objective and Subjective Experiences of Childhood Maltreatment and the Course of Emotional Disorders in Adulthood. JAMA Psychiatry. 80, 1009-1016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2023.2140. ↩︎
  10. Lee, V.M., Hargrave, A.S., Lisha, N.E. et al (2023). Adverse Childhood Experiences and Aging-Associated Functional Impairment in a National Sample of Older Community-Dwelling Adults. J GEN INTERN MED
    https://doi.org/10.1007/s11606-023-08252-x ↩︎
  11. Stiles, Melissa. (2003). Witnessing domestic violence: The effect on children. American family physician. 66. 2052, 2055-6, 2058 passim ↩︎
  12. Stiles, Melissa. (2003). Witnessing domestic violence: The effect on children. American family physician. 66. 2052, 2055-6, 2058 passim ↩︎
  13. Moylan CA, Herrenkohl TI, Sousa C, Tajima EA, Herrenkohl RC, Russo MJ (2010). The Effects of Child Abuse and Exposure to Domestic Violence on Adolescent Internalizing and Externalizing Behavior Problems. J Fam Violence. 25(1):53-63. doi:10.1007/s10896-009-9269-9 ↩︎
  14. Monnat SM, Chandler RF (2015). Long Term Physical Health Consequences of Adverse Childhood Experiences. Sociol Q. 56(4):723-752. doi:10.1111/tsq.12107 ↩︎
  15. Vargas, L. Cataldo, J., Dickson, S. (2005). Domestic Violence and Children . In G.R. Walz & R.K. Yep (Eds.), VISTAS: Compelling Perspectives on Counseling. Alexandria, VA: American Counseling Association; 67-69. https://www.counseling.org/docs/disaster-and-trauma_sexual-abuse/domestic-violence-and-children.pdf?sfvrsn=2 ↩︎
  16. Felitti V.J. et al (1998), ‘The Relationship of Adult Health Status to Childhood Abuse and Household Dysfunction’, American Journal of Preventive Medicine, Vol. 14, pp. 245-258 ↩︎
  17. https://eige.europa.eu/gender-based-violence/eiges-work-gender-based-violence/intimate-partner-violence-and-witness-intervention?lang=sl ↩︎
  18. Department of Health and Social Care (2017): Responding to domestic abuse: A resource for health professionals: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/597435/DometicAbuseGuidance.pdf ↩︎
  19. RACGP (2014): Abuse and Violence: Working with our patients in general practice: https://www.racgp.org.au/clinical-resources/clinical-guidelines/key-racgp-guidelines/view-all-racgp-guidelines/white-book ↩︎
  20. Women’s Legal Service NSW (2019): When she talks to you about the violence – A toolkit for GPs in NSW: https://www.wlsnsw.org.au/wp-content/uploads/GP-toolkit-updated-Oct2019.pdf ↩︎
  21. Women’s Legal Service NSW (2019): When she talks to you about the violence – A toolkit for GPs in NSW: https://www.wlsnsw.org.au/wp-content/uploads/GP-toolkit-updated-Oct2019.pdf  ↩︎
  22. RACGP (2014): Abuse and Violence: Working with our patients in general practice: https://www.racgp.org.au/clinical-resources/clinical-guidelines/key-racgp-guidelines/view-all-racgp-guidelines/white-book  ↩︎
  23. Western Australian Family and Domestic Violence Common Risk Assessment and Risk Management Framework (2023),p.1, Factsheet: https://www.wa.gov.au/system/files/2021-10/CRARMF-Fact-Sheet-2-Indicators-of-FDV.pdf ↩︎
  24. RACGP (2014): Abuse and Violence: Working with our patients in general practice: https://www.racgp.org.au/clinical-resources/clinical-guidelines/key-racgp-guidelines/view-all-racgp-guidelines/white-book ↩︎
  25. RACGP (2014): Abuse and Violence: Working with our patients in general practice: https://www.racgp.org.au/clinical-resources/clinical-guidelines/key-racgp-guidelines/view-all-racgp-guidelines/white-book ↩︎
  26. RACGP (2014): Abuse and Violence: Working with our patients in general practice: https://www.racgp.org.au/clinical-resources/clinical-guidelines/key-racgp-guidelines/view-all-racgp-guidelines/white-book ↩︎
  27. Women’s Legal Service NSW (2019): When she talks to you about the violence – A toolkit for GPs in NSW: https://www.wlsnsw.org.au/wp-content/uploads/GP-toolkit-updated-Oct2019.pdf ↩︎
  28. Hegarty (2011): Intimate partner violence – Identification and response in general practice, Aust Fam Physician. 2011 Nov;40(11):852-6. https://www.racgp.org.au/getattachment/5c90283f-fa0d-44dc-a9b5-edd7ed7776c6/Intimate-partner-violence.aspx ↩︎
  29. Mamun, A., Biswas, T., Scott, J., Sly, P. D., McIntyre, H. D., Thorpe, K., Boyle, F. M., Dekker, M. N., Doi, S., Mitchell, M., McNeil, K., Kothari, A., Hardiman, L., & Callaway, L. K. (2023). Adverse childhood experiences, the risk of pregnancy complications and adverse pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. In BMJ Open (Vol. 13, Issue 8, p. e063826). BMJ. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2022-063826 ↩︎
  30. Mamun, A., Biswas, T., Scott, J., Sly, P. D., McIntyre, H. D., Thorpe, K., Boyle, F. M., Dekker, M. N., Doi, S., Mitchell, M., McNeil, K., Kothari, A., Hardiman, L., & Callaway, L. K. (2023). Adverse childhood experiences, the risk of pregnancy complications and adverse pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. In BMJ Open (Vol. 13, Issue 8, p. e063826). BMJ. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2022-063826 ↩︎
  31. Lawn RB, Koenen KC. (2022) Homicide is a leading cause of death for pregnant women in US. BMJ.;379:o2499. doi: 10.1136/bmj.o2499. PMID: 36261146. ↩︎
  32. https://skprevention.ca/resource-catalogue/domestic-violence/domestic-violence-and-pregnancy/ ↩︎
  33. https://skprevention.ca/resource-catalogue/domestic-violence/domestic-violence-and-pregnancy/ ↩︎
  34. Wu V, Huff H, Bhandari M. “Pattern of Physical Injury Associated with Intimate Partner Violence in Women Presenting to the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-Analysis”. Trauma Violence Abuse 2010, 11(2):71–82.
    https://doi.org/10.1177/1524838010367503 ↩︎
  35. B. Gosangi et al., Imaging patterns of thoracic injuries in survivors of intimate partner violence (IPV). Emerg Radiol 2023, 30:71-84
    https://radiopaedia.org/articles/intimate-partner-violence?lang=us ↩︎
  36. S.I.G.N.A.L. e.V. (2018). Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt. Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin:
    https://www.signal-intervention.de/sites/default/files/2020-04/Infothek_Empfehlungen_Doku_2018_1.pdf ↩︎
  37. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/124955/Bei-Missbrauchsverdacht-Koalition-in-NRW-will-Schweigepflicht-lockern, accessed 10. October 2023 ↩︎
  38. Hegarty (2011): Intimate partner violence – Identification and response in general practice. Aust Fam Physician. 2011 Nov;40(11):852-6. ↩︎
  39. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/124955/Bei-Missbrauchsverdacht-Koalition-in-NRW-will-Schweigepflicht-lockern, accessed 10. October 2023 ↩︎
  40. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/124955/Bei-Missbrauchsverdacht-Koalition-in-NRW-will-Schweigepflicht-lockern, accessed 10. October 2023 ↩︎
  41. https://healthsciences.arizona.edu/news/releases/dentists-can-be-first-line-defense-against-domestic-violence ↩︎
  42. Femi-Ajao, O. (2021). Perception of women with lived experience of domestic violence and abuse on the involvement of the dental team in supporting adult patients with lived experience of domestic abuse in England: a pilot study. International journal of environmental research and public health, 18(4), S.5
    https://www.mdpi.com/1660-4601/18/4/2024 ↩︎
  43. Royal Commission into Family Violence: Report and recommondations (2016). The role of the health system, p.24
    http://rcfv.archive.royalcommission.vic.gov.au/MediaLibraries/RCFamilyViolence/Reports/RCFV_Full_Report_Interactive.pdf ↩︎
  44. Ägare av en tandläkarpraktik och huvudansvarig tandläkare, med mer än 10 års erfarenhet ↩︎
  45. Shanel-Hogan, K. A., Mouden, L. D., Muftu, G. G., & Roth, J. R. Enhancing dental professionals’ response to domestic violence. Enhancing dental professionals’ response to domestic Violence, National health resource center on domestic violence, San Francisco.
    https://www.ihs.gov/doh/portal/feature/DomesticViolenceFeature_files/EnhancingDentalProfessionalsResponsetoDV.pdf. Accessed: December, 4 ↩︎
  46. Femi-Ajao, O. (2021). Perception of women with lived experience of domestic violence and abuse on the involvement of the dental team in supporting adult patients with lived experience of domestic abuse in England: a pilot study, 18(4), p. 6
    https://www.mdpi.com/1660-4601/18/4/2024 ↩︎
  47. RCFV Full Report Interactive – The role of the health system (p. 24) – Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, Submission 395.
    http://rcfv.archive.royalcommission.vic.gov.au/MediaLibraries/RCFamilyViolence/Reports/RCFV_Full_Report_Interactive.pdf ↩︎
  48. Femi-Ajao, O., Doughty, J., Evans, M. A., Johnson, M., Howell, A., Robinson, P. G., Armitage, C. J., Feder, G., Coulthard, P. (2023). Dentistry responding in domestic violence and abuse (DRiDVA) feasibility study: a qualitative evaluation of the implementation experiences of dental professionals, p. 2, BMC oral health, 23(1), 475, S. 2
    https://link.springer.com/article/10.1186/s12903-023-03059-y#citeas ↩︎
  49. Wu V, Huff H, Bhandari M. “Pattern of Physical Injury Associated with Intimate Partner Violence in Women Presenting to the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-Analysis”. Trauma Violence Abuse 2010, 11(2):71–82.
    https://doi.org/10.1177/1524838010367503 ↩︎
  50. Sujatha, G., Sivakumar, G., & Saraswathi, T. R. (2010). Role of a dentist in discrimination of abuse from accident. Journal of forensic dental sciences, 2(1), 2–4. https://doi.org/10.4103/0974-2948.71049, p. 3
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3009545/pdf/JFDS-2-2.pdf ↩︎
  51. Le, B. T., Dierks, E. J., Ueeck, B. A., Homer, L. D., & Potter, B. F. (2001). Maxillofacial Injuries associated with domestic violence Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 59(11), 1277-1283. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11688025/ ↩︎
  52. Halpern LR. “Orofacial injuries as markers for intimate partner violence”. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2010 May;22(2):239-46. ↩︎
  53. Hashemi HM, Beshkar M. “The prevalence of maxillofacial fractures due to domestic violence – a retrospective study in a hospital in Tehran, Iran. Dental Traumatology 2011; 27:385–388 ↩︎
  54. Wu V, Huff H, Bhandari M. “Pattern of Physical Injury Associated with Intimate Partner Violence in Women Presenting to the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-Analysis”. Trauma Violence Abuse 2010, 11(2):71–82. ↩︎
  55. Saddki N, Suhaimi AA, Daud R. “Maxillofacial injuries associated with intimate partner violence in women”. BMC Public Health 2010, 10:268. Monahan K, O’Leary KD. “Head injury and battered women: an initial inquiry”. Health Soc Work 1999, 24(4):269–278 ↩︎
  56. Grewe, H. A. Blättner, B. Befund:Gewalt. Accessed: December, 4.
    https://www.befund-gewalt.de/petechien.html ↩︎
  57. Rothe, K., Tsokos, M., & Handrick, W. (2015). Tier-und Menschenbissverletzungen.  Deutsches Ärzteblatt Int, 112(25), 433-443.
    https://www.aerzteblatt.de/archiv/171000/Tier-und-Menschenbissverletzungen ↩︎
  58. Moore, Roisin & Newton, Jonathon. (2012). The role of the general dental practitioner (GDP) in the management of abuse of vulnerable adults. Dental update. 39. 555-6,
    https://www.magonlinelibrary.com/doi/abs/10.12968/denu.2012.39.8.555
    https://www.researchgate.net/publication/233736320_The_role_of_the_general_dental_practitioner_GDP_in_the_management_of_abuse_of_vulnerable_adults ↩︎
  59. Denham, D., & Gillespie, J. (1994).  Family violence handbook for the dental community, Mental Health Division.
    https://publications.gc.ca/collections/Collection/H72-21-136-1995E.pdf ↩︎
  60. Garbin, C. A., Guimarães e Queiroz, A. P., Rovida, T. A., & Garbin, A. J. (2012). Occurrence of traumatic dental injury in cases of domestic violence. Brazilian dental journal, 23(1), 72–76. https://doi.org/10.1590/s0103-64402012000100013,
    https://www.scielo.br/j/bdj/a/XZ3YGnmhvbxCTg8Gmd8j6yr/?lang=en ↩︎
  61. Jailwala, M., Timmons, J. B., Gül, G., Ganda, K. (2016). Recognize the signs of domestic violence,
    https://decisionsindentistry.com/article/recognize-the-signs-of-domestic-violence/, accessed 15 November 2023. ↩︎
  62. Minhas S, Qian Hui Lim R, Raindi D, Gokhale KM, Taylor J, Bradbury-Jones C, Bandyopadhyay S, Nirantharakumar K, Adderley NJ, Chandan JS. Exposure to domestic abuse and the subsequent risk of developing periodontal disease. Heliyon. 2022 Dec 23;8(12):e12631. doi: 10.1016/j.heliyon.2022.e12631. PMID: 36619466; PMCID: PMC9813698, p. 2,
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9813698/ ↩︎
  63. Schöfer, H. (2012). Sexuell übertragbare Infektionen der Mundhöhle. Der Hautarzt, 9(63), 710-715.
    https://www.springermedizin.de/sexuell-uebertragbare-infektionen-der-mundhoehle/8026832 ↩︎
  64. Moore, Roisin & Newton, Jonathon. (2012). The role of the general dental practitioner (GDP) in the management of abuse of vulnerable adults. Dental update. 39. 555-6,
    https://www.magonlinelibrary.com/doi/abs/10.12968/denu.2012.39.8.555
    https://www.researchgate.net/publication/233736320_The_role_of_the_general_dental_practitioner_GDP_in_the_management_of_abuse_of_vulnerable_adults ↩︎
  65. Denham, D., & Gillespie, J. (1994).  Family violence handbook for the dental community, Mental Health Division.
    https://publications.gc.ca/collections/Collection/H72-21-136-1995E.pdf ↩︎
  66. Schaper, J. (2019). Dental Neglect bei Kindern-Probleme im zahnärztlichen Alltag und Lösungsansätze (Dissertation, Düsseldorf, Heinrich-Heine-Universität, 2019), p. 12.
    https://docserv.uni-duesseldorf.de/servlets/DerivateServlet/Derivate-54796/Dental%20Neglect%20bei%20Kindern_Dissertation.pdf  p. 12 ↩︎
  67. Auschra, R. (2014). Wie erkennt man Kindesmisshandlungen? Blick aufs Tabu. Der Freie Zahnarzt, 58(2), 36-37; https://link.springer.com/article/10.1007/s12614-014-1895-9 ↩︎
  68. Institut für soziale Arbeit e.V., Deutscher Kinderschutzverband NRW e.V., Bildungsakademie BiS (2019). Kindesvernachlässigung: Erkennen-Beurteilen-Handeln. p.10
    https://www.kinderschutz-in-nrw.de/fileadmin/user_upload/Materialien/Pdf-Dateien/Kindesvernachlaessigung_2019_Web.pdf ↩︎
  69. Harris, J. C., Balmer, R. C., & Sidebotham, P. D. (2009). British Society of Paediatric Dentistry: a policy document on dental neglect in children. International Journal of Paediatric Dentistry.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19470009/   ↩︎
  70. Greene, P. E., Chisick, M. C., & Aaron, G. R. (1994). A comparison of oral health status and need for dental care between abused/neglected children and nonabused/non-neglected children. Pediatric Dentistry, 16, 41-41.https://www.aapd.org/globalassets/media/publications/archives/greene-16-01.pdf ↩︎
  71. Kinderschutzleitlinienbüro, A. W. M. F. (2022). S3+ Leitlinie Kindesmisshandlung,-missbrauch,-vernachlässigung unter Einbindung der Jugendhilfe und Pädagogik (Kinderschutzleitlinie), Kurzfassung 2022, AWMF-Registernummer: 027–069.
    https://register.awmf.org/assets/guidelines/027-069k_S3_Kindesmisshandlung-Missbrauch-Vernachlaessigung-Kinderschutzleitlinie_2022-01.pdf  p. 20 ↩︎
  72. Wyne, A. H. (1999). Early childhood caries: nomenclature and case definition. Community dentistry and oral epidemiology, 27(5), 313-315.
    https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1600-0528.1999.tb02026.x?casa_token=4Taz1zJSyVoAAAAA:ykmpWYSLgRsZBFpW9mh-ljVrLV62d9xRMKqrpTawDqT1JEoqRpz2GCK5kdtI-3G_aHogKfTboEP- ↩︎