Välkommen till modul 3 om ”Kommunikation i fall av våld i nära relationer”. I den här modulen fördjupar vi oss i de kritiska aspekterna av kommunikation vid våld i nära relationer. Att förstå komplexiteten i samband med identifiering av våldsutsatthet, använda effektiva kommunikationsstrategier och utforma lämpliga svar är av största vikt för att ge omfattande vård till patienter som upplever våld i nära relationer.
I denna modul hittar hälso-och sjukvårdspersonal specifik kunskap och information om kommunikation, och hur man bättre kan ge stöd till våldsoffer. Fokus på gynekologi/obstetrik, kirurgi/akutmottagning, pediatrik och tandvård.
Lärandemål
+ Förståelse för hinder i hälso- och sjukvårdssystemet som kan hindra individer från att berätta om våld i nära relationer.
+ Kunna implementera kommunikationsstrategier som är anpassade till de specifika utmaningarna i fall av våld i nära relationer.
+ Kunna ställa frågor om våldsutsatthet för att identifiera fall av våld i nära relationer.
+ Kunna reagera på ett lämpligt och empatiskt sätt när man ställs inför identifiering av våld i nära relationer och se till att offren känner stöd och förståelse.
+ Kunna förstå och använda visuella kommunikationsmetoder för att förbättra kommunikationen i fall av våld i nära relationer.
+ Förstå vad man ska göra härnäst när patienter berättar om våld.
1. Hinder för att berätta om våldsutsatthet
Personer som utsätts för våld i nära relationer kan möta olika utmaningar som kan göra det svårt för dem att öppet berätta om sin situation.
Klicka på kryssen i motsvarande cirklar under varje term i illustrationen för att se mer information om några vanliga hinder:
Kom ihåg:Offer för våld i nära relationer kommer från alla sociala, kulturella, ekonomiska och religiösa bakgrunder med olika ålder, kön och sexuell läggning, inklusive personer med funktionsnedsättning. Det drabbar människor från alla socioekonomiska bakgrunder och utbildningsnivåer. Det är viktigt att förstå att det INTE finns något ”ideal offer”.
Även om många exempelvideor visar en kvinna som offer för våld i heterosexuell nära relation, så låt dig inte vilseledas. Offren kan vara vem som helst, inklusive män, barn, personer med funktionsnedsättning eller icke-binära personer. Detsamma gäller för förövare. För mer information om förövare, se Modul 1.
Våld i nära relationer kan också förekomma bland samkönade par, föräldrar och barn, syskon, farbröder, fastrar, kusiner, mor- och farföräldrar eller till och med rumskamrater.
2. Kommunikationsstrategier
För att främja ett respektfullt och förtroendefullt samtal kring det upplevda våldet, se till att den våldsutsatta får tala i ett enskilt rum utan medföljande personer (partner, barn, andra familjemedlemmar eller vårdare som inte tillhör familjen) så att patienten kan tala fritt och bekvämt. I allmänhet är det bra att använda ”jag-form” och andra icke-konfronterade kommunikationsmetoder. Icke konfrontativa metoder kan med fördel användas under rådgivning då det kan medföra att patienten upplever mindre osäkerhet att prata om sin situation.
“Anta aldrig och fråga alltid!”
The Royal Australian College of General Practitioners (RACGP)1
Klicka på kryssen i motsvarande cirklar under varje term i illustrationen för att se ytterligare information.
Förövaren följer vanligtvis med offret till sjukhuset eller läkarbesöket. De vill inte att offret ska vara helt ensam med vårdpersonalen. Utmaningen är att lyckas träffa patienten ensam och inte göra förövaren arg och öka risken för upptrappning av våldsutsatthet.
Här är några förslag på hur detta kan göras:
Be den medföljande personen att fylla i ytterligare pappersarbete.
Förklara för den medföljande personen, t.ex. på akutmottagningen, att radiologiska undersökningar kan vara nödvändiga med en hög risk för röntgenexponering och att han/hon av säkerhetsskäl inte är tillåten i undersökningsrummet.
Förklara att sjukhusets riktlinjer inte tillåter att man följer med patienten under undersökningen. Följande video ger ett exempel på hur man kommunicerar detta på ett bra sätt:
Tecken och empatisk lyssnade
“Patienter ger ofta ledtrådar (direkta eller indirekta kommentarer om personliga inslag i deras liv eller om deras känslor) under samtal med sina läkare. Dessa ledtrådar utgör möjligheter för läkare att visa förståelse och empati och därmed fördjupa den terapeutiska allians som är kärnan i den kliniska vården.”2
“Empatiskt lyssnande kräver förståelse för hur man känner igen de signaler som patienterna ger. Det finns lämpliga tillfällen för verbala svar på det som patienten berättar. Signalerna kan vara en minskning av den känslomässiga intensiteten, en djup suck eller ett skifte i samtalets fokus. Vid denna tidpunkt kan det vara naturligt att svara på patientens meddelande och ägna sig åt den medicinska vård som behövs. Verbal reflektion kan vara till hjälp för att förmedla empati när du behöver mer beskrivning eller förklaring från patienten, eller när du känner att patienten vill ha bekräftelse på att du lyssnar och förstår.”3
Hur kan jag använda kroppsspråk för att visa empati? 4
> Sitta bredvid eller nära patienten > Lutar mig i patientens riktning > Håller ögonkontakt > Ser till att armarna inte är korsade > Undviker att enbart fokusera på tangentbord eller skärm med ryggen mot patienten > Upprepar eller sammanfattar stundtals vad patienten säger
> Avbryter eller avslutar patientens meningar > Utmanar patientens känslor > Tala på ett nedlåtande sätt > Beskriver vad patienten borde tänka eller känna > Brister i att ge känslomässig bekräftelse genom att till ex. byta ämne och fortsätta med medicinska frågor
Fallstudie: identifiering av våldsutsatthet inom hälso-och sjulvården
Bengt, en 80-årig änkling, sökte läkarvård för ångest och tecken på depression.
Läkaren: God morgon Bengt. Hur mår du idag?
Bengt: Åh, du vet, bara den vanliga värken och smärtan som kommer med åldern. Inget att oroa sig för.
Läkaren: Jag förstår. Men jag är här för att hjälpa dig om du har några funderingar. Har du något på hjärtat som du vill diskutera?
Bengt: Tja, doktorn, det är inte bara det fysiska. Jag har känt mig nedstämd och trött på sistone.
Läkaren: Jag uppskattar din öppenhet, Bengt. Låt oss prata om det som du kanske också funderar på. Förutom det fysiska obehaget, har några förändringar i ditt liv eller dina relationer påverkat ditt välbefinnande?
Bengt: (tveksam) Det är… det är inte lätt att prata om. Men det är Jessika, min vårdare. Det har inte varit så bra.
Läkaren: Det krävs mod för att diskutera svåra situationer. Kan du berätta mer om vad som har hänt?
Bengt Hon blir ofta arg och det förekommer sårande ord. Det känns som om jag får tassa på tårna, förstår du?
Läkaren: Det var tråkigt att höra, Bengt. Det låter utmanande. Kan du berätta mer om hur det påverkar dig?
Bengt: (försiktig) Det påverkar min sömn, mitt humör. Jag känner mig instängd i mitt eget hem.
Läkaren: Tack för att du litar på mig när du berättar det här.
Bengt: Jag vill bara att det ska sluta, doktorn. Det påverkar min hälsa, både fysiskt och psykiskt.
Läkaren: Jag hör dig, och jag är här för att hjälpa dig. Vi kan arbeta tillsammans för att ta itu med dessa problem. Om du känner dig bekväm kan vi behöva involvera andra för att stödja dig.
Bengt: Tack, doktorn. J.. Jag visste inte om jag skulle säga något. Det har bara varit svårt. Jag visste inte vart jag skulle vända mig.
Läkaren: Du är inte ensam om detta, Bengt. Vi kommer att hjälpa dig på bästa sätt för att du ska vara trygg och må bra och kontakta rätt personer för att stödja dig genom denna svåra situation.
Reflektionsuppgift
(1) Fundera över vilken roll förtroendeskapande spelar i fallstudien. Hur skapade läkaren förtroende hos Bengt, med hänsyn till situationens känsliga natur? Reflektera över strategier för att bygga förtroende under utmanande och sårbara omständigheter.
(2) Identifiera specifika ledtrådar/signaler som Bengt gav under konsultationen som tydde på potentiellt våld i nära relationer. Hur uppfattade och tolkade läkaren dessa signaler?
Observera: Även om denna video är från USA är innehållet tillämpligt på europeiska förhållanden. För ytterligare information se Modul 2 and effekterna av VIN.
“Trauma-informed primary care can transform the caregiving experience of providers from being treaters to being healers.”
Eddy Machtinger, MD, Director of Women’s HIV Program, UCSF
“Traumamedvetenvård” flyttar fokus från ”Vad är det för fel på dig?” till ”Vad har hänt med dig?” ”Traumamedveten vård” innebär att vårdorganisationer och vårdteam måste ha en fullständig bild av patientens livssituation – tidigare och nuvarande – för att kunna tillhandahålla effektiva vårdtjänster med en läkande inriktning. Traumamedveten vård ”kan potentiellt förbättra patienternas engagemang, behandlingsföljsamhet och hälsoresultat, liksom välbefinnandet.” 6
Patient- och familjecentrerad vård främjar aktivt partnerskap och gemensamt beslutsfattande mellan patienter, familjer och vårdpersonal i arbetet för att formulera och genomföra en skräddarsydd och omfattande vårdplan. Patientcentrerad vård formas och genomförs av flera viktiga komponenter som delas av de flesta definitioner av begreppet: 8
Samarbetsinriktad, välkoordinerad och lättillgänglig vård som säkerställer att rätt vård ges vid rätt tidpunkt och på rätt plats.
Information ges i god tid så att patienter och deras anhöriga kan fatta välgrundade beslut.
Patientens mål måste beaktas som en del av vårdplanen, snarare än ett antagande eller recept på vad målen ska vara (detta är förenligt med traumainformerad vård). 9
En patients nuvarande och tidigare hälsotillstånd, och relevant information som påverkar hälsan, inklusive trauma, måste beaktas vid planering och tillhandahållande av vård. 10
En patient måste kunna få vård av hög kvalitet när och på det sätt som de behöver den, inte baragenom en enda vårdmodell. 11
3.3. Könsbekräftande vård
En våldsutsatt transperson berättar om sina erfarenheter av hälso-och sjukvårdspersonal när det gäller tillgång till vård och ger rekommendationer för att förbättra vården i klinisk praxis för att bättre tillgodose de särskilda behoven.
Många transpersoner och andra ändrar sitt namn, pronomen och utseende för att bekräfta sin könsidentitet. Det är inte möjligt att veta någons könsidentitet baserat på deras namn, utseende eller ljudet av deras röst. Att använda fel namn, pronomen eller kön kan orsaka förlägenhet och förödmjukelse för vem som helst, inte bara för till exempel transpersoner. För dessa är det vanligt att bli felkönade på detta sätt och det kan vara mycket upprörande. 12
Att skapa en bekräftande upplevelse börjar med kommunikation. Använd dessa goda exempel som vägledning för att säkerställa respektfulla och lämpliga interaktioner med patienterna: 13
Bra praxis
Exempel
När du talar om patienter undvik könspronomen. Om du har en anteckning om det namn som patienten använder ska du använda det i stället för pronomen.
”Din patient är här i väntrummet.” ”Anna är här för en tid klockan 3.”
Fråga artigt om du är osäker på en patients namn eller de pronomen som används.
”Vad heter du?” Vad vill du att man säger för pronomen till dig?” ”Jag skulle vilja vara respektfull. Hur vill du bli tilltalad?”
Fråga respektfullt om namn när de inte stämmer överens med det namn du har i dina register.
”Kan din journal finnas under ett annat namn?”
Använde du fel pronomen? Be artigt om ursäkt.
”Jag ber om ursäkt för att jag använde fel pronomen. Det var inte meningen att vara respektlös mot dig.”
Begär endast information som är nödvändig för att tillhandahålla vård.
Fråga dig själv: Vad vet jag? Vad behöver jag veta? Hur kan jag fråga på ett respektfullt sätt?
Här hittar du mer information och en begreppsordlista kring hbtqi o identiteter: Begreppsordlista – RFSL: RFSL
Fallstudie: identifiering av våldsutsatthet hos en transperson inom hälso-och sjulvården
Nedan följer ett exempel på en positiv interaktion mellan patient och vårdpersonal. Scenen som skildras här är mellan Klara, en transsexuell kvinna, och Daniella, en receptionist på en vårdcentral.
Daniella: God eftermiddag, hur kan jag hjälpa dig?
Klara: Hej, jag har tid hos läkaren, Berg kl. 14.30.
Daniella: Ditt namn tack?
Klara: Klara Book.
Daniella: Jag är ledsen men jag har inte listat dig här. Kan ditt möte vara under ett annat namn?
Klara: Ja, just det. Jag bytte nyligen namn från Karl till Klara.
Daniella: Okej, jag ser här att mötet är under Karl Book. Jag ber om ursäkt för misstaget.
När är du född?
Klara: 12 november 1987.
Daniella: Toppen. Och har du ändrat ditt namn i folkbokföringen?
Klara: Nej, det har jag inte.
Daniella: OK tack. Bara så att du vet, jag kan inte ändra namnet åt dig. Men vi har en kurator som kanske kan hjälpa dig om du har frågor kring det?Vill du att jag ska sätta dig i kontakt med henne?
Klara: Åh ja, det skulle vara toppen. Tack så mycket.
Daniella: Javisst det är klart.
Reflektionsuppgift
(1) I detta scenario använder Daniella flera olika kommunikationsstrategier med Klara. Kan du identifiera vilka de är?
Det är viktigt att ställa frågor om våld utan att förvärra risken för skada för offren och deras barn. Hälso- och sjukvården och socialtjänst omfattas av de föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer som trädde i kraft den 1 november 2022. Nytt är bland annat:14
Stärkta krav på att socialnämnden ska bedöma risken för att en utsatt ska drabbas av ytterligare våld
Stärkta krav på att socialnämnden och vårdgivare inom hälso- och sjukvården har rutiner för att fråga om våld
Hälso- och sjukvården ska ha rutiner för att kunna möta barns behov av information, råd och stöd om de har bevittnat våld i hemmet
Hälso- och sjukvården ska vid samtycke hjälpa brottsutsatta vuxna att komma i kontakt med socialtjänsten.
Föreskrifterna och de allmänna råden tar även upp socialnämndens ansvar för arbete med våldsutövare.
Frågorna bör inledas med en inramning för att introducera och normalisera frågorna, t.ex: ”Jag har några frågor som jag ställer till alla patienter. Jag kommer att ställa dessa frågor till dig nu också.”15
Alla ansträngningar bör göras för att ställa frågorna på patientens föredragna språk i händelse av språksvårigheter, och kulturella hinder bör uppmärksammas under screeningprocessen.
Presentera frågorna på ett lugnt och sakligt sätt. I fall där svaren är oklara ska du kortfattat söka ytterligare förtydligande genom ytterligare frågor.
Ställ frågor som syftar till att få fram beskrivningar av beteendet snarare än att enbart fokusera på beteendets påverkan eller innebörd.
Uttryck alltid tacksamhet för den information du fått.16
Kom ihåg: Utforska olika metoder för att hitta den som passar dig bäst, och var medveten om att varje patient kan reagera olika på olika metoder.
Exempel på frågor:
Börja med att ställa allmänna frågor: Använd påståenden som dessa för att ta upp ämnet våld innan du ställer direkta frågor. Istället för ja-eller nej frågor bör öppna frågor ställas för att uppmuntra offret att prata. Undvik frågor som skuldbelägger offret.
Bra exempel
“Hur är det hemma?”
”Hur kommer du överens med din partner?”
”Jag vet att många människor har problem med våld från sin partner, andra familjemedlemmar eller någon annan som de bor med. Hur är det hemma hos er?”
Skapa utrymme för tystnad och ge personen tid att samla sina tankar. Visa tålamod och behåll ett lugn. Validera känslorna och uppmuntra patienten att dela med sig av sin berättelse i en takt som känns bekväm för dem.
Bra exempel
“Eftersom våld tyvärr är så vanligt i vårt samhälle har jag börjat fråga alla mina patienter om det.”18
“Jag ska ställa en fråga till dig som jag ställer till alla patienter.”
“Eftersom våld i nära relationer har så många effekter på hälsan frågar jag nu alla mina patienter om det” 19
Fler exempel
“Från tidigare erfarenheter med andra patienter är jag orolig för att vissa av dina medicinska problem kan vara resultatet av att någon har skadat dig.”20
“Jag vet inte om det här är ett problem för dig, men många av mina patienter har erfarenhet av våld i sin relation. Vissa är för rädda eller obekväma för att ta upp det själva, så jag har börjat fråga om det rutinmässigt”21
“Våld påverkar många familjer. Våld i nära relationer kan leda till fysiska och känslomässiga problem för dig och ditt barn. Vi erbjuder hjälp till alla som är oroliga för våld i nära relationer“ 22
Dåliga exempel
“Jag har börjat fråga om våld eftersom kvinnor är så utsatta.”
Ställ direkta frågor
Här är några enkla och direkta frågor som du kan börja med. De visar att du vill lyssna till patientens berättelse. Beroende på svaret kan du behöva fortsätta att ställa frågor och lyssna. Om de svarar ”ja” på någon av dessa frågor, erbjud stöd. Säg inte till patienten att det inte är så farligt, förminska inte heller smärtan.
Bra exempel
“Är du någonsin rädd hemma eller i ditt förhållande?”
“Har din partner eller någon annan i ditt hem hotat att slå dig eller skada dig på annat sätt? I så fall när hände det?”
“Har din partner eller någon annan I ditt hem försökt kontrollera dig, tex genom att inte tillåta dig att ha egna pengar eller att gå ut”23
Fler exempel
“Har någon pressat dig eller på annat sätt tvingat dig till sexuella handlingar som du inte velat?”24
“Har du någonsin blivit slagen, knuffad, slagen eller på annat sätt blivit skada av någon det senaste året? I så fall, av vem?”25
“Känner du dig otrygg i ditt nuvarande förhållande?”26
“Finns någon tidigare partner som gör dig otrygg just nu?” 27
“Har du någonsin känt dig kontrollerad eller isolerad av någon närstående?”28
“Har du någonstans att ta vägen vid en akut fara? ”
“kontrollerar din partner eller någon annan I ditt hem dig genom hot om att skada dig och din familj?”
“Har du någonsin blivit slagen, fått en örfil eller knuffad av någon som står dig nära?”
Dåliga exempel
“varför bor du fortfarande med din partner/familj när du blir behandlad så där?
Använd aldrig en patients släkting eller vän som tolk.
Det är att föredra en auktoriserad tolk med utbildning om våld i nära relationer, eller utbildning i rättsfrågor, en s k rättstolk.
Välj en tolk med samma kön som patienten, och gärna telefontolk, och som är auktoriserad och därmed lyder under kammarkollegiets tillsyn. Riktlinjer om hur man arbetar med tolk finns i nedanstående länk:
5. Bemötande i samband med identifiering av våldsutsatthet
Att berätta om erfarenheter av våld i nära relationer är ett individuellt val, och våldsutsatta kan välja att inte kommunicera om detta med vårdpersonal av olika skäl, till exempel oro för säkerheten, rädsla för potentiella konsekvenser eller brist på förtroende. Om en patient berättar om sin utsatthet för våld i nära relationer kan en patientcentrerad vård vara till nytta för att erbjuda stöd till individen och dennes familj. Vårdpersonal kan fungera stödjande för våldsutsatta genom att lyfta deras motstånd och styrkor de har. 30
Beskrivning: Videon visar hur man bör respondera på ett avslöjande om att någon utsatts för våld i nära relation.
När någon öppnar sig, lyssna då aktivt utan att döma eller erbjuda lösningar, ge personen utrymme att utrycka sina behov. När du ställer frågor för att få en tydligare bild, fokusera då också på att ge personen utrymme för sina känslor. Uppmärksamma både uttalade och outtalade ledtrådar, och använd nedanstående metod för att hjälpa dem att uttrycka sina behov, för att bättre förstå. Avstå också generellt från att fördöma förövaren eller karaktärisera hen, då det kan avskräcka våldsoffret från att berätta eller få offret att själv ta på sig skulden för våldet.
Stärk individen
Våldsoffret behöver hjälp att identifiera och uttrycka sina behov och bekymmer. Tillåt tystnad. Om personen gråter så ge tillräcklig tid för att hen ska återhämta sig. Inga “varför” frågor ska ställas.
Bra exempel
“När du beskrev tidigare hur din partner/familj beter sig mot dig, kan du beskriva vad det innebär mer konkret?”31
”Är det något som oroar dig?”
Dåliga exempel
”Varför gjorde du så?
”Varför upprörde du din partner/familj?”
Försök inte avsluta patientens tankar åt patienten. 32
Bygg förtroende och empati
Skapa tydlighet I kommunikationen genom att upprepa vad den våldsutsatta sagt, för att bekräfta att du har uppfattat korrekt. Reflektera över de känslor som förmedlats av personen och summera vad de uttrycker för bekymmer.
Bra exempel
”Du sa att du känner dig frustrerad.”
”Det låter som du är arg på….
”Du verkar säga…”
Dåliga exempel
”Jag föreställer mig att det upprör dig, eller?”
Titta inte på klockan eller prata för fort. Svara inte i telefon, titta på datorn eller skriv på den. 33
Bekräfta känslor
Försäkra personen att dess känslor är vanliga, skapa ett utrymme där det är tryggt att uttrycka sådana känslor, och betona rätten till ett liv utan våld och rädsla. Bekräftelse innebär ett aktivt lyssnande, förståelse, och att du tror på det som förmedlas utan att döma eller sätta upp villkor.
Bra exempel
“Det är inte ditt fel. Du har ingen skuld.”
“Det är ok att prata.”
“Det finns hjälp att få.” [Säg detta bara om det är sant..]
Fler exempel:
“Det finns inget försvar för eller rättfärdigande av det som hänt.”
“Ingen förtjänar att bli slagen av sin partner eller familjemedlem.”
“Du är inte ensam. Tyvärr, har många andra upplevt samma sak.”
“Ditt liv, din hälsa och du är värdefull.”
“Alla förtjänar att känna sig trygg hemma.”
“Jag är rädd att detta påverkar din hälsa.”
Dåliga exempel
“Sluta ömka dig, det kunde vara värre”
”De här känslorna kommer att försvinna, oroa dig inte.”
Erbjud stöd
Försäkra dig om att du inte dömer. Ge inte råd. Signalera att det inte finns någon ursäkt för våld. Bemöt våldsoffret seriöst/på allvar. Var empatisk. Bekräfta våldsoffrets erfarenheter. Hjälp personen att identifiera och uttrycka sina behov och oro.
Bra exempel
“Jag förstår att det kan vara svårt att berätta, men du kan prata med mig.“
“Du är inte ensam. Jag är här för dig.“
“Du är inte ansvarig för vad som pågår.“
Fler exempel:
“Våld är aldrig ok och du förtjänar det inte.“
“Tack för att du litar på mig och delar dina känslor.”
“Finns det något du behöver eller oroar dig för?”
Dåliga exempel
”Du borde absolut skilja dig”.
”Jag tror att detta är ett typiskt manligt/kvinnligt beteende, och inget att överreagera på.”
Berätta inte någon annans historia eller om dina egna bekymmer. 34
Undvik konfrontation
Om den våldsutsatta inte är beredd att prata om situationen, så framtvinga inte det. Invänta rätt tillfälle och låt personen bestämma. Pressa inte.
Bra exempel
“Jag är här och tillgänglig, även om jag förstår att du inte vill prata om det nu.”
“Kom ihåg att du inte är ensam. Jag finns här när du är redo.“
Dåliga exempel
“Även om det känns obekvämt, är det bättre att prata om det. Så var snäll och svara på mina frågor.”
Låt personen fatta egna beslut
Undvik att bedöma den våldsutsattas beslut, det förebygger att personen förlorar förtroendet för dig. Uppmuntran och att fråga är vägen framåt.
Bra exempel
”På vilket sätt kan jag stödja dig?”
“Hur kan jag hjälpa dig att bli trygg?”
Dåliga exempel
“Om jag var du skulle jag gå till polisen och anmäla det.”
Informera om hur och var hjälp finns att tillgå
Informera om de instanser som personen kan få hjälp från såsom socialtjänsten, kvinnojourer och mottagningar. Undvik dömande och fördömande uttalanden.
Bra exempel
“Det här är telefonnumret till ditt socialkontor. De kan hjälpa dig med eventuellt skyddat boende och samtal.“
“Jag vill gärna hjälpa dig (och ditt barn) att må bra och vara trygga. Jag vill därför ge dig information om vart du kan vända dig, samma information som jag ger till alla mina patienter. Jag brukar också ge ut två exemplar så att du kan dela med någon annan som du tror kan behöva det.”
Dåliga exempel
“Du ska definitivt ringa detta nummer och dessutom lämna förövaren omedelbart!”
”Varför lämnade du inte den här personen redan för länge sen?”?””Om du hade kommit tidigare kunde jag ha hjälpt dig på ett bättre sätt.”
Här finns mer information om rättsprocessen och hur man gör en polisanmälan här.
Fallstudie: Upptäckt av våldsutsatthet i klinisk verksamhet
En 19-årig patient besöker vårdcentralen.
Läkaren: Godmorgon, vad kan jag göra för dig?”
Patienten: “Jag känner mig helt utarbetad för tillfället och undrar om du kan sjukskriva mig ett par veckor?”
Läkaren: “Är det av någon särskild orsak du mår så, och jag undrar också om det hänt tidigare?”
Patienten: “Jag har aldrig mått så här förut och aldrig varit sjukskriven. Men jag flyttade hemifrån nyligen, och allting är bara för mycket just nu.”
Läkaren: “Naturligtvis kan jag sjukskriva dig, men om du känner så här behöver du nog prata med någon om det. Vill du prata med mig?”
Patient: Mmm, jag är ganska obekväm att prata om det. Det gäller min mamma, tidigare. Hon är ett kontrollfreak och kontrollerade min mobil hela tiden. Vi bråkade så fort jag ville träffa mina vänner. Det blev så att jag blev mer och mer isolerad och de enda jag umgicks med var min mamma och familj. Jag mår dåligt nu och undrar om det verkligen var ett rätt beslut att flytta hemifrån.
Läkaren: Om din mamma kontrollerade dig så mycket, varför upplever du att det skulle vara ett misstag att ha flyttat hemifrån?”
Patient: Nu när jag bor själv ringer och skickar min mamma mig meddelanden hela tiden. Jag känner mig pressad eftersom hon säger att hon inte kan leva utan mig och hon hotar att skada sig själv om jag inte flyttar hem igen. Jag kan se att hon står parkerad utanför mig hela tiden, men följer mig även när jag handlar eller är med mina vänner. Jag har en känsla av att hon alltid är i närheten. Det kan väl inte vara tillfälligheter? Jag har redan gått henne tillmötes och träffat henne för jag tycker synd om henne och jag är rädd att hon kanske skadar sig själv.”
Reflektionsfrågor
(1) Reflektera över läkarens respons på patientens önskan om sjukskrivning. Hur visade läkaren empati, och vad i det patienten sa indikerade att det fanns något mer bakom?
(2) Fundera över ögonblicket då patienten tvekade att prata om problemen i relation med sin mamma. Hur gjorde läkaren för att skapa förtroende och trygghet för patienten så hon kände sig trygg att berätta om sin situation? (3) Analysera patientens beskrivning av sin relation med sin mamma. Vad är varningsflaggorna och tecken på våld i nära relation? (se också Module 2)
6. Frågor som ofta uppstår under samtal i fall av VIN
Här är svaren på några frågor som kan dyka upp för hälso-och sjukvårdspersonal som möter patienter som utsätts/utsatts för våld i nära relationer.35
”Vad kan jag göra när jag har få resurser och lite tid?”
Det behöver inte ta lång tid, och det kräver inte ytterligare resurser: ibland räcker det med en mening för att låta offret veta att de inte är ensamma, att våld aldrig är ett alternativ och att de kan få hjälp om de vill. Du kan också lära dig om resurser inom hälso- och sjukvårdssystemet och i samhället som kan hjälpa dem.
“Varför inte erbjuda rådgivning?”
Det är viktigt för brottsoffer att bli lyssnade på och att få möjlighet att berätta sin historia för en empatisk person. De flesta offer vill inte bli tillsagda vad de ska göra. Faktum är att det hjälper mycket mer än du kanske tror om du lyssnar väl och reagerar med empati. Det kan vara det viktigaste du kan göra. Offren måste hitta sin egen väg och fatta sina egna beslut. Att prata om det kan hjälpa dem att göra detta. Information (t.ex. via broschyrer) om tillgängliga resurser (t.ex. ekonomiskt stöd, kontaktuppgifter till skyddade boenden) bör dock erbjudas.
”Varför lämnar dem inte bara?”
Det finns många anledningar till att offer stannar kvar i våldsamma relationer. Det är viktigt att inte döma dem och att inte uppmana dem att lämna. De måste fatta det beslutet själva, i sin egen takt. Anledningar till att inte lämna inkluderar:
Ekonomiskt/socialt etc. beroende kan upplevas. Vissa personer förlitar sig på sina vårdgivare.
Vissa personer kan tro att våld är normalt i relationer och att alla partners/familjemedlemmar kommer att vara våldsamma och kontrollerande, och de tror att de förtjänar det.
Rädsla för en extrem och våldsam reaktion på att lämna.
Känslan av att det inte finns någonstans att ta vägen eller någon att vända sig till för att få stöd.
Mer information om dynamiken i våld i nära relation finns i Modul 2.
“Hur hamnade den här personen i den här situationen?”
Det är viktigt att undvika att skuldbelägga våldsoffret för det som hänt. Att skuldbelägga offret kommer att hindra dig från att ge dem god vård. Våld är aldrig lämpligt i någon situation. Det finns ingen ursäkt eller rättfärdigande för våld. Ingen förtjänar någonsin att bli skadad.
“Det var inte så vi lärde oss”
Vårdgivare får i allmänhet lära sig att deras huvudsakliga roll är att diagnostisera problemet och behandla det. I den här situationen är det dock inte till någon hjälp att begränsa fokus till medicinska frågor. Istället måste du lägga till ett mänskligt fokus genom att lyssna, identifiera offrets behov och farhågor, stärka deras sociala stöd och öka deras säkerhet. Du kan också hjälpa dem att se och överväga sina alternativ och hjälpa dem att känna att de har styrkan att fatta och genomföra viktiga beslut.
“Vad händer om de bestämmer sig för att inte polisanmäla?”
Respektera deras beslut. Låt dem veta att de kan ändra sig. Låt dem veta att det finns någon de kan prata med om sina alternativ och hjälpa dem att göra anmälan om de väljer att göra det.
”Hur kan jag lova sekretess om lagen säger att jag måste rapportera till polisen?”
Om lagstiftningen kräver att du polisanmäler våld måste du berätta detta för personen. Du kan till exempel säga: ”Det du berättar för mig är konfidentiellt, det betyder att jag inte kommer att berätta för någon annan om det du berättar för mig. Det enda undantaget från detta är…” Som vårdgivare ska du lära dig mer om lagen och under vilka omständigheter du är skyldig att rapportera (lagen kan t.ex. kräva rapportering av våldtäkt eller övergrepp mot barn). Försäkra dem om att du, utöver den obligatoriska rapporteringen, inte kommer att berätta för någon annan utan deras tillstånd. Mer information om rättsliga aspekter i olika länder finns i Module 7.
”Vad händer om de börjar gråta?”
Ge dem tid att göra det. Du kan säga: ”Jag vet att det här är svårt att prata om. Du kan ta den tid du behöver.”
”Vad händer om jag misstänker våld, men personen inte erkänner det?”
Försök inte tvinga personen att berätta (dina misstankar kan vara felaktiga). Du kan fortfarande ge vård och erbjuda ytterligare hjälp.
”Vad händer om de vill att jag ska prata med deras partner/familjemedlem/vårdgivare?”
Det är ingen bra idé att du tar på dig detta ansvar.
”Vad händer om partnern/familjemedlemmen/vårdgivaren också är en av mina patienter?”
Det är mycket svårt att fortsätta träffa båda när det förekommer våld i relationen. Bästa praxis är att försöka få en kollega att träffa en av dem, samtidigt som man ser till att sekretessen för den utsatta skyddas.
”Vad händer om jag tror att deras partner/familjemedlem/vårdgivare sannolikt kommer att döda dem?”
Dela öppet din oro med patienten, förklara varför du tror att de kan vara i allvarlig fara och att du vill diskutera möjliga skyddsalternativ. I den här situationen är det särskilt viktigt att identifiera och erbjuda alternativ på verksamheter de kan ta sig för skydd.
Var beredd på en sådan situation och ha en broschyr med respektive telefonnummer (t.ex. på lokal kvinnojour, socialtjänst) till hands. Se till att listan är uppdaterad.
Beroende på lagstiftningen i det landet du befinner dig i kan du vara skyldig att rapportera till polisen och/eller till socialtjänsten.
“Vad händer om jag inte kan hantera det jag får berättat för mig?”
Dina behov är lika viktiga som behoven hos patienterna. Du kan få starka reaktioner eller känslor när du lyssnar på eller pratar om våld med patienterna. Detta gäller särskilt om du själv har upplevt övergrepp eller våld – eller upplever det just nu.
Var medveten om dina känslor och ta tillfället i akt att förstå dig själv bättre. Se till att få den hjälp och det stöd du behöver för dig själv.
7. Kommunikation inom hälso-och sjukvårdsteam
Utmaningar med kollegor eller strukturella hinder när det gäller våld i nära relationer kan uppstå, särskilt i den hektiska vardagen på ett sjukhus eller en vårdcentral. Tyvärr finns det fall där stöd inte kommer från kollegor eller högre chefer när det gäller våld i nära relationer, vilket kan bero på att de inte vill engagera sig, inte är medvetna om sina skyldigheter eller inte har rätt utbildning.
Den här videon skildrar hur en medarbetare samtalar med en tveksam kollega:
Reflektionsuppgift
(1) Utvärdera effektiviteten hos de kommunikationsstrategier som används i videon. Reflektera över vikten av tydlig och empatisk kommunikation i vårdmiljöer.
(2) Identifiera eventuella etiska dilemman som presenteras i scenariot. Reflektera över hur dessa etiska överväganden kan komma att påverka beslutsfattandet inom vården.
Ditt välbefinnande är lika viktigt som välbefinnandet hos de personer du vårdar. Det är naturligt att uppleva starka reaktioner eller känslor när man diskuterar våld i nära relationer, särskilt om du personligen har upplevt våld och förtryck i ditt förflutna eller för närvarande står inför det. Bekräfta dina känslor och använd detta som en chans till självreflektion. Se till att du söker nödvändig hjälp och stöd för dig själv. Ytterligare information finns i modul 9: Egenvård.
Tankeväckande uppgifter för vårdpersonal
Förberedelser för att identifiera och bemöta våld i nära relationer är av största vikt.
(1) Hur väl förberedd känner du dig i detta avseende och vilka utbildnings- och/eller kunskapsresurser finns tillgängliga för dig eller som du är medveten om inom ditt verksamhetsområde?
(2) Har du ett rum i din kliniska verksamhet där du kan tala med patienter privat? (Bakom gardiner eller skärmar är inte privat eller konfidentiellt).
(3) Hur kan patienter på din klinik/avdelning gör dig uppmärksam på att de vill tala med dig i enrum?
(4) Har du för närvarande en tydlig hänvisningsväg för patienter till andra stödverksamheter? Har du tillgång till kontaktuppgifter?
(5) Vet du vilka stödinsatser som finns tillgängliga för våldsutsatta i ditt verksamhetsområde? Har du tillgång till kontaktuppgifter?
(6) Vet du hur man gör en hänvisning till skydd och stöd för vuxna och barn?
8. Visuell kommunikation
Personer som utsätts för våld i nära relationer har ofta svårt att få tillgång till information eller stödinsatser. Visuell kommunikation spelar en avgörande roll för att öka medvetenheten om våld i nära relationer i vårdmiljöer som sjukhus och vårdcentraler. Det är viktigt att använda kommunikationsmedel såsom affischer (t.ex. med QR-koder), visitkort, broschyrer eller foldrar som är strategiskt placerade i väntrum, toaletter och på andra synliga områden. Placera information om olika stödfunktioner på toaletter (med lämpliga varningar om att inte ta med dem hem om förövaren kan hitta dem).
Dessa visuella hjälpmedel bidrar till att kommunicera att anläggningen är en säker plats för att prata om våld i nära relationer och gör stödtjänsterna lättillgängliga. Genom att skapa en visuell miljö som öppet tar upp våld i nära relationer är det mer sannolikt att individer känner sig uppmuntrade att prata och söka hjälp. Detta proaktiva tillvägagångssätt bidrar till att bryta tystnaden kring våld i hemmet och främjar en stödjande atmosfär inom hälso- och sjukvården.
Kom ihåg:
Använd inkluderande bilder som på ett korrekt sätt representerar de olika erfarenheter som personer som utsatts för våld har (alla kön, utan stereotyper).
Om möjligt, använd information som finns tillgänglig på flera språk.
Välj effektfulla bilder som främjar ett positivt budskap. Undvik skadliga bilder såsom skildringar av fysiskt våld (eftersom VIN inte bara är fysiskt), sexualiserade skildringar av våldsoffer, och bilder som kan uppfattas diskriminerande.
Här är några exempel på olika kommunikationsverktyg:
Poster
Internationell signal för hjälp:
Klicka här för att se ett exempel på hur detta tecken används under ett videosamtal utan att lämna några digitala spår.
Detta är en internationell enhandsgest som används för att uppmärksamma våld i nära relationer. Den kan användas när den stödsökande inte kan tala högt, t.ex. för att förövaren är i närheten (i bilen, hemma etc.). Signalen utförs genom att hålla upp ena handen med tummen i handflatan och sedan vika de fyra andra fingrarna nedåt, så att tummen symboliskt fångas av resten av fingret. 36
Broschyr
Dela ut informationsbroschyrer om lokala råd-och stödfunktioner eller Kvinnofridslinjen.
Visitkort
Om det inte är säkert att ge den våldsutsatta patienten en broschyr är det ett bra alternativ att skapa t.ex. ett visitkort med diskreta telefonnummer och adresser. Du kan beställa telefonkort och annat informationsmaterial kostnadsfritt om NCKs olika nationella stödlinjer här.
Exempel på knappar som signalerar att detta är en säker plats för att prata om våld i nära relationer.
Fokus på gynekologi/obstetrik, kirurgi och pediatrik
9. Gynekologi/obstetrik
Titta gärna på den här videon där vårdpersonal på en mödravårdscentral genomför en screening av våld i nära relationer. Var uppmärksam på läkarens sätt att kommunicera och notera interaktionen med patienten genom språk, ton och icke-verbala signaler. Detta är viktigt för att bygga förtroende och relationer.
Reflektionsuppgift
(1) Utvärdera läkarens förmåga att aktivt lyssna på Kaitys oro. Identifiera de fall där aktivt lyssnande spelade en roll i interaktionen. (2) Fundera över läkarens sätt att förmedla känslig information. Hur visade hon empati och lyhördhet för Kaitys situation? (3) Reflektera över eventuella förslag eller stöd som läkaren erbjöd Kaity. Hur tog läkaren itu med potentiella bekymmer eller frågor som Kaity kan ha haft?
”Har du någonsin blivit berörd på ett sätt som fick dig att känna dig obekväm?”
”Har någon någonsin tvingat dig att göra något sexuellt när du inte ville?”
”Har din partner någonsin vägrat att praktisera säkert sex?”
”Finns det någon händelse där någon fick dig att känna dig sexuellt obekväm trots att du ursprungligen samtyckte till en interaktion.”
Följande video visar åtgärder under en rutinkontroll. Den betonar viktiga aspekter när det gäller att skapa en säker och bekväm miljö för att prata om känsliga ämnen. Fokusera på hur läkaren på ett genomtänkt sätt introducerar och tar upp ämnet våld i nära relationer, och ser till att samtalet förblir respektfullt och stödjande under hela mötet.
Reflektionsuppgift
(1) Bedöm om läkarens kommunikation återspeglade en patientcentrerad vårdstrategi. Hur involverade läkaren patienten i beslutsprocessen?
(2) Var uppmärksam på läkarens kroppsspråk och icke-verbala signaler. Hur bidrog detta till eller påverkade den övergripande kommunikationen?
(3) Sammanfatta dina övergripande intryck av läkarens kommunikationsstil i detta specifika scenario. Vad utmärkte sig som särskilt effektivt eller områden som kunde förbättras?
I den här videon visas en ung kvinna som får ett negativt graviditetstest och vill diskutera preventivmedel. Den börjar med en kort introduktion till ämnet reproduktivt tvång. Var uppmärksam på hur läkaren interagerar med patienten, erbjuder vägledning och stöd samtidigt som hon tar upp känsliga ämnen på ett respektfullt och informativt sätt.
Reflektionsuppgift
(1) Identifiera tillfällen då läkaren uttrycker empati och förståelse för patienten. Hur påverkar detta patientens upplevelse?
(2) Fundera över den kulturella kompetens som läkaren uppvisar. Finns det fall där kulturell känslighet är uppenbar i kommunikationen?
(3) Reflektera över de strategier som läkaren använder för att skapa och bibehålla förtroende hos patienten. Hur viktigt är förtroende i denna vårdmiljö?
Exempel på hur man kan arbeta med, och synliggöra kunskap om våld i nära relation inom barnmorskepraktiken:
På grund av obehag i bäckenet instruerar barnmorskan Alessia patienten att lämna ett urinprov. På barnmorskemottagningens toalett ser Alessia en affisch med information om och förekomst av VIN, tillsammans med gula självhäftande prickar som fästs på den. Bredvid dessa prickar läser Alessia uppmaningen: ”Om du vill prata om våld i hemmet, vänligen sätt en av dessa prickar under din urinbehållare.” Efter lite tvekan tar Alessia en prick, fäster den under urinbehållaren och placerar den i det avsedda facket. 38
10. Kirurgi/Akutmottagning
Hektiska kliniska miljöer innebär många utmaningar när det gäller att känna igen, bemöta och stötta patienter utsatta för våld i nära relationer.
Reflektionsuppgift
(1) Reflektera över läkarens reaktion på patientens astma. Hur visade läkaren empati, och vilka signaler i patientens språk indikerade att det kunde finnas ett underliggande problem?
(2) Fundera över ögonblicket då patienten tvekade att tala om problemen i relationen. Hur stärkte läkaren förtroendet och skapade ett tryggt utrymme för patienten att dela med sig av sina erfarenheter?
Fallstudie: Identifiering och bemötande vid misstanke om våld i nära relationer
Robin har kommit till akutmottagningen med en misstänkt armfraktur, brutna revben och blåmärken runt halsen.
Robin har träffat sköterskan som bedömer skadans allvarlighetsgrad Han berättade för sjuksköterskan att hans skador är en följd av ett fall nedför trappan i hans lägenhet. På grund av blåmärkena runt halsen är läkaren Andersson orolig för att Robin kan vara utsatt för våld i nära relationer.
Robin: Jag känner mig som en idiot!
Jag vet inte vad som hände, jag snubblade bara, i början av trappan. Jag ska försöka vara mer försiktig i framtiden. Kommer det att ta lång tid att bli bättre?
Dr Andersson: Olyckor händer, Robin. Låt oss fokusera på att du ska bli bättre. Jag har märkt att du har varit här några gånger den senaste tiden. Någon speciell anledning?
Robin: Jag är bara väldigt klumpig antar jag. Jag ramlar hela tiden, du vet.
Dr Andersson: Men blåmärkena runt halsen är en mycket ovanlig skada att få vid ett fall.
Det är mycket mer troligt att det har orsakats av ett tryck, kanske från någons händer…? Är allt okej hemma?
Robin: Jag vet inte vad du antyder men allt är bara bra. Kan du bara fixa min arm och låta mig åka hem nu?
Dr Andersson: Jag vill vara säker på att du får rätt vård. Trots vad du säger är jag bekymrad över dina skador. Kan du berätta mer om vad som kan pågå hemma?
(Robin förblir tyst)
Dr Andersson: Jag är här för att hjälpa dig, Robin.
Om det är något du inte är bekväm med att dela, är det okej. Men det är avgörande för ditt välbefinnande att vi förstår hela bilden. Nu, när det gäller dessa skador, låt oss fundera över det bästa sättet för din återhämtning.
Robin: (börjar gråta) Du vet, en ny rumskamrat flyttade in för ett par månader sedan. Först var det bara skämt, roliga slag och så.. Men sedan blev det värre och han skadade mig. När han är stressad på universitetet tar han ut det på mig. Jag tror att jag kanske är deprimerad. Jag kan inte prata med någon, jag är rädd och känner mig maktlös.
Dr Andersson: (pausar och ger Robin tid att göra det): Jag vet att det här är svårt att prata om. Jag uppskattar att du delar med dig av det, Robin. Det är inte lätt. Du behöver inte gå igenom det här ensam. Det är inte ok att din rumskamrat skadar dig och att du är rädd för honom. Det är viktigt att ta itu med både dina fysiska skador och ditt känslomässiga välbefinnande.
Jag är verkligen orolig för din säkerhet och skulle vilja att du kontaktar kuratorn på sjukhuset en någon ideell organisation som arbetar med dessa frågor. Har du funderat på att polisanmäla din rumskamrat för våldet?
Reflektionsuppgift
(1) Bedöm dr Anderssons kommunikationsförmåga i detta scenario. Vilka tekniker använde läkaren för att uppmuntra Robin att berätta om sin situation? Hur kan effektiv kommunikation spela en avgörande roll i fall av potentiellt våld?
(2) Tänk på de signaler som väckte läkaren oro för våld i nära relationer. Hur hanterade läkaren denna känsliga situation samtidigt som hon respekterade Robins inledande ovilja att dela med sig av detaljer?
(3) Utvärdera läkaren kommunikationsstrategi. Hur lyckades läkaren framhärda i att få information om Robins skador samtidigt som han var lyhörd för hans känslomässiga tillstånd?
(1) Reflektera över det sätt på vilket barnläkaren förmedlade information. Vilka observationer gjorde du angående valet av språk och formuleringar?
(2) Vad mer lade du märke till i omgivningen?
Övergrepp mot barn tar sig olika uttryck och påverkar varje barn på olika sätt. Alla fall innebär inte synliga skador, vilket gör det viktigt att utforska indikatorer; Modul 2. Även om de fysiska skadorna kanske inte är uppenbara i de flesta fall, innebär de bestående effekterna på ett barns neurologiska, kognitiva och känslomässiga utveckling större utmaningar. Läs mer om de långsiktiga effekterna av våld i nära relation på barn, oavsett om de är vittnen eller offer, här.
Att prata om sexuellt våld med barn – ”Kan det också vara så att barn hittar på detta?”39
Det är viktigt att veta att sexuella handlingar som utförs av vuxna inte är en del av barns erfarenheter. Därför är det högst osannolikt att barn skulle hitta på historier eller utveckla ”livliga fantasier” om detta. Lögner och fantasi är typiskt sett barns försök att få uppmärksamhet, att ”göra sig själva viktiga”. Men eftersom sexuellt våld innebär nedvärdering och skam brukar barn vanligtvis inte hitta på sådana händelser. I sällsynta fall kan de namnge en annan person som förövare, kanske för att skydda förövare som står dem nära. Ibland sker detta för att de är mycket rädda för honom eller henne. Det är också möjligt att enskilda delar av deras berättelser kan vara felaktiga, men att kärninformationen fortfarande är korrekt.
Detta gäller även tonåringar, även om sexuella interaktioner med vuxna kan vara en del av deras erfarenhet. Till skillnad från yngre barn kan de vara mer benägna att hitta på fall av sexuellt våld. Samtidigt är tonåringar väl medvetna om de potentiella konsekvenser de kan drabbas av: tonårsoffer skuldbeläggs och/eller stigmatiseras ofta. Därför är det väldigt få tonåringar, liksom yngre barn, som hittar på situationer för att skada vuxna.
Både tonåringar och barn, som ofta har stora hinder att övervinna för att kommunicera, förtjänar att vi tror på dem och undviker reflexmässig misstro. Rädslan för att inte bli trodd är för övrigt ett av skälen till att många väljer att vara tysta.
En av de största farhågorna hos barn och ungdomar som upplever våld i nära relation/sexuellt våld är att familjen ska falla sönder om de börjar prata om det. De känner sig ansvariga för familjen. Det är ännu värre att denna rädsla ofta är befogad: De måste ofta stå ut med andra familjemedlemmars okunnighet eller anklagelser när de väl har funnit modet att säga vad som är eller vad som var.
Ett sådant undvikande förhållningssätt till våldsutsatta vänder dock upp och ner på ansvarsfördelningen. Det är inte avslöjandet av våld i nära relation/sexuellt våld inom en familj som skakar familjen i dess grundvalar. Förstörelsen inträffade långt tidigare: nämligen när en förälder eller annan familjemedlem använde familjens privata fristad, där barn och alla andra familjemedlemmar ska känna sig trygga, säkra och bekanta med varandra, för att använda våld.
Oron för att göra orätt mot någon som är misstänkt är utbredd. De flesta falska misstankar uppstår inte för att barn eller ungdomar ljuger, utan för att vuxna snabbt uttrycker misstankar när de tycker att situationer eller specifika beteenden är märkliga eller misstänkta. Vissa människor tolkar beteendeförändringar hos barn och ungdomar som till synes säkra tecken på våld i nära relation/sexuellt våld eller missförstår deras uttalanden. Vissa är så oroliga att de talar fördomsfullt med barn eller ungdomar, vilket oavsiktligt får dem att reagera på ett sätt som förmodligen förväntas av dem.
Samtidigt måste vi veta att en misstanke inte kan lösas genom att konfrontera den misstänkta personen. Både de som felaktigt anklagas och förövarna förnekar sådana anklagelser. Det är därför det är så viktigt att erfarna yrkesmänniskor pratar med barn och ungdomar. De kan bäst bedöma hur uttalandena ska tolkas och om en misstanke kan styrkas eller, tvärtom, avfärdas genom dessa uttalanden.
Det finns en rad anledningar till att barn och ungdomar inte berättar, även om det finns fysiska bevis eller ett erkännande av brott från en påstådd förövare. Dessa skäl inkluderar men är inte begränsade till:
personen som utsatts för sexuella övergrepp, eller annan familjemedlem, känner sig skyldig, rädd, generad eller skamsen
bristande språkkunskaper för att kommunicera övergreppen
rädsla för att inte bli trodd
rädsla för vedergällning
rädsla för hot från den påstådda förövaren eller en närstående person
rädsla för att saker och ting ska bli värre på grund av en vuxens ingripande eller tidigare negativa erfarenheter
systemets och samhällets reaktioner, t.ex. rädsla för vad som kommer att hända efter avslöjandet
trauma – övergreppets allvarlighetsgrad, att inte kunna minnas detaljerna i övergreppet
dissociation:
under intervjun eller kontakten med barnet, vilket begränsar behandlarens möjlighet att få information
under övergreppet, vilket påverkar barnets förmåga att minnas eller uttrycka minnet av övergreppet
oförmåga att känna igen aktiviteten som kränkande
kulturella överväganden (beskrivs närmare nedan)
vill inte prata med främlingar
intervjuarens könstillhörighet.
brist på stöd från föräldrarna, antingen uttryckligen uttalat eller underförstått
bristande förtroende för vuxna och deras förmåga att hjälpa.
brist på stöd från föräldrarna, antingen uttryckligen uttalat eller underförstått
bristande förtroende för vuxna och deras förmåga att hjälpa.
Vissa barn kan välja att inte kommunicera verbalt om våld i hemmet, medan andra kan avslöja indirekt genom att antyda detaljer eller uttrycka det på ett omständligt sätt, till exempel genom att säga ”ibland irriterar min styvfar min pappa” eller ”min moster, som bor hos oss, skriker mycket”. Det är viktigt att känna igen och reagera på dessa indirekta avslöjanden.
Många barn känner sig dessutom osäkra eftersom förövaren är någon de älskar. Erbjud initialt stöd som är inriktat på barnet eller ungdomen och har ett genusperspektiv. Detta innebär att: 43
lyssna respektfullt och empatiskt på den information som ges;
fråga om barnets eller ungdomens oro, bekymmer och behov, och svara på alla frågor;
ge ett icke-dömande och bekräftande svar;
vidta åtgärder för att öka deras säkerhet och minimera skadan, inklusive avslöjande och, om möjligt, sannolikheten för att övergreppen fortsätter, detta inkluderar att säkerställa visuell och auditiv integritet;
ge känslomässigt och praktiskt stöd genom att underlätta tillgången till psykosociala tjänster;
tillhandahålla åldersanpassad information om vad som kommer att göras för att ge dem vård, inklusive om deras avslöjande av övergrepp kommer att behöva rapporteras till relevanta utsedda myndigheter;
ta hand om dem i rätt tid och i enlighet med deras behov och önskemål;
prioritera omedelbara medicinska behov och första linjens stöd;
se till att den miljö och det sätt på vilket vården ges är anpassad till åldern och tar hänsyn till behoven hos dem som utsätts för diskriminering på grund av t.ex. funktionshinder eller sexuell läggning;
minimera behovet för dem att vända sig till flera olika vårdinstanser;
ge vårdnadshavare som inte är förövare information för att förstå möjliga symtom och beteenden som barnet eller den unge kan uppvisa under de kommande dagarna eller månaderna och när de ska söka ytterligare hjälp.
Att ställa frågor om våld i nära relation
Ställ enkla frågor. Barnet ska inte ”förhöras”. Tillåt tystnad. Om barnet gråter, ge tid för återhämtning.
Bra exempel
”Är det något du är ledsen eller orolig för?”
”Vissa barn kan bli rädda hemma. Vad tror du kan skrämma dem?””Vad händer hemma hos dig (eller på dagis) när folk blir arga?” 44
Dålig exempel
“Är märket på din arm ett resultat av fysisk bestraffning från föräldrarna?”
Skapa förtroende och visa empati
Barnet bör känna sig tryggt. Ge stöd genom bekräftelse och empati.
Bra exempel
”Jag tror dig.”
”Jag är glad att du kom till mig.”
”Jag är ledsen att det här hände.”
”Tack för att du delade med dig av den här informationen.”
”Du är betydelsefull och förtjänar ett säkert och lyckligt liv.”50
Dålig exempel
”Du ska vara glad att du överlevde”
”Stackars dig”
Det är okej att ta en paus
Pressa inte barn och unga att berätta sin historia. Titta inte på klockan och tala inte för snabbt. Svara inte i telefon, titta inte på en dator och skriv inte. Avbryt inte. Vänta tills de har pratat färdigt innan du ställer frågor.
Bra exempel
”Jag är här”
Dålig exempel
”Även om du känner dig obekväm är det bättre att prata om det. Så var snäll och svara på mina frågor.”
Befria barnet/tonåringen från skuld
Om barnets som utsatts för våld inte är redo att prata om det som hänt, tvinga det inte. Invänta en lämplig tidpunkt. Pressa inte barnet/tonåringen.
”Det är OK att ha blandade känslorFör någon eller båda avdina föräldrar/familjemedlemmar”.
Dålig exempel
”Du borde inte känna så”
”Varför bråkar dina föräldrar?”
SUPER LISTENER designades av barn och ungdomar med erfarenhet av våld i nära relationer. Power Up/Power Down var ett deltagarbaserat projekt som undersökte hur man kan förbättra domstolsbeslutade kontaktprocesser för barn. De barn som deltog i programmet ansåg att det var viktigt att alla vuxna som arbetar med barn vet vad som utmärker en SUPER LISTENER.
Titta på videon om hur en vårdpersonal på barnkliniken kan samtala ifall där våld i nära relationer ännu inte identifierats.
Reflektionsuppgift
(1) Observera de tillfällen då vårdpersonalen visar prov på att lyssna aktivt. Hur bidrar aktivt lyssnande till effektiv kommunikation i detta scenario?
(2) Bedöm hur vårdpersonalen förmedlar information till patienten. Presenteras informationen på ett tydligt och begripligt sätt?
(3) Observera hur vårdpersonalen bemöter patientens oro och frågor. Hur effektivt tas dessa problem upp?
Fokus på tandvård
12. Tandvård
Fallstudie: Identifiering av varningssignaler och kommunikation på tandläkarmottagning vid misstanke om våld.
Helga är en ny patient på en tandläkarmottagning. Hon kommer in på grund av ihållande tandvärk i överkäken. Tandläkaren lägger genast märke till patientens ängsliga och blyga beteende. Trots att patienten redan har fyllt i ett formulär för sjukdomshistoria i väntrummet, tar tandläkaren en stund för att lära känna patienten bättre.
Tandläkare: ”Har du nyligen flyttat till Kungälv, Helga?”
Helga: ”Nej, jag och min man har bott här i sju år. Jag har inte haft några problem med mina tänder förut. Men nu ger min tandvärk mig så många sömnlösa nätter att det är outhärdligt.”
Tandläkaren: ”Okej, då ska jag ta en närmare titt”. I början av behandlingen upptäcker tandläkaren en liten rödaktig blödning runt patientens ögon.
När hon försöker titta in i Helgas mun med sin spegel rycker patienten genast till. ”Jag är mycket försiktig”, säger hon till patienten. ”Jag försöker bara få en överblick för att förstå var smärtan kan komma ifrån”.
Helga nickar, men hennes kropp slappnar inte av. Den spända hållningen finns kvar. När Helga blir förskräckt under undersökningen glider halsduken av och tandläkaren ser flera mörklila och redan blekta blåmärken på halsen. Tandläkaren lägger märke till det, men tänker inte närmare på det.
Eftersom tandläkaren inte kan se varifrån tandvärken kommer under undersökningen beställer hon en röntgen. ”Är det verkligen nödvändigt?” frågar Helga. ”Ja, absolut”, svarar tandläkaren. ”Det här är ditt första besök idag. Jag skulle vilja få en överblick. Rotspetsar och eventuella inflammationer kan bara diagnostiseras med hjälp av röntgen. Därför skulle jag vilja ta en översiktsbild (OPG/PSA) som visar alla tänder, käkar och båda käklederna.
Dessutom kan jag inte tydligt se från den externa undersökningen var exakt din smärta kommer ifrån, dvs. från vilken tand. Tyvärr kan jag inte hjälpa dig utan att ha mer information. En röntgenundersökning är inte alls smärtsam. ”
När tandläkaren ser röntgenbilden blir hon chockad. Hon ser en fraktur i underkäken på röntgenbilden. Hon undrar varför Helga inte kom tidigare. Det måste ha varit en helvetisk smärta. När Helga är tillbaka i behandlingsstolen nämner tandläkaren den brutna käken.
Tandläkaren: ”Jag kan se en färsk fraktur i underkäken på röntgenbilden, vilket kan vara orsaken till smärtan. Kommer du ihåg hur denna skada uppstod?”
Helga svarar: ”Åh, det var länge sedan. Jag kan inte riktigt minnas det längre.”
Tandläkare: ”Är allt bra hemma? Sådana skador uppstår ofta när någon har blivit skadad av någon annan. Var det så med dig? Jag såg också flera blåmärken på din hals.”
Helgas ögon fylls av tårar, men hon svarar inte på frågorna. Tandläkaren respekterar detta och vill inte sätta press på henne.
I slutet av behandlingen ger tandläkaren henne dock ett kontaktkortmed nummer till kvinnofridslinjen och kvinnojourer och förklarar att hon kan kontakta dem om något hemma skrämmer henne eller om hon inte längre känner sig trygg. Hon är också välkommen att kontakta tandläkaren igen vid behov och berättar att ingen får skada eller skrämma en annan person.
Tandläkaren bokar omgående in ett återbesök för att fortsätta behandlingen och gör en anteckning om detta i patientjournalen. Hon planerar att prata med Helga igen om situationen hemma.
Reflektionsuppgift
(1) Vilka indikatorer kan identifieras i denna fallstudie för att Helgaskulle kunna vara ett offer för våld i nära relation? (2) Vilken typ av frågor ställde tandläkaren till patienten – direkta eller indirekta? (3) Vilka bekymmer och rädslor kan patienter som Helga uppleva på tandläkarmottagningen? Vad kan hindra offren från att avslöja det våld i nära relation som de har upplevt? (4) Hur reagerade tandläkaren när Helga inte svarade på frågorna om våld?
Möjliga orsaker till att offer inte talar om våld i nära reklation på tandläkarmottagningen: 52
Frågor om våld i nära relation kan inkluderas direkt i anamnesformuläret, t.ex. ”Vi frågar i allmänhet våra patienter om våld i hemmet!” Ju bättre tandläkare vet hur de kan hjälpa dem som drabbas av våld i nära relation och ju mer kunskap de har om våld i nära relation i allmänhet, desto tryggare kommer de att känna sig när de tar upp frågan. Affischer kan sättas upp i väntrummet och informationsbroschyrer kan läggas fram. För mer information se avsnitt 8. Visuell Kommunikation.
Levinson W, Gorawara-Bhat R, Lamb J. A Study of Patient Clues and Physician Responses in Primary Care and Surgical Settings. JAMA. 2000;284(8):1021–1027. doi:10.1001/jama.284.8.1021 ↩︎
Trauma-Informed Care Implementation Resource Center, https://www.traumainformedcare.chcs.org/what-is-trauma-informed-care/, accessed 11.01.2024 ↩︎
Trauma-Informed Care Implementation Resource Center, https://www.traumainformedcare.chcs.org/what-is-trauma-informed-care/, accessed 11.01.2024 ↩︎
”What Is Patient-Centered Care? Explore the definition, benefits, and examples of patient-centered care. How does patient-centered care translate to new delivery models?” NEJM Catalyst, January 1, 2017, accessed 11.02.2024. https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.17.0559↩︎
”A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 20, accessed 11.01.24. ↩︎
”A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 21, accessed 11.01.24. ↩︎
”A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 21, accessed 11.01.24. ↩︎
Rhodes KV, Frankel RM, Levinthal N, Prenoveau E, Bailey J, Levinson W. ”You’re not a victim of domestic violence, are you?” Provider patient communication about domestic violence. Ann Intern Med. 2007 Nov 6;147(9):620-7. doi: 10.7326/0003-4819-147-9-200711060-00006. PMID: 17975184; PMCID: PMC2365713. ↩︎
Ashur M. L. (1993). Asking about domestic violence: SAFE questions. JAMA, 269(18), 2367. ↩︎
Ashur M. L. (1993). Asking about domestic violence: SAFE questions. JAMA, 269(18), 2367. ↩︎
Ashur M. L. (1993). Asking about domestic violence: SAFE questions. JAMA, 269(18), 2367. ↩︎
Ashur M. L. (1993). Asking about domestic violence: SAFE questions. JAMA, 269(18), 2367. ↩︎
Ashur M. L. (1993). Asking about domestic violence: SAFE questions. JAMA, 269(18), 2367. ↩︎
Ashur M. L. (1993). Asking about domestic violence: SAFE questions. JAMA, 269(18), 2367. ↩︎
Rhodes KV, Frankel RM, Levinthal N, Prenoveau E, Bailey J, Levinson W. ”You’re not a victim of domestic violence, are you?” Provider patient communication about domestic violence. Ann Intern Med. 2007 Nov 6;147(9):620-7. doi: 10.7326/0003-4819-147-9-200711060-00006. PMID: 17975184; PMCID: PMC2365713. ↩︎
Thackeray, J., Livingston, N., Ragavan, M. I., Schaechter, J., Sigel, E., COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT, & COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION (2023). Intimate Partner Violence: Role of the Pediatrician. Pediatrics, 152(1), e2023062509. https://doi.org/10.1542/peds.2023-062509 ↩︎
[1] Ashur M. L. (1993). Asking about domestic violence: SAFE questions. JAMA, 269(18), 2367. ↩︎
Translated and adapted from Schäfers, R. (2012). Gesundheitsförderung durch Hebammen: Fürsorge und Prävention rund um Geburt und Mutterschaft (1st ed.). Schattauer. p. 127. ↩︎
Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) und der Unabhängigen Beauftragten für Fragen des sexuellen Kindesmissbrauchs (UBSKM), Kampagne: ”Nicht wegschieben”, accessed 12.01.2024. https://nicht-wegschieben.de/informieren↩︎
Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) und der Unabhängigen Beauftragten für Fragen des sexuellen Kindesmissbrauchs (UBSKM), Kampagne: ”Nicht wegschieben”, accessed 12.01.2024. https://nicht-wegschieben.de/informieren↩︎
Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) und der Unabhängigen Beauftragten für Fragen des sexuellen Kindesmissbrauchs (UBSKM), Kampagne: ”Nicht wegschieben”, accessed 12.01.2024. https://nicht-wegschieben.de/informieren↩︎
World Health Organization. (2017). Responding to children and adolescents who have been sexually abused: WHO clinical guidelines. World Health Organization. P. 18-19. https://www.who.int/publications/i/item/9789241550147↩︎
Thackeray, J., Livingston, N., Ragavan, M. I., Schaechter, J., Sigel, E., COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT , & COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION (2023). Intimate Partner Violence: Role of the Pediatrician. Pediatrics, 152(1), e2023062509. https://doi.org/10.1542/peds.2023-062509↩︎
Thackeray, J., Livingston, N., Ragavan, M. I., Schaechter, J., Sigel, E., COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT , & COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION (2023). Intimate Partner Violence: Role of the Pediatrician. Pediatrics, 152(1), e2023062509. https://doi.org/10.1542/peds.2023-062509↩︎
Thackeray, J., Livingston, N., Ragavan, M. I., Schaechter, J., Sigel, E., COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT , & COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION (2023). Intimate Partner Violence: Role of the Pediatrician. Pediatrics, 152(1), e2023062509. https://doi.org/10.1542/peds.2023-062509↩︎
Thackeray, J., Livingston, N., Ragavan, M. I., Schaechter, J., Sigel, E., COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT , & COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION (2023). Intimate Partner Violence: Role of the Pediatrician. Pediatrics, 152(1), e2023062509. https://doi.org/10.1542/peds.2023-062509↩︎
Thackeray, J., Livingston, N., Ragavan, M. I., Schaechter, J., Sigel, E., COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT , & COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION (2023). Intimate Partner Violence: Role of the Pediatrician. Pediatrics, 152(1), e2023062509. https://doi.org/10.1542/peds.2023-062509↩︎
Thackeray, J., Livingston, N., Ragavan, M. I., Schaechter, J., Sigel, E., COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT , & COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION (2023). Intimate Partner Violence: Role of the Pediatrician. Pediatrics, 152(1), e2023062509. https://doi.org/10.1542/peds.2023-062509↩︎
Femi-Ajao, O. (2021). Perception of women with lived experience of domestic violence and abuse on the involvement of the dental team in supporting adult patients with lived experience of domestic abuse in England: a pilot study. International journal of environmental research and public health, 18(4), S.5 https://www.mdpi.com/1660-4601/18/4/2024↩︎
