Modul 2: Indikatorer på våld i nära relationer

Sabrina är revisor, 30 år gammal och gift med en byggnadsarbetare sedan 8 år tillbaka. Hon berättar för sin allmänläkare om sin låga energinivå och huvudvärk som har påverkat henne i över ett år. Huvudvärken har blivit värre under den senaste månaden och påverkar henne mest i slutet av dagen då hon känner hopplöshet och känner sig nedstämd.

Hon har svårt att sova och rapporterar smärta i hela kroppen. Hon har varit hos flera läkare under det senaste året men har inte hittat något som kan hjälpa henne. Hon har tagit blodprover, fått smärtstillande utskrivet, fått råd om att motionera mer och ändra sin kost. Hon säger till sin läkare att hon är desperat och vill att något görs för henne idag eftersom hennes man börjar bli otålig över bristen på resultat.

Reflektionsuppgift

(1) Reflektera över vikten av att rutinmässigt ställa frågor om våldsutsatthet till patienter , även när de uppvisar till synes orelaterade symtom.

Elsa, en 31-årig sjuksköterska, söker allmänläkare p.g.a. långvariga buksmärtor. I anamnesen framkommer att hon trivs på sitt jobb och inte upplever det stressigt. Hon bor med sin pojkvän och upplever relationen till honom som problematisk ibland. Hon har tidigare behandlats för depression under 3 år i början av 20-årsåldern. Hon drack mycket alkohol i tonåren. Nu har hon besvär av migrän av och till. Hon har regelbundna men rikliga och smärtsamma menstruationer. Hon har gått på en cellprovskontroll för 8 år sedan men det var plågsamt och hon har inte gjort om det. Sex är ibland smärtsamt, men hon försöker att inte visa det.

Fall anpassat från The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual.

• Kroniska tillstånd, t.ex. huvudvärk, smärta och värk i muskler, leder och rygg, svårigheter att äta/sova ¹⁸
• Kardiologiska symtom utan tecken på hjärtsjukdom

• Känslomässig stress, t.ex. ångest, obeslutsamhet, förvirring och fientlighet¹⁹
• Självskadebeteende eller självmordsförsök ²⁰
• Psykosomatiska besvär
• Sömn- och ätstörningar ²¹
• Depression/graviditetsdepression ²²
• Social isolering (till följd av brist på tillgång till transport eller pengar)²³
• Undergivenhet/låg självkänsla ²⁴
• Rädsla för fysisk kontakt ²⁵
• Alkohol- eller drogmissbruk ^{26 27}

• Frekvent användning av medicinsk behandling på olika inrättningar
• Ständigt byte av läkare ²⁸
• Oproportionerligt lång tid mellan inträffad skada och behandling
• Svävande svar på frågor om sjukdomshistoria
• Förnekande, motstridiga förklaringar om orsaken till skadan
• Överbeskyddande beteende hos den medföljande personen, kontrollerande beteende
• Frekvent frånvaro från arbete eller studier
• Undvikande eller skam över skador
• Verkar ängslig i närvaro av sin partner eller familjemedlemmar
• Nervösa reaktioner på fysisk kontakt/snabba och oväntade rörelser
• Lättskrämt eller defensivt beteende eller gråt när man ställer frågor

• Brist på grundläggande hygien
• Blöta blöjor
• Avsaknad av medicinska hjälpmedel som rollatorer, tandproteser
• Liggsår, trycksår
• Vårdgivaren talar om den äldre som om han/hon vore en börda

• Skador på könsorganen, insidan av låren, brösten, anus
• Irritationer och rodnad
• Smärta i nedre delen av buken och/eller bäckenområdet
• Sexuellt överförbara sjukdomar
• Blödning vaginalt eller rektalt
• Smärta vid miktion eller defekation
• Smärta när man sitter eller går
• Stark rädsla för gynekologisk undersökning; undviker undersökningar
• Kraftig smärta vid gynekologisk undersökning
• Sexuella problem
• Självskadebeteende
• Oönskade graviditeter/aborter ²⁹
• Missfall ³⁰

• Fysiska skador/blåmärken
• Uteblivna besök och bristande följsamhet till behandling
• Frekventa besök på vårdinrättningar eller dröjsmål med att söka medicinsk behandling/rådgivning
• Skador i olika stadier av läkning eller som inte stämmer överens med den förklaring som ges
• Oönskad graviditet eller avbrytande av graviditet
• Sexuellt överförbara infektioner (STI)
• Sexuell dysfunktion
• Gynekologiska problem
• Låg viktökning hos mamman
• Känd historia av övergrepp i ursprungsfamiljen
• Kronisk bäckensmärta
• Graviditetskomplikationer
• För tidig födsel ³³
• Intrauterin fosterdöd
• Intrauterin tillväxthämning (FGR)

• Nervositet, rädsla och smärta (särskilt i samband med vaginal undersökning)
• Den våldsutsatta verkar undvikande och socialt tillbakadragen
• Självmordsförsök och självmordstankar
• Frekventa besök på sjukhus eller klinik, särskilt vid varierande eller oförklarliga skador eller symtom
• Användning av droger
• Förekomst av trauma med en förvirrande och motsägelsefull historia
• Dålig följsamhet
• Missar bokade möten

• Kontrollerande partner: överbeskyddande/talar för kvinnan
• Den medföljande partnern är t.ex. nervös, på dåligt humör, aggressiv, impulsiv, arrogant, påstridig

• Postpartum depression hos mamman
• Moderns död
• Svårigheter att knyta an till det nyfödda barnet
• Barn med låg födelsevikt/skada/död

Mandy var en 23-årig patient som var gravid i 28:e veckan. Trots att hon pratat med gynekologen om preventivmedel vid tidigare besök var hon ambivalent när det gällde att ta sina p-piller varvid hon blev gravid. Då hon under graviditeten gick på besök inom mödravården berättade hon att hennes förhållande var instabilt men att hon för närvarande bodde med barnets far och att han var inblandad i droghandel. Graviditeten fortlöpte utan problem tills Mandy en dag kom in med blåmärken i ansiktet och buksmärtor.

Fallstudie från The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual.

• Offer för våld i nära relation genomgår oftare radiologiska undersökningar, särskilt för fysiskt trauma
• Oförklarliga eller multipla skador
• Huvud-, nack- och ansiktsskador
• Blåmärken i olika stadier
• Skador som inte stämmer överens med den givna historien
• Bitmärken, ovanliga brännskador
• Skador på delar av kroppen som inte syns (inklusive bröst, mage och/eller könsorgan), särskilt om kvinnan är gravid
•  Spruckna läppar
•  Utslagna tänder
•  Obehaglig/ovanlig atmosfär, rädsla, hierarki mellan offret och den medföljande personen
• De medföljande personerna svarar på alla frågor

• Den beskrivna historien stämmer inte överens med skadorna.
• Ovanliga skador, exempelvis
  • Allvarliga skador
  • Frekventa frakturer
  • Mycket uttalade skador
  • Ovanligt utseende (t.ex. mönstrade skador, såsom bitmärken, brännmärken från cigaretter)
  • Ovanlig lokalisering av skador (läppar, tänder, munhåla, ögonlock, örsnibbar, skinkor, könsorgan, fingertoppar etc.)
  • Obehandlade (gamla) skador
  • Oförklarliga skador hos barn som inte själva rör sig
  • Skadan är ”märklig” för barnets ålder; friska barn/spädbarn har inte blåmärken. Även små, medicinskt irrelevanta blåmärken tyder på olämplig hantering av barnet

Varning! Svåra inre skador (t.ex. frakturer) kan sakna yttre skador! Att skaka ett spädbarn är livsfarligt – och inte heller synligt utanpå.

• Kontusioner på insidan av armarna, insidan av låren, handflatorna, fotsulorna, hårbotten, örat, mastoidområdet, skinkorna
• Multipla och grupperade kontusioner
• Skada på näsrygg och tinning (från slag när personen bär glasögon)
• Ekchymoser i periorbitalområdet
• Skada i munnen
• Ovanligt mönster av alopeci
• Obehandlade tryckskador eller sår lumbosakralt
• Obehandlade frakturer
• Frakturer som inte involverar höften, humerus eller kotan
• Skador i olika stadier
• Skador på ögon eller näsa
• Kontaktbrännskador och skållning
• Blödning eller blåmärke i hårbotten

”En patient som varit listad hos mig i över tio år, 87 år gammal, bodde efter sin dotters död med sin svärson i ett fristående enfamiljshus. Patienten led av hjärtinsufficiens och kom upprepade gånger till mig med skador och sår på benen. ”Hon springer alltid för fort nerför trapporna!” sade svärsonen som följde med henne. Hans beteende var då ganska otrevligt och ”konstigt”. Patienten insisterade på att hon hade blivit väl omhändertagen av honom och att en systerdotter som bodde i närheten tog hand om henne.

Fall från The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual

• Akuta frakturer (särskilt i ansiktsregionen, t.ex. näsbensfraktur, orbitabottenfraktur; men även frakturer i extremiteterna)
• Subakuta och tidsmässigt obestämda frakturer (särskilt ansikte, extremiteter och ryggrad)
• Skador på mjukvävnad (t.ex. hematom och laceration)

• Radiologiska fynd och bilddata bidrar till dokumentationen av omfattningen av fysiska skador.
• Skademönstren hos vuxna offer för våld i hemmet liknar dock dem vid andra skadeorsaker.
• Det positiva prediktiva värdet av enbart en radiologisk undersökning för eventuell förekomst av våld i nära relation är begränsat, men kan bedömas bättre och därmed ökas om man tar hänsyn till det övergripande kliniska sammanhanget.
• Detta kan inkludera skademönster som inte stämmer överens med anamnesen, presentationen av flera skador i olika stadier och frekventa radiologiska undersökningar tidigare.
• Radiologens kompletterande syn på fallet och den ofta något lugnare situationen vid förberedelse och rapportering av undersökningsresultaten (jämfört med akutmottagningen) kan därmed underlätta upptäckten av våld i nära relation.

• Långsam viktökning (hos spädbarn)
• Anmärkningsvärda undersökningsfynd eller undersökningsfynd som inte motsvarar uppgiven sjukhistoria eller tecken på vanvård
• Avsaknad av eller otillräcklig medicinsk vård för kroniska sjukdomar
• Tecken på bristande föräldraomsorg
• Bristande näringstillstånd hos barnet eller extrem fetma
• Olämplig klädsel, t.ex. långärmade kläder och byxor vid varmt väder
• Svårigheter att äta/sova
• Frekventa fysiska symptom
• Ätstörningar (inklusive problem med amning)

• Aggressivt beteende och språkbruk, ständiga bråk med kamrater
• Passivitet, underkastelse
• Uppträder nervöst och tillbakadraget
• Svårigheter att anpassa sig till förändringar
• Regressivt beteende hos småbarn
• Störning eller försening i språkutvecklingen
• Psykosomatisk sjukdom
• Rastlöshet och problem med koncentrationen
• Osjälvständigt, nedstämt eller hemlighetsfullt beteende
• Sängvätning
• ”Utåtagerande”, till exempel djurplågeri(3)
• Märkbar nedgång i skolprestationer
• Oförklarlig frånvaro från skolan
• Separationsångest/rädd för att lämna mamma eller pappa
• Stölder och social isolering
• Uppvisar sexuellt kränkande beteende
• Känslor av värdelöshet
• Svår att få kontakt med
• Brist på personliga gränser
• Depression, ångest och/eller självmordsförsök

• Den beskrivna historien stämmer inte överens med skadorna.
• Ovanliga skador, exempelvis:
  • Allvarliga skador
  • Frekventa frakturer
  • Mycket uttalade skador
  • Ovanligt utseende (t.ex. mönstrade skador, såsom bitmärken, brännmärken från cigaretter)
  • Ovanlig (”isolerad”) lokalisering av skador (inklusive läppar, tänder, munhåla, ögonlock, örsnibbar, skinkor, könsorgan, fingertoppar etc.)
  • Obehandlade (gamla) skador
  • Oförklarliga skador hos barn som inte själva rör sig
  • Skadan är ”märklig” för barnets ålder; friska barn/spädbarn har inte blåmärken. Även små, medicinskt irrelevanta blåmärken tyder på olämplig hantering av barnet
• Skador till följd av våldsam eller tvångsmatning:
  • Kontusioner (blåmärken i vävnaden) på läpparna eller tandköttet (på grund av hårdhänt matning)
  • Brännskador på grund av att maten var för varm
  • Tvångsmatning med flaska: övre framtänderna har trängt in linguala, tandköttet visar en rund reva från plastringen på gumminappen

Varning! Svåra inre skador (t.ex. frakturer) kan sakna yttre skador! Att skaka ett spädbarn är livsfarligt – och inte heller synligt utanpå.

• Psykisk ohälsa/sjukdomar hos föräldrarna/mamman/fadern
• Tecken på problem hos föräldrarna (t.ex. aggression, våldsbenägenhet, brottslighet, bristande utbildning, relationsrelaterade konflikter)
• Familjer som upplever psykosociala stressfaktorer (t.ex. fattigdom, arbetslöshet, tidigt och/eller ensamstående föräldraskap, språklig isolering, flerbarnsfödsel, försenad utveckling hos barnet)
• Missbruk (oavsett substans) och andra beroenden hos föräldrarna (t.ex. spel-, sex- och shoppingberoende)
• Föräldrarnas oförmåga att korrekt tolka och reagera på signaler från ett nyfött spädbarn/barn; oförmåga att tillgodose det nyfödda/barnets behov; bristande anknytning till det nyfödda/barnet
• Bristande samarbete/terapiföljsamhet från föräldrarnas sida, t.ex:
  • Underlåtenhet att följa rekommendationer från läkare, otillräcklig vård av kroniskt sjuka barn från föräldrarnas sida
  • Underlåtenhet att administrera (regelbunden) medicinering till barnet, uteblivande från barnkontroller
  • Underlåtenhet att gå på (uppföljnings-)möten efter sjukdom/skada, ofta oanmäld frånvaro från behandlingsmöten, påfallande ofta avbokningar av behandlingsmöten

Detta fall handlar om Daniel, en 4-årig pojke, och hans mamma Luscak, 27 år, som haft flera olika partners. Hon missbrukar alkohol och utövar ibland våld mot sina partners. Hon talar lite svenska. Daniel har två syskon, en 7-årig syster Anna med mammans första partner och en 1-årig bror Adam med mammans fjärde partner, herr A. Vid tjugosju olika tillfällen har polisen tillkallats vid incidenter med våld i hemmet som ofta komplicerades av att båda föräldrarna varit berusade. Vid två tillfällen har Daniels mamma tagit överdoser av sömntabletter med avsikt att begå självmord. Familjen flyttade vid ett flertal tillfällen på grund av oförmåga att betala hyran. När Luscak var gravid med Adam uppmanade A Luscak att göra abort. Hon missade fyra besök hos mödravården. Vid ett tillfälle var hon inlagd på sjukhus och A tog bort droppet från hennes arm och hon lämnade sjukhuset på eget initiativ.

När Daniel besökte akutmottagningen hade han en spiralfraktur i vänster arm som uppgavs bero på att han hoppat från soffan med sin syster. Blåmärken på axeln och nedre delen av magen förklarades av mamman bero på att han regelbundet ramlat av sin cykel. Möten med vårdpersonal ägde rum men den långa historien av våld i hemmet beaktades inte. När Daniel började skolan var han ofta frånvarande, precis som sin syster Anna. Lärarna blev oroliga eftersom Daniel blev allt smalare och alltid verkade hungrig och tog mat från andra barns lunchlådor. Daniel pratade dålig svenska och var en blyg och reserverad pojke som inte pratade med lärarna.

Fall anpassat från The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual

Maxilloacialt trauma är skador på ansiktets mjukvävnader eller ben som kan orsakas av en ett trauma som fall, kollision eller slag.

• Utföra en undersökning av huvud, hals och nacke.
• Utvärdera käkleden: om det förekommit trauma kan det vara ett tecken på våld eller övergrepp.
• Bedöma eventuella skador på läppar, tunga, gom, läppband orsakade av upprepat våld. Om så är fallet, bedöm särskilt de olika temporala lokaliseringarna.
• Inspektera huden efter skrubbsår, blåmärken, läkta brännskador, icke självförvållade bitmärken; Inspektera ögon och näsa (t.ex. ekkymoser, petekier).
• Utvärdera frakturer som uppstår frontalt på skallen. De är ofta resultatet av ett direkt trauma mot pannan. Frontala frakturer kan yttra sig på en mängd olika sätt: från initial smärta och svullnad till synliga blåmärken, och i vissa fall kan de även förändra pannans form.
• Bedöm frakturer på näsan, som är en av de vanligaste skadorna vid ansiktstrauma.
• Bedöma frakturer på ögonhålan och de framträdande okbenen, som är bland de mest känsliga och komplexa att behandla. De kan påverka ögats rörlighet och orsaka svullnad och blåmärken.
• Utvärdera en fraktur i överkäken som allvarligt kan påverka den dagliga funktionen.
• Bedöm trauma på den underkäkens kondyl. Frakturer på underkäken är ett av de mest utmanande ansiktstrauman att hantera.  Förutom att försämra den normala tuggfunktionen påverkar frakturen förmågan att öppna och stänga munnen ordentligt. Dessa frakturer kan ge upphov till en rad symtom utöver smärta, t.ex. anestesi, parestesi och dysestesi. Vissa patienter kan också rapportera hypoestesi eller hyperestesi.
• Utvärdera frakturer som involverar både överkäken och underkäken, vilka är särskilt komplexa. Denna typ av trauma kan ha drastiska effekter på normal oral funktion och begränsa förmågan att tugga, tala och till och med andas.
• Bedöm multipla ansiktsfrakturer vilket innebär flera samtidiga frakturer i olika delar av ansiktet. Multipla ansiktsfrakturer kan leda till kombinerade frakturer. Den instabilitet detta innebär kan orsaka rörelser och deformation av skelettfragment, vilket äventyrar den strukturella integriteten i skalle och ansikte.

The English Society of Pediatric Dentistry:

”Dental vanvård definieras som ett ihållande misslyckande med att tillgodose ett barns grundläggande munhälsobehov, vilket sannolikt kommer att leda till allvarlig försämring av barnets orala eller allmänna hälsa eller utveckling” ⁶⁹

”Spenkaries” som en manifestation av vanvård av barn: ⁷²

• Karies mjölktandssjukdom, som inträffar efter att de första mjölktänderna har brutit ut fram till början av tandbytet senast (6:e levnadsåret)
• Orsak: sockerhaltiga drycker som ges via nappflaskor i kombination med otillräcklig tandvård

3 svårighetsgrader enligt Wyne:

Typ 1: Mild till måttlig
– Isolerade kariesskador på mjölktänder

Typ 2: Måttlig till svår
– Kariösa lesioner på tändernas palatala ytor i överkäken, undertänderna är kariesfria
– Beroende på ålder påverkas även molarerna

Typ 3: Svår
– Kariösa lesioner på nästan alla mjölktänder, inklusive de nedre framtänderna
– Områden är drabbade som sällan visar karies

Initial karies eller tidigare former av tidig barndomskaries på de övre mjölktänderna:

3A) Inaktiverad initial karies på de övre framtänderna. De vitaktiga banden är nu blanka och släta på grund av remineralisering. Lokaliseringen tyder på att tänderna inte borstades, särskilt under det första levnadsåret, men att detta nu har gjorts väl under en tid, d.v.s. rekommendationerna har följts.

3B) Maxillära främre tänder med karies, som endast kunde kännas igen efter avlägsnande av massiv plack, hos ett 12 månader gammalt barn representerar en tidig markör för försummelse av åtminstone munvård. Detta beror inte bara på en tillfällig brist på tandvård, utan också på en hög frekvens av konsumtion av sockerhaltiga drycker via nappflaska. Lyckligtvis kan en förändring av tandborstning och matvanor inaktivera karies och förhindra tandvärk och efterföljande behandling.

Allvarliga former av tidig barndomskaries med i synnerhet allvarligt skadade främre överkäkständer hos två olika 4-åriga barn med ett typiskt mönster av tandförstörelse, vilket är en tydlig markör för vanvård av barn (åtminstone gällande tandvård).

4A) Tandborstning verkar ha förbättrats avsevärt efter information/instruktion från föräldrarna under besök för genomgång av hur man borstar tänderna hemma. Kliniskt finns det inga tecken på en dentogen fistel eller ens en abscess. Graden av inaktivering av de omfattande lesionerna tyder på en signifikant förbättring, det vill säga en mer långvarig beteendeförändring med avseende på munhygien i hemmet och kost.

4B) Även här indikerar graden av inaktivering av de stora angripna karieständerna en betydande beteendeförändring med avseende på munhygien i hemmet och kost. Moget tandplack är dock fortfarande delvis synligt och en abscess i region 54 kan diagnostiseras, som är förknippad med en tidigare pulpa-nekros med smärta och risk för spridningstendens mot ögat. Här krävs därför akut tandvård, som kan utföras under narkos på grund av det stora behandlingsomfånget för detta lilla barn.

En liten flicka kommer till din tandläkarmottagning med sin mamma. Hon är ungefär fem år gammal. Du märker att flickan, till skillnad från de flesta andra flickor i hennes ålder, är väldigt tyst och orolig. Hon är också mycket mindre och smalare. Du märker också att flickan har på sig kläder som är tydligt smutsiga. Det går inte så bra under din undersökning, och alla hennes befintliga mjölktänder är allvarligt skadade av röta. Flickan berättar att några av hennes tänder gör ont. Mamman uppger att tänderna faktiskt har varit mörkt missfärgade under hela tiden, alltså i flera år.

Reflektionsuppgift

(1) Vad kan vara möjliga orsaker till barnets tandstatus?

En ung pojke kommer till din tandläkarmottagning. Han presenterar sig med denna tandstatus.

Reflektionsuppgift
(1) Titta på det här fotot. Beskriv vad du ser.
(2) Vilken är din diagnos? Vad kan vara orsaken till denna dåliga tandstatus?
(3) Klicka här för mer information om diagnosen:
(4) Vad skulle du göra som tandläkare som nästa steg?