Módulo 2: Indicadores de violência doméstica

Sabrina é contabilista, tem 30 anos e é casada com um trabalhador da construção civil há 8 anos. Fala ao seu médico de família sobre o seu baixo nível de energia e as dores de cabeça que a afectam há mais de um ano. As dores de cabeça agravaram-se no último mês, afectando-a sobretudo ao fim do dia e fazendo-a sentir-se desesperada e em baixo.

Tem dificuldade em dormir e mencionar sentir dores em todo o corpo. No último ano, foi a vários médicos, mas não encontrou nada que a pudesse ajudar. Fez análises ao sangue, receitaram-lhe analgésicos, aconselharam-na a fazer mais exercício e a mudar a sua alimentação. Diz ao médico que precisa desesperadamente que lhe façam alguma coisa hoje, pois o marido está a ficar impaciente com a falta de resultados.

Tarefa para reflexão

(1) Reflectir sobre a importância de rastrear rotineiramente os doentes para detectar a violência doméstica, mesmo quando apresentam sintomas aparentemente não relacionados.

Quando Elyse, uma enfermeira de 28 anos, desenvolveu sintomas debilitantes de intestino irritável (SII), foi a um novo médico de família (cuidados primários). Em resposta às perguntas pormenorizadas do médico no âmbito da sua avaliação inicial, Elyse disse-lhe que o trabalho estava bem, mas que estava a ter alguns problemas com o namorado. O sexo era por vezes doloroso, mas ela tentava não o demonstrar. Tinha enxaquecas ocasionais, os seus períodos eram pesados e dolorosos e foi tratada com antidepressivos durante 3 anos nos seus vinte e poucos anos. Na adolescência, bebia em excesso. Só tinha feito um exame de Papanicolau há 8 anos e foi muito doloroso.

Caso adaptado de The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual

• Doenças crónicas, incluindo dores de cabeça, dores musculares, articulares e nas costas¹⁸
• Dificuldade em comer/dormir
• Sintomas do foro cardiológico sem evidência de doença cardíaca (palpitações cardíacas, hipertensão arterial, enfarte do miocárdio sem doença obstrutiva)

• Sofrimento emocional, por exemplo, ansiedade, indecisão, confusão e hostilidade¹⁹
• Auto-agressão ou tentativas de suicídio²⁰
• Queixas psicossomáticas
• Perturbações do sono e da alimentação (por exemplo, anorexia, bulimia, compulsão alimentar)²¹
• Depressão/depressão pré-natal²²
• Isolamento social/ não ter acesso a transportes ou dinheiro²³
• Comportamento submisso/baixa autoestima²⁴
• Medo de contacto físico²⁵
• Abuso de álcool ou drogas^{26 27}

• Recurso frequente a tratamentos médicos em várias instalações
• Mudança constante de médicos²⁸
• Intervalo de tempo desproporcionadamente longo entre a ocorrência da lesão e o tratamento
• Resposta hesitante quando lhe é perguntado o historial médico
• Negação, explicações contraditórias sobre a causa da lesão
• Comportamento super protector do acompanhante, comportamento controlador
• Ausência frequente do trabalho ou dos estudos
• Evasão ou vergonha em relação às lesões
• Ansiedade na presença do parceiro ou de familiares
• Reacções nervosas ao contacto físico/movimentos rápidos e inesperados
• Comportamento facilmente assustadiço
• Chora facilmente quando lhe fazem perguntas
• Reacções extremamente defensivas quando lhe são feitas perguntas específicas

• Falta de higiene básica
• Fraldas molhadas
• Falta de ajudas médicas como andarilhos, dentaduras
• Escaras, úlceras de pressão
• O prestador de cuidados fala do idoso como se ele fosse um fardo

• Lesões nos órgãos genitais, na parte interna das coxas, nos seios, no ânus
• Irritações e vermelhidão na zona genital
• Infecções comuns na zona genital
• Dor na parte inferior do abdómen e/ou na zona pélvica
• Doenças sexualmente transmissíveis
• Hemorragia na zona vaginal ou rectal
• Dor ao urinar ou defecar
• Dor ao sentar-se ou ao caminhar
• Grande medo de exames na zona genital; evitar a realização de exames
• Cólicas fortes na zona vaginal durante os exames ginecológicos
• Problemas sexuais
• Comportamento auto-lesivo
• Gravidez indesejada/aborto (obstetrícia)
• Complicações durante a gravidez (obstetrícia)²⁹
• Miscarriages (obstetrics) ³⁰

• Lesões físicas/contusões: pernas e/ou zona vaginal da mulher (-> vítima de violência doméstica ou de violação).
• Faltas a consultas e incumprimento de tratamentos.
• Apresentações frequentes em estabelecimentos de saúde ou atraso na procura de tratamento/aconselhamento médico.
• Parceiro pre-potente ou demasiado solícito que está sempre presente.
• Lesões em diferentes fases de cicatrização ou que não se enquadram na explicação dada.
• Gravidez indesejada ou interrupção da gravidez.
• Doenças e infecções sexualmente transmissíveis (DST).
• Disfunção sexual.
• Problemas ginecológicos.
• Ciclo menstrual ou problemas de fertilidade na mulher.³³
• Baixo ganho de peso materno.
• Vítima parece evasiva, socialmente retraída e hesitante.³⁴
• Crianças atualmente encaminhadas para outros especialistas por problemas comportamentais/emocionais ou de desenvolvimento.
• História conhecida de abuso na família de origem.

• Inquietação, nervosismo, medo e dores (nomeadamente durante o exame vaginal).
• Tentativas e pensamentos suicidas.
• Cuidados pré-natais inadequados/atrasados.
• Visitas frequentes ao hospital ou à clínica, especialmente quando apresenta lesões ou sintomas variados ou inexplicáveis.
• Consumo de substâncias.
• Presença de traumas justificados com uma história confusa e contraditória.
• Preocupações de saúde contínuas e indefinidas e um estado de ansiedade que não pode ser acalmado com garantias de saúde
• Dificuldade em seguir as prescrições médicas e, incapacidade de responder aos tratamentos prescritos
• Faltas a consultas
• Recusa de visitas ao domicílio por parte de assistentes sociais, familiares ou pessoal de aconselhamento pediátrico

• Comportamentos controladores do parceiro: super proteção/fala pela mulher
• O parceiro acompanhante é, por exemplo, nervoso, mal-humorado, agressivo, impetuoso, arrogante, insistente

• Depressão pós-parto da mãe
• Morte materna
• Dificuldade em criar laços com o recém-nascido
• Bebés com baixo peso à nascença/lesões/morte

Mandy era uma paciente de 23 anos, actualmente grávida de 28 semanas. Assisti ao seu parto e tenho sido o seu médico desde então. Conhecia-a muito bem, pois ela tinha asma e passava mais tempo do que o habitual no meu consultório. Também cuidei da mãe, da irmã e da avó.

Ela não se dava bem na escola e andava com a malta da pesada. Embora tivéssemos falado sobre contracepção em visitas anteriores, ela não tomava as suas pílulas anti-concepcionais. Por isso, não foi uma surpresa encontrá-la a apresentar-se no meu consultório para receber cuidados de gravidez. A sua relação era instável, mas, actualmente, vivia com o pai do bebé, um imigrante salvadorenho envolvido no tráfico de droga. A gravidez estava a decorrer sem intercorrências até que um dia Mandy apresentou-se com hematomas na cara e dores abdominais.

Caso adaptado de The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual

• As vítimas de violência doméstica são submetidas a exames radiológicos com maior frequência, especialmente no caso de traumatismos físicos
• Lesões inexplicáveis ou múltiplas
• Especialmente lesões na cabeça, pescoço e face
• Hematomas de várias idades e fases
• Lesões que não se enquadram na história apresentada
• Marcas de dentadas, queimaduras invulgares
• Lesões em partes do corpo ocultas (incluindo seios, abdómen e/ou genitais), especialmente se estiver grávida
• Lábios gretados
• Dentes arrancados
• Ambiente incómodo/incomum, medo, hierarquia
• O acompanhante responde a todas as perguntas
• A história da lesão não corresponde às lesões

• A história descrita não é consistente com lesões.
• Lesões invulgares, por exemplo:
  • Lesões graves de qualquer tipo.
  • Fracturas frequentes.
  • Aspecto invulgar (por exemplo, lesões com padrões, como marcas de dentadas).
  • Localização invulgar (“protegida”) das lesões (incluindo lábios, dentes, cavidade oral, pálpebras, lóbulos das orelhas, nádegas, órgãos genitais, pontas dos dedos, etc.).
  • Lesões não tratadas (antigas).
  • Lesões inexplicáveis em crianças que não se deslocam.
  • Ferimentos “invulgares” para a idade da criança; as crianças saudáveis não têm nódoas negras. Mesmo as nódoas negras pequenas e irrelevantes do ponto de vista médico indicam um tratamento inadequado da criança.

Atenção: As lesões internas graves (por exemplo, fracturas) podem não corresponder a lesões externas! Sacudir um bebé é perigoso para a vida e não é visível externamente.

• Contusões que afectam a parte interna dos braços, a parte interna das coxas, as palmas das mãos, as plantas dos pés, o couro cabeludo, o ouvido, a zona mastoide, as nádegas.
• Contusões múltiplas e agrupadas.
• Abrasões na zona axilar (devido a imobilizações) ou no pulso e tornozelos (devido a ligaduras).
• Lesões na ponte nasal e nas têmporas (devido a golpes com óculos).
• Equimoses periorbitais.
• Lesões orais .
• Padrão invulgar de alopecia.
• Lesões por pressão não tratadas ou úlceras em zonas não lombos sacrais.
• Fracturas não tratadas.
• Fracturas que não envolvam a anca, o úmero ou a vértebra.
• Lesões em diferentes fases de evolução.
• Lesões dos olhos ou do nariz.
• Queimaduras de contacto e escaldões.
• Hemorragia ou hematoma do couro cabeludo.

“Uma doente da minha lista há mais de 10 anos, com 87 anos, vivia, após a morte da filha, com o genro numa casa de família isolada. A doente sofria de insuficiência cardíaca e vinha repetidamente ao meu consultório particular com lesões e escoriações nas pernas. “Ela desce as escadas sempre a correr!”, dizia o genro que a acompanhava. O seu comportamento era então pouco cooperante e “estranho”. A doente insistia que era bem tratada por ele e que uma sobrinha com uma enfermeira que vivia perto cuidava dela.”

Caso retirado de The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual

• Lesões dos órgãos reprodutores (também durante a gravidez, por exemplo, hematoma coriónico).
• Fracturas agudas (especialmente na região facial, por exemplo, fractura do osso nasal, fractura do pavimento orbital; mas também fracturas das extremidades).
• Fracturas subagudas e temporalmente indeterminadas (especialmente da face, extremidades e coluna vertebral).
• Lesões dos tecidos moles (por exemplo, hematoma e laceração).

• Os resultados radiológicos e os dados de imagiologia contribuem para a documentação da extensão das lesões físicas.
• No entanto, os padrões de lesão dos adultos vítimas de violência doméstica são semelhantes aos de outras causas de lesão.
• O valor preditivo positivo de um exame radiológico isolado para a possível presença de violência doméstica é limitado, mas pode a sua eficácia pode ser melhorada se for considerado o contexto clínico global.
• Este pode incluir padrões de lesão que não correspondem à história clínica, a apresentação de múltiplas lesões de diferentes idades e exames radiológicos frequentes no passado.
• A visão complementar do radiologista sobre o caso e a situação um pouco mais calma aquando da preparação e comunicação dos resultados dos exames (em comparação com a sala de emergência) podem assim facilitar a deteção de violência doméstica.

• Ganho de peso lento (em bebés).
• Resultados de exame visíveis ou outros indícios de negligência.
• Falta de cuidados médicos ou cuidados médicos inadequados para doenças.
• Mau estado de conservação da criança.
• Mau estado nutricional da criança ou obesidade extrema.
• Vestuário inadequado, por exemplo, usar roupas de manga comprida e calças no tempo quente.
• Dificuldade em comer/dormir.
• Queixas físicas.
• Perturbações alimentares (incluindo problemas de amamentação).

• Comportamento e linguagem agressivos, lutas constantes com os colegas
• Passividade, submissão
• Aparência nervosa e retraída
• Dificuldade de adaptação à mudança
• Comportamento regressivo em crianças pequenas
• Perturbações do desenvolvimento da fala
• Doenças psicossomáticas
• Inquietação e problemas de concentração
• Comportamento dependente, triste ou reservado
• Urinar na cama
• Comportamentos de “actuação”, por exemplo, maus tratos a animais(3)
• Diminuição notória do rendimento escolar
• Faltas inexplicáveis à escola
• Superproteção ou medo de deixar a mãe ou o pai
• Roubo e isolamento social
• Comportamento sexualmente abusivo
• Sentimentos de inutilidade
• Transitoriedade
• Falta de limites pessoais
• Depressão, ansiedade e/ou tentativas de suicídio

• A história descrita não é consistente com lesões.
• Lesões invulgares, por exemplo:
  • Lesões graves de qualquer tipo
  • Fracturas frequentes
  • Aspecto invulgar (por exemplo, lesões com padrões, como marcas de dentadas)
  • Localização invulgar (“protegida”) das lesões (incluindo lábios, dentes, cavidade oral, pálpebras, lóbulos das orelhas, nádegas, órgãos genitais, pontas dos dedos, etc.)
  • Lesões não tratadas (antigas)
  • Lesões inexplicáveis em crianças que não se deslocam
  • Ferimentos “invulgares” para a idade da criança; as crianças saudáveis não têm nódoas negras. Mesmo as nódoas negras pequenas e irrelevantes do ponto de vista médico indicam um tratamento inadequado da criança
• Lesões devidas a alimentação forçada ou descuidada:
  • Contusões (nódoas negras nos tecidos) dos lábios ou da gengiva (devido a uma alimentação extrema)
  • Queimaduras porque a comida estava demasiado quente
  • Alimentação forçada com biberão: incisivos superiores introduzidos lingualmente, gengivas com rasgão redondo devido a anel de plástico na tetina de borracha

Atenção: As lesões internas graves (por exemplo, fracturas) podem não corresponder a lesões externas! Sacudir um bebé é perigoso para a vida e não é visível externamente

• Anomalias/doenças psicológicas nos pais/mãe/pai.
• Sinais de problemas parentais (por exemplo, agressão, potencial de violência, delinquência, falta de educação, conflitos conjugais).
• Famílias com factores de stress psico-social (por exemplo, pobreza, desemprego, paternidade precoce e/ou solteira, isolamento linguístico, nascimentos múltiplos, atrasos no desenvolvimento da criança).
• Consumo de substâncias (independentemente da substância) e outras dependências dos pais (por exemplo, dependência de jogo, sexual e de compras).
• Incapacidade dos pais para interpretar e responder correctamente aos sinais do recém-nascido/infante/criança; incapacidade para satisfazer as necessidades do recém-nascido/infante/criança; falta de ligação ao recém-nascido/infante/criança
• Falta de cooperação/conformidade com a terapia por parte dos pais, por exemplo:
  • Não cumprimento das recomendações do pessoal médico, cuidados inadequados dos pais em relação a crianças com doenças crónicas.
  • Não administração de medicação (regular) à criança, falta às consultas de controlo da criança.
  • Falta de comparência a consultas (de acompanhamento) após doença/lesão, ausências frequentes e injustificadas a consultas de tratamento, cancelamentos frequentes de consultas de tratamento.

Este caso diz respeito ao Daniel, um menino de 4 anos, e à sua mãe, a Sra. Luscak, de 27 anos, que teve quatro parceiros diferentes. Ela é assídua consumidora de álcool, de forma abusiva, e, é ocasionalmente violenta com os seus parceiros. Tem muito fraco domínio da língua portuguesa. Daniel tinha 2 irmãos, uma irmã de 7 anos, Anna, do primeiro parceiro da mãe, e um irmão de 1 ano, Adam, do quarto parceiro da mãe, Sr. A.. Em 27 ocasiões diferentes, a polícia foi chamada para incidentes de violência doméstica, muitas vezes complicados pelo facto de ambos os pais se encontrarem embriagados. Em duas das ocasiões, a mãe de Daniel tomou uma overdose de comprimidos para dormir com a intenção de se suicidar. A família mudou de casa por diversas vezes devido à sua incapacidade de pagar a renda. Quando estava grávida de Adam, o Sr. A. incitou a Sra. Luscak a interromper a gravidez. Ela faltou a 4 consultas pré-natais. A certa altura, foi hospitalizada e o Sr. A. retirou-lhe o soro do braço e ela teve alta.

Daniel sofreu uma fractura em espiral no braço esquerdo, que terá sido provocada por ter saltado do sofá com a irmã no dia anterior, quando foi visto nas urgências. A mãe explicou que a contusão no ombro e na parte inferior da barriga se devia ao facto de cair regularmente da bicicleta. Foram realizadas reuniões com profissionais de saúde, sem, no entanto, se ter em conta a longa história de violência doméstica. Quando o Daniel começou a frequentar a escola, as suas faltas eram tão frequentes assim como as da sua irmã Anna. Os professores ficaram preocupados porque o Daniel estava a ficar muito mais magro e parecia ter sempre fome, retirando comida das lancheiras das outras crianças. Daniel falava mal português e era um rapaz tímido e reservado, não falando com os professores.

Caso adaptado de The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual

O traumatismo (maxilo)facial é um dano nos tecidos moles ou nos ossos da face que pode ser causado por uma lesão traumática, como uma queda, uma colisão ou um golpe.

• Efetuar um exame da cabeça e do pescoço.
• Avaliar a articulação temporo-mandibular: se houve traumatismo, pode ser um sinal de violência ou abuso.
• Examinar eventuais lesões dos lábios, da língua, do palato e das frénulas causadas por traumatismos repetidos de violência. Se for o caso, avaliar especialmente a diferente localização temporal.
• Inspeccionar a pele para detetar abrasões, contusões, queimaduras cicatrizadas, marcas de mordedura não auto-infligidas; Inspecionar os olhos e o nariz (por exemplo, equimoses, hematomas, petéquias).
• Avaliar as fracturas que ocorrem na parte frontal do crânio. São frequentemente o resultado de um traumatismo directo na testa. As fracturas do osso frontal podem manifestar-se de várias formas: desde dor e inchaço iniciais a hematomas visíveis e, em alguns casos, podem mesmo alterar a forma da testa.
• Avaliar fracturas do nariz, uma das lesões mais comuns quando se trata de traumatismos faciais
• Avaliar fracturas da cavidade óssea do olho e dos ossos proeminentes da bochecha, que se encontram entre as mais delicadas e complexas áreas de tratar. Podem afectar a mobilidade do olho e causar inchaço e hematomas.
• Avaliar uma fractura do maxilar superior que pode afectar seriamente a função diária.
• Avaliar o traumatismo na extremidade arredondada da mandíbula que se liga ao osso temporal do crânio. As fracturas da mandíbula, ou do maxilar inferior, representam um dos traumas faciais mais difíceis de gerir.  Para além de prejudicarem a função normal da boca, afectam a capacidade de abrir e fechar a boca correctamente. Estas fracturas podem manifestar uma série de sintomas para além da dor, tais como anestesia, parestesia e disestesia. Alguns doentes podem também referir hipoestesia ou hiperestesia.
• Avaliar as fracturas do côndilo mandibular, que envolvem as partes arredondadas da mandíbula, as que formam uma articulação com o osso temporal do crânio, que nos permitem abrir e fechar a boca. Para além da dor, uma lesão nesta zona pode prejudicar seriamente a mobilidade da boca.
• Avaliar as fracturas do maxilar superior e da mandíbula, que são particularmente complexas porque afectam a parte superior e inferior da boca. Este tipo de trauma pode ter efeitos drásticos na função oral normal, limitando a capacidade de mastigar, falar e até respirar.
• Avaliar o esmagamento facial, que indica múltiplas fracturas simultâneas em diferentes áreas da face e que envolvem a maioria, se não todos, os ossos faciais. O esmagamento facial pode levar a fracturas combinadas, tornando os ossos faciais particularmente instáveis. Esta instabilidade pode causar movimento e deformação dos fragmentos ósseos, comprometendo a integridade estrutural do crânio e da face.

Sociedade inglesa de medicina dentaria pediátrica:

“A negligência dentária é definida como a incapacidade persistente de satisfazer as necessidades básicas de saúde oral de uma criança, suscetível de resultar num prejuízo grave para a saúde oral ou geral ou para o desenvolvimento da criança.”⁷⁰

“Cárie da mamadeira” como manifestação de negligência infantil:⁷³

• Doença cariosa dos dentes de leite, que ocorre após a erupção dos primeiros dentes de leite até ao início da mudança de dentes, o mais tardar (6º ano de vida)
• Causa: bebidas açucaradas dadas através de biberões combinadas com cuidados dentários inadequados

3 níveis de gravidade segundo Wyne:

Tipo 1: Ligeiro a moderado

• Lesões cariosas isoladas em molares de leite e incisivos de leite

Tipo 2: Moderado a severo

• Lesões cariosas nas superfícies palatinas dos incisivos decíduos no maxilar superior, os dentes inferiores não têm cáries
• Dependendo da idade, os molares decíduos também são afectados

Type 3: Severe

• Lesões cariosas em quase todos os dentes decíduos, incluindo os incisivos inferiores
• São afectadas áreas que só raramente apresentam cáries

Cárie inicial ou formas precoces de cárie infantil nos incisivos de leite superiores:

3A) Cárie inicial inactivada nos incisivos superiores. As bandas esbranquiçadas são agora brilhantes e lisas devido à remineralização. A localização sugere que os dentes não eram escovados, especialmente no primeiro ano de vida, mas que agora já são bem escovados há algum tempo, ou seja, as recomendações foram seguidas.

3B) Os dentes anteriores do maxilar com cáries, que só puderam ser reconhecidas após a remoção de placa bacteriana maciça, numa criança de 12 meses de idade, representam um marcador precoce de negligência de, pelo menos, nos cuidados orais. Isto não se deve apenas a uma falta temporária de cuidados dentários, mas também a uma elevada frequência de consumo de bebidas açucaradas através do biberão. Felizmente, uma mudança na limpeza e nos hábitos alimentares pode inactivar a cárie e evitar a dor de dentes e o tratamento subsequente.

Formas graves de cárie na primeira infância com, em particular, dentes anteriores maxilares gravemente danificados em duas crianças diferentes de 4 anos de idade com um padrão típico de cárie, representa um marcador claro de negligência infantil (pelo menos de negligência dentária).

4A) A escovagem dos dentes parece ter melhorado significativamente após a informação/instrução fornecida pelos pais durante as visitas preliminares para a escovagem em casa. Clinicamente, não há evidência de uma fístula dentogénica ou mesmo de um abcesso. O grau de inactivação das lesões extensas sugere uma melhoria significativa, ou seja, uma mudança de comportamento mais duradoura no que diz respeito à higiene oral em casa e à alimentação.

4B) Também aqui, o grau de inactivação dos dentes cariados grandes e afectados indica uma alteração significativa do comportamento em relação à higiene oral em casa e à dieta. No entanto, a placa dentária madura ainda é parcialmente visível e pode ser diagnosticado um abcesso na região 54, que está associado a uma necrose pulpar anterior com dor e o risco de uma tendência para se espalhar para o olho. Por conseguinte, é necessário um tratamento dentário agudo neste caso, que pode ser efectuado sob anestesia devido ao vasto âmbito de tratamento para esta criança pequena.

Uma menina vai ao seu consultório dentário com a mãe. Ela tem cerca de cinco anos de idade. Repara que a menina, ao contrário da maioria das outras meninas da sua idade, é muito calada e ansiosa. É também muito mais pequena e magra. Repara também que a menina usa roupas que estão claramente sujas. Ela também se porta mal durante o exame e todos os seus dentes de leite existentes estão gravemente danificados por cáries. A menina diz-lhe que alguns dos seus dentes lhe doem. A mãe afirma que, de facto, os dentes têm uma coloração escura desde sempre, ou seja, desde há vários anos.

Tarefa para reflexãp

(1) Quais poderão ser as causas ou as razões para o estado pobre da dentição da criança?

Um jovem rapaz vai ao seu consultório dentário. Ele apresenta-se com este estado dentário.

Tarefas para reflexão

Como medico dentista, o que é que faria como próximos passos?

Por favor, observe esta fotografia. Por favor, descreva o que vê.

Qual é o seu diagnóstico? Qual poderá ser a razão para este mau estado dentário ?