Módulo 4: Avaliação médica e obtenção de provas

1. Noções básicas de Avaliação médica e documentação
2. Rastreio da violência doméstica
3. Documentação de violência doméstica
4. Excursus: Aspectos da documentação da Violência Sexual
5. Consentimento e confidencialidade
6. Documentação médico-legal
7. Avaliação física
8. Fotografia
9. Recolha de amostras/provas
10. Alta e acompanhamento

Destaque para Ginecologia/Obstetrícia, Cirurgia e Pediatria
11. Ginecologia/Obstetrícia
12. Sala de emergência/Urgência
13. Pediatria

Destaque para a medicina dentária
14. Medicina dentária

Fontes

Introdução

Bem-vindo ao Módulo 4 sobre “Avaliação médica e obtenção de provas“. O Módulo 4 dar-lhe-á uma visão geral da forma como os casos ou suspeitas de violência doméstica devem ser documentados, como os exames médicos devem ser efectuados com respeito e apresentará os aspectos legais e éticos em casos de violência doméstica.

Objectivos de aprendizagem

+ Este módulo apresenta informações sobre como documentar as lesões causadas pela violência doméstica de forma adequada para os julgamentos legais, bem como os aspectos legais. Para além disso, serão destacados os aspectos mais importantes a ter em conta após a revelação de uma situação de violência doméstica.

É de salientar que os materiais didácticos não são adaptados às necessidades de cada país; incluem casos genéricos que terão de ser adaptados localmente.

  “Os profissionais médicos são frequentemente os primeiros ou os únicos profissionais a interagir com pessoas afectadas pela violência doméstica. Têm uma responsabilidade especial e uma oportunidade valiosa para intervir.”

Princípios orientadores gerais sobre a forma como devem ser tratados os doentes com violência confirmada ou suspeita:1

1. Tratar os doentes com dignidade, respeito e compaixão e com sensibilidade em relação à idade, cultura, etnia e orientação sexual, reconhecendo simultaneamente que a violência doméstica é inaceitável em qualquer relação.
2. Perguntar na anamnese sobre mudanças frequentes de prestadores de cuidados de saúde (“Doctor-Hopping”), uma vez que tal pode ser um indicador de DV.
3. Reconhecer que o processo de saída duma relação violenta é frequentemente longo e caracterizado por múltiplos ciclos de rupturas e reconciliações.
4. Tentar envolver os doentes na continuidade dos cuidados a longo prazo no âmbito do sistema de saúde, a fim de os apoiar no processo de obtenção de maior segurança e controlo nas suas vidas.
5. Considerar prioritária a segurança das vítimas e dos seus filhos.
6. Uma vítima de violência doméstica não deve ser forçada a falar sobre a agressão se não o quiser fazer. As perguntas devem, em todos os casos, limitar-se ao que é necessário para a prestação de cuidados médicos.

Em casos de ferimentos graves: “…a ênfase principal deve ser colocada no tratamento das lesões, sendo a recolha de provas efectuada posteriormente.”

Ladd M, Seda J. Sexual Assault Evidence Collection2

1. Noções básicas de avaliação e documentação médica

Os seguintes aspectos devem ser considerados após a revelação de violência doméstica (VD):

  • Necessidade de se efectuar um historial médico. Este deve seguir os procedimentos médicos habituais, mas deve ter-se em conta que as vítimas de violência doméstica podem estar traumatizadas. Os relatórios médicos que possam ter devem ser verificados e deve evitar-se fazer perguntas às quais já tenham respondido.
  • Explicação exaustiva de todos os aspectos do exame. Deve ser obtido um consentimento informado para todos os aspectos.
  • Informar a vítima de que a preservação de provas pode contribuir significativamente para o processo judicial se a pessoa decidir apresentar queixa à polícia. Aconselha-se a verificação dos procedimentos específicos aplicáveis no respectivo país.
  • Se as vítimas quiserem que as provas sejam guardadas, podem contactar um prestador de serviços com formação específica, como um ambulatório de vítimas de violência, que o poderá fazer se não se sentir suficientemente preparado para guardar as provas.
  • Deve ser efectuado um exame físico completo. Os resultados e as observações devem ser registados de forma clara e concisa com a ajuda de mapas corporais.
  • As conclusões constantes do processo clínico do paciente devem ser documentadas nas palavras do próprio paciente, mas, se necessário, devem ser feitas perguntas adicionais.

Encaminhar imediatamente os doentes com risco de vida ou em estado grave para um serviço de urgência de um hospital.

Como efectuar uma avaliação médica de forma respeitosa?
  • Reduzir o diferencial de potência (sentar-se num banco baixo)
  • Dar ao doente controlo/opções – dizer-lhe que pode parar a qualquer momento
  • Pedir autorização e informar o doente sobre o que vai fazer a seguir
  • Pergunte se há alguma parte do exame, como a mama ou a pélvica, que seja particularmente difícil de examinar – e pergunte o que pode ser feito para tornar o exame mais confortável.
  • Continuar a explicar, incentivar as perguntas
  • Perguntar periodicamente sobre os níveis de ansiedade
  • Manter o contacto visual (se for culturalmente adequado)
  • Recordar ao doente a razão pela qual está a efectuar o exame – e explicar-lhe os benefícios
  • Dar tempo extra
Considerações sobre saúde mental

Muitas vítimas de violência doméstica têm problemas emocionais ou de saúde mental como consequência. Quando a violência, a agressão ou a situação passa, estes problemas emocionais podem melhorar. Existem formas específicas dos serviços de saúde especializados oferecerem ajuda e técnicas às vítimas/sobreviventes para reduzir o seu stress e promover a cura.

Algumas vítimas, no entanto, ficarão mais gravemente traumatizadas do que outras. É importante ser capaz de identificar essas vítimas e ajudá-las a obter cuidados sensíveis ao trauma e a comunicar de forma sensível ao trauma.

  • Encaminhar para um psicoterapeuta ou para centros de aconselhamento especializados locais, tendo em conta os potenciais desafios, como as listas de espera alargadas.
Pessoa de acompanhamento

Se o doente estiver acompanhado por alguém que possa ser o autor da violência ou que tenha uma relação próxima com o autor da violência, não o deixar entrar na sala de exames.3

Aquando da recolha da história clínica e durante o exame, os médicos devem assegurar a possibilidade do doente falar em privado, sozinho ou com uma pessoa de apoio escolhida ou um defensor da vítima. Se o paciente tiver um assistente de cuidados pessoais, deve decidir quem o acompanha durante o exame. Inicialmente, o médico deve examinar o doente sozinho para lhe dar essa opção e evitar suposições sobre a sua segurança. É necessário ter cuidado, uma vez que os familiares, amigos e assistentes de cuidados podem representar riscos, incluindo serem a fonte de violência ou transmitirem informações ao agressor.4

Imagem de Freepik

Barreira linguística

Se o doente não falar a sua língua ou não a falar suficientemente bem, assegure uma mediação linguística profissional; os membros da família não são adequados para esta tarefa.5

Minimizar os tempos de espera

Evitar os tempos de espera, nomeadamente para as vítimas de violência sexual e para as pessoas que denunciam uma agressão no pescoço (estrangulamento).6

Nota: Estes são procedimentos muito genéricos, que podem variar de país para país. Para obter informações específicas sobre cada país, clique nas ligações seguintes:

Suécia (em sueco, brevemente), Grécia (em italiano, brevemente), Itália (em italiano, brevemente), Áustria (em alemão, brevemente) e Alemanha (em alemão).

2. Rastreio da violência doméstica7

A realização de um rastreio presencial da violência doméstica revela-se eficaz, especialmente quando se utiliza um instrumento de rastreio válido e fiável num ambiente privado e individual.

A incorporação do rastreio da violência doméstica como um elemento de rotina nos encontros com os doentes permite aos médicos abordar a violência doméstica no contexto dos cuidados de saúde e sublinhar a sua prevalência em diversas populações de doentes.

Poder-se-ia dizer:

Para mais informações sobre comunicação, consulte o Módulo 3. No Módulo 2, encontrará indicadores gerais e indicadores específicos para ginecologia/obstetrícia, cirurgia (sala de emergência/urgência) e pediatria.

No caso das pessoas com deficiência, o rastreio deve ser alargado de modo a abranger, para além da violência doméstica, potenciais abusos por parte de um assistente de cuidados pessoais. Infelizmente, as pessoas com deficiência são frequentemente ignoradas no rastreio da violência doméstica. Um estudo revelou que, apesar de 90% das mulheres com várias deficiências terem sofrido violência ao longo da vida (68% no último ano), apenas 15% tinham sido questionadas sobre abuso ou segurança por um prestador de cuidados de saúde.8 É fundamental fazer um rastreio privado dos doentes com deficiência antes de recorrer a um assistente de cuidados pessoais ou a um parceiro íntimo para obter assistência em termos de comunicação ou mobilidade.

Não deixe de fazer o rastreio de sinais de violência anterior e de outros problemas de saúde!

3. Documentação de violência doméstica

O vídeo descreve a documentação de casos de violência doméstica no sector dos cuidados de saúde.

Antes de iniciar a documentação, deve sempre esclarecer se uma agressão sexual e, por conseguinte, a recolha de provas, é o objectivo principal da documentação. Decida em conformidade, seleccionando um dos formulários. Mais informações sobre como documentar uma agressão sexual.

Documentação escrita

“Os advogados disseram que não havia provas suficientes nos meus registos de saúde. Não havia nada que sugerisse que o meu ex era o culpado das minhas lesões. Fiquei muito desiludida. Pensei que o meu médico tinha escrito tudo o que eu disse.”

Utilizar a ficha de documentação e o kit para a recuperação de provas

Utilize sempre um formulário de documentação e um kit de recolha de provas forenses para documentar as lesões e proteger os vestígios. Estas ferramentas guiam-no passo a passo através do processo de exame e fornecem apoio para uma abordagem sistemática.9

Body MapDownload

Lesões

Descrever cada lesão nas dimensões: localização, forma/limite, tamanho, cor, tipo. Se possível, utilizar um quadro para descrever os resultados. Desenhe cada lesão num mapa do corpo.

Este mapa dá-lhe uma visão geral da localização e, se necessário, da concentração das lesões no corpo. Incluir informações sobre:10

  • Que formulários foram preenchidos para documentar as lesões
  • Que exames laboratoriais/raios-x foram pedidos
  • Que relatório foi solicitado ou foi apresentado
  • Nome do médico investigador e que outras medidas foram tomadas
Documentar de uma forma compreensível para os leigos

A sua documentação é utilizada principalmente por pessoas sem formação médica, como advogados, polícias, membros do sistema judicial e outras autoridades. A documentação deve ser redigida de forma compreensível e legível para estes grupos profissionais; evite abreviaturas e terminologia médica.

Primeiro documentar, depois fornecer

Se possível, documentar os ferimentos antes de receberem cuidados médicos. Se a prioridade máxima for o tratamento dos ferimentos, verificar se é possível documentar fotograficamente os ferimentos não tratados. Em caso de violência sexual, não se esqueça de guardar material (por exemplo, vestuário) que possa conter vestígios do ADN do agressor. Para mais pormenores, ver aqui.

  • Documentar as avaliações (psiquiátricas, de segurança, de abuso de crianças/idosos)
  • Documentar quaisquer encaminhamentos (serviços sociais, linhas directas, saúde mental, assistência jurídica, polícia)
  • Documentar os materiais discutidos, como o plano de segurança

Note-se que a apresentação de um diagnóstico psiquiátrico pode ser utilizada em tribunal contra o doente numa batalha pela custódia – não se esqueça de incluir a relação entre os maus-tratos e os sintomas psiquiátricos, bem como os esforços que o doente fez para se proteger e cuidar de si e dos filhos.

Descrever, não interpretar11

Documentar de forma meramente descritiva! Evitar interpretar os resultados, por exemplo, estimar a idade da ferida ou avaliar se uma lesão foi infligida externamente.

  • Utilizar uma linguagem neutra – escrever que o doente “afirma” em vez de “alega”
  • Utilizar as palavras do próprio doente entre aspas
  • Descreva a situação em pormenor – quem, o quê, quando, onde, como (ameaças? armas ou objectos utilizados? testemunhas?)
  • Descrever outros incidentes/tipo de abuso, ameaças
  • Descrever as consequências para a saúde física e mental
  • Não incluir comentários estranhos feitos pelo doente
Lesões por fotografia

As fotografias são particularmente informativas e podem complementar a documentação escrita. Os ferimentos na zona vaginal ou anal só devem ser fotografados se as conclusões forem claras.

Provas seguras

Regra geral, a recolha de provas só é efectuada em caso de violência sexual. Na medida do possível, a recolha é efectuada pelo especialista que também presta cuidados médicos. No caso de vítimas do sexo feminino, deve estar disponível um ginecologista e, no caso de vítimas do sexo masculino, um urologista, um cirurgião abdominal ou um cirurgião de trauma (ou serviço cirúrgico).

Acompanhamento
  • Estabelecer uma forma segura de contactar o doente
  • Marcar consultas de acompanhamento

Eis alguns exemplos de documentação escrita:12

Evitar termos jurídicos ou que impliquem
descrença ou julgamento		Utilizar termos objectivos, descritivos se
útil
A doente alega que o namorado a queimou com um ferro de frisar.A doente afirma que o namorado, Robert, lhe tirou o ferro de frisar da mão e o encostou ao pescoço.
A doente nega que o namorado a tenha queimado, afirma que se queimou a si própria.Os achados físicos de uma queimadura são de tamanho e forma consistentes com o relato de que foi causada por um ferro de frisar. A gravidade e a localização da queimadura parecem inconsistentes com o relato da paciente de que se queimou a si própria.
O doente ficou histérico ao descrever o incidente.O doente chorou e tremia descontroladamente enquanto descrevia o incidente.

Em resumo, a documentação das notas relacionadas com a violência sofrida deve incluir:13

  • Respostas do doente às perguntas de rastreio e detalhes mínimos, mas relevantes, se forem partilhadas mais informações;
  • As suas observações objectivas sobre a aparência, o comportamento e a atitude do paciente;
  • Todas as lesões recentes e antigas devem ser registadas e descritas em pormenor, registando quaisquer resultados negativos pertinentes.
  • O seu plano de cuidados, recomendações para acompanhamento médico e esforços para fornecer recursos adicionais e encaminhamentos sem incluir detalhes do trabalho com defensores e planeamento de segurança.
  • Consideração sobre se as notas devem ser retidas ao abrigo da excepção de Prevenção de Danos, informando o doente de que também pode pedir que as notas sejam retidas ao abrigo da excepção de Privacidade.
  • Quaisquer limitações ao exame (iluminação, cooperação, etc.) devem também ser documentadas.
  • A vítima deve ser avisada de que certas lesões podem tornar-se mais evidentes nos dias seguintes e, nesses casos, recomenda-se que regresse para mais exames e documentação.14

Não se esqueça: Como profissional de saúde, o seu papel não implica determinar a causa das lesões, quer se trate de abuso, auto-defesa ou outra causa. No entanto, através de um exame minucioso e da documentação exacta das declarações do doente e dos resultados clínicos, pode criar um registo médico que pode servir como prova legal valiosa de qualquer violência no futuro.

Nunca esquecer: “A segurança da vítima é considerada a prioridade máxima”

World Health Organization (WHO), 2015 15

Conteúdo essencial da documentação

Dados gerais

São necessárias informações sobre o doente, a pessoa que efectua o exame, as outras pessoas presentes, incluindo os intérpretes, bem como informações sobre o local e a hora do exame.

Informações anamneses

Imagem de storyset noFreepik

Anotar as informações anamneneses apenas na medida em que sejam relevantes para a lesão. São essenciais informações sobre a data, a hora aproximada e o local do acontecimento, os instrumentos utilizados, as pessoas envolvidas ou presentes, o estado/consciência do doente no momento do exame, bem como breves pormenores sobre o desenrolar dos acontecimentos (o que aconteceu, quando, onde, como e por quem). Se utilizar uma folha adicional para além da folha de documentação, etiquete-a como a folha de documentação: com data, hora, dados do doente. Anote as informações sobre o evento literalmente. Desta forma, fica claro que a informação provém da pessoa lesada e não da sua própria interpretação. Indicar quem deu a informação, se não foi o próprio doente.

Inquérito sobre os resultados

Siga as directrizes da folha de documentação que utilizar. Documentar os resultados positivos e negativos. Se não tiver examinado uma região do corpo, anote esse facto e indique o motivo – por exemplo, “o doente recusa-se”. Recomenda-se um exame de corpo inteiro.

Ataques contra a garganta

A investigação é particularmente urgente nos casos de suspeita de agressão contra a garganta (estrangulamento/choque). Em termos de direito penal, pode tratar-se de uma tentativa de homicídio. Os ferimentos que indiciam esta situação desaparecem por vezes rapidamente. Documentar sempre: hemorragias de estase (petéquias) nas pálpebras e conjuntiva, na mucosa oral ou na região posterior do ouvido (redução relevante do fluxo sanguíneo); inconsciência temporária; perturbações da perceção (a chamada aura), perda de controlo sobre os órgãos excretores, dor de garganta, dificuldade em engolir e sensação de globus.

Ficha informativa: Documentação em casos de violência domésticaDownload

4. Excursus: Aspectos especiais da documentação da violência sexual

O consentimento para a realização do exame deve ser obtido do indivíduo ou do seu tutor. O consentimento deve ser específico para cada procedimento (e particularmente para o exame genital), para a divulgação de resultados e amostras e para qualquer fotografia. A vítima pode consentir nalguns aspectos e noutros não e pode retirar o consentimento. O consentimento deve ser documentado por assinatura ou impressão digital.16

  • A aparência geral e o funcionamento do indivíduo (comportamento, estado mental, efeitos da droga, cooperação) devem ser documentados, bem como a identidade do examinador e a data/hora/local do exame.
  • Quaisquer limitações ao exame (iluminação, cooperação, etc.) devem também ser documentadas.
  • Deve ser efectuado um exame completo, orientado pela história clínica fornecida. Os locais examinados/não examinados devem ser documentados.
  • Todas as lesões recentes e antigas devem ser mencionadas e descritas em pormenor, registando quaisquer resultados negativos pertinentes.
  • A vítima deve ser informada de que alguns ferimentos podem tornar-se mais visíveis após alguns dias e que, se isso acontecer, deve regressar para ser examinada e documentada
  • Devem ser anotadas todas as amostras colhidas, fotografias efectuadas, testes de diagnóstico pedidos ou tratamentos iniciados.
  • O indivíduo deve receber uma explicação pormenorizada dos resultados e do seu tratamento e acompanhamento.

Devem ser tomadas medidas específicas se a vítima for um menor. Para mais informações sobre este assunto, consulte o Destaque: Pediatria.

Queixa à polícia

A documentação forense e a obtenção de provas após a violência sexual podem ser efectuadas com ou sem um relatório policial apresentado pelo doente. Esclarecer se o doente apresentou ou pretende apresentar uma queixa. Ter em atenção os prazos para a obtenção de provas e o que está disponível no momento da apresentação. No caso de documentação encomendada pelo paciente ou de obtenção confidencial de provas, os documentos são guardados e só são entregues à polícia a pedido desta, por exemplo, no caso de uma queixa policial posterior. É sempre necessária uma autorização escrita de confidencialidade e um consentimento para a divulgação dos documentos. Não se esqueça de que há variações nestes procedimentos consoante os países.

Avaliação médica e obtenção de provas

Deve ser dada uma explicação cuidadosa à vítima. Esta deve incluir as razões e a extensão do exame proposto, os procedimentos que possam ser efectuados, a recolha de amostras e a fotografia. É necessária uma explicação sensível e específica de qualquer exame genital ou anal.17

Usar luvas cirúrgicas esterilizadas para evitar a contaminação, por exemplo, de vestígios de ADN com o seu próprio ADN. Manter o aqua dest. em pequenas embalagens à mão. Colher as zaragatoas indicadas na sua folha de documentação para cada etapa do exame. Trabalhar apenas com zaragatoas de secagem automática. Utilize as informações fornecidas pelo doente para decidir onde efectuar as zaragatoas. Se o doente não puder fornecer qualquer informação, é imperativo que efectue uma recolha de vestígios completa (tal como especificado no formulário/kit de documentação).

  • Amostras para o exame toxicológico: em princípio, recomenda-se a recolha de uma amostra de sangue e de urina para provar ou excluir a ingestão recente de estupefacientes, drogas ou álcool. Se necessário, pode ser recolhida adicionalmente uma amostra de cabelo, no mínimo 4 semanas após a ingestão indicada.
  • Roofies: em casos de inconsciência inexplicável ou de lapsos de memória, considerar a possibilidade de drogas administradas inadvertidamente.
  • Roupa: guarde a roupa que estava a ser usada na altura do crime – pode conter provas de ADN do autor do crime. Embale a roupa em sacos de papel individuais. Selar os sacos e etiquetá-los com o nome e a data do doente para identificação posterior.
  • Exame genital ou anogenital: a bexiga urinária não deve ser esvaziada antes do exame. Examinar primeiro os órgãos genitais externos e a zona perianal para detectar lesões e corpos estranhos (antes de introduzir o espéculo).
  • Exame vaginal: se não tiver havido penetração vaginal, não é necessário efectuar um exame vaginal. No entanto, deve ser sempre proposto. Examinar a vagina e o colo do útero para detectar lesões e corpos estranhos.
  • Exame dos órgãos genitais masculinos: examinar o pénis e os testículos para detectar lesões, prestando especial atenção a lesões por mordedura no pénis ou hematomas nos testículos.
  • Exame anal: a inspecção do ânus é melhor efectuada na posição lateral com as pernas esticadas. Se houver suspeita de lesão do reto ou da abertura anal, deve ser realizado um exame proctológico.
Cuidados médicos

Esclarecer se a contracepção de emergência é necessária/desejada. Juntamente com a paciente, ponderar o risco de infecção pelo VIH ou de outra doença sexualmente transmissível e proceder de acordo com as normas profissionais em vigor. Se necessário, encaminhar a paciente para uma instituição para aconselhamento sobre o VIH e/ou profilaxia pós-exposição ao VIH (CAVE: se indicado, a PEP para o VIH deve ser iniciada o mais rapidamente possível e no prazo de 72 horas).

Documentação

Todas as partes envolvidas na gestão de casos de violência sexual devem estar cientes das provas que podem ser recolhidas ou que requerem interpretação. Os objectivos da recolha de provas podem incluir: provar um acto sexualmente violento e algumas das suas circunstâncias, estabelecer uma ligação entre o agressor e a vítima, ligar factos e pessoas aos locais do crime e identificar o agressor.18

Pontos-chave

Pontos-chave:19

  • O exame físico é efectuado principalmente para resolver problemas de saúde. Se for efectuado no prazo de 5 dias após a agressão, pode ser útil recolher amostras forenses. Todos os exames devem ser documentados.
  • A actividade sexual com penetração na vagina, ânus ou boca raramente produz quaisquer sinais objectivos de lesão. O hímen pode não parecer lesado mesmo depois de ter ocorrido a penetração. Por conseguinte, a ausência de lesões não exclui a penetração. O profissional de saúde não pode fazer qualquer comentário sobre se a actividade foi consensual ou não.
  • Existem diferentes objectivos e processos para a recolha de espécimes para investigações sanitárias (patológicas) e jurídicas (forenses). As amostras patológicas são analisadas para estabelecer um diagnóstico e/ou monitorizar uma doença. Os espécimes forenses são utilizados para avaliar se foi cometido um crime e se existe uma ligação entre indivíduos e/ou locais. As amostras patológicas podem ter uma importância forense significativa, especialmente se for detectada uma infecção sexualmente transmissível.
  • O laboratório forense necessita de informações sobre a amostra (hora, data, nome do doente/número de identificação, natureza e local de colheita) e sobre o que está a ser procurado.
  • Espécimes forenses: o relato da agressão ditará se e quais os espécimes a recolher. Em caso de dúvida, recolher. A persistência do material biológico é variável. Será afectada pelo tempo, pelas actividades (lavagem) e pela contaminação de outras fontes. O intervalo de tempo máximo acordado (hora da agressão até à hora da colheita) para a colheita de rotina é:
    • pele, incluindo marcas de mordedura – 72 horas;
    • boca – 12 horas;
    • vagina – até 5 dias;
    • ânus – 48 horas;
    • material estranho em objectos (preservativo/roupa) – sem limite de tempo;
    • urina (toxicologia) 50 ml – até 5 dias;
    • sangue (toxicologia) 2 × 5 ml de amostras – até 48 horas em tubos contendo fluoreto de sódio e oxalato de potássio.
  • Cabelo – o corte do couro cabeludo pode ser útil se houver receio de administração dissimulada de drogas.
  • Em todos os casos, é necessária uma rotulagem cuidadosa, armazenamento e registo da cadeia de custódia.
  • As amostras não devem ser colocadas em meios de cultura e devem estar secas antes de serem embaladas.
  • Se necessário, devem ser recolhidas amostras de vestuário (especialmente roupa interior) e amostras toxicológicas.
  • As fotografias são um complemento útil da documentação da lesão. As questões do consentimento, do acesso (respeitando a privacidade e a confidencialidade) e da sensibilidade (especialmente se forem tiradas fotografias dos órgãos genitais) devem ser abordadas e acordadas com a vítima.
  • A violência sexual deve ser considerada durante um exame de autópsia. A documentação e a recolha de amostras devem ser efectuadas nestes casos.
  • Se a agressão sexual resultar numa gravidez, deve ser considerada a recolha de amostras para testes de paternidade.
Imagem de storyset no Freepik

Consentimento

O consentimento para a realização do exame deve ser obtido do indivíduo ou do seu tutor. O consentimento deve ser específico para cada procedimento (e particularmente para o exame genital), para a divulgação de resultados e espécimes e para qualquer fotografia. A vítima pode consentir nalguns aspectos e noutros não e pode retirar o consentimento. O consentimento deve ser documentado por assinatura ou impressão digital.20

Imagem de studiogstock no Freepik

Confidencialidade21

O exame médico-legal está sujeito a determinadas leis de confidencialidade, consoante a idade e as circunstâncias do doente e o local onde é efectuado, o que pode variar de país para país. De um modo geral, os médicos têm o dever legal de respeitar a confidencialidade do doente. Por favor, consulte as adaptações nacionais da plataforma para obter o quadro jurídico nacional dos países parceiros do VIPROM (Germany, Austria, Italy, Greek, Sweden)

Mais informações
  • O doente deve receber uma explicação sobre a forma como as suas informações de saúde são utilizadas, partilhadas e divulgadas, incluindo uma notificação específica sobre os limites da confidencialidade.
  • O doente deve ser informado dos seus direitos de acesso, correcção, alteração e complemento da sua própria informação de saúde.
  • As informações de saúde pessoais e sensíveis, sempre que possível, não devem ser identificadas.
  • O prestador de cuidados de saúde deve oferecer e respeitar as preferências de comunicação do doente.
  • As salvaguardas de privacidade e os consentimentos devem acompanhar os dados e o médico deve identificar claramente as limitações dos consentimentos se/quando os dados de saúde forem partilhados com outro prestador que possa não ter as mesmas definições de privacidade.
  • Os prestadores de serviços devem ter uma ampla margem de manobra para reter informações quando a sua divulgação possa prejudicar o paciente, de acordo com a determinação do prestador de serviços e numa base ad hoc;

Nota: Estes são procedimentos muito genéricos, que podem variar de país para país. Para obter informações específicas sobre cada país, clique nas ligações seguintes:

Suécia (em sueco, brevemente), Grécia (em italiano, brevemente), Itália (em italiano, brevemente), Áustria (em alemão, brevemente) e Alemanha (em alemão).

6. Documentação médico-legal

O exame clínico forense

“Quando um doente se apresenta para um exame médico forense, todo o encontro é simultaneamente médico e forense. Não existe qualquer separação. Mesmo que um doente não tenha amostras/evidências recolhidas, continua a ser submetido a um exame médico forense; forense refere-se simplesmente ao potencial do exame para ser utilizado na área jurídica. A medicina legal é, neste contexto, a intersecção entre os cuidados de saúde e o direito.”22

Um exame exaustivo e a documentação forense dos ferimentos físicos, bem como a identificação de quaisquer vestígios de violência sexual, constituem uma parte essencial dos cuidados primários.

  • A documentação forense vai para além da documentação médica normal. É de grande importância para o processo penal do(s) crime(s) e pode apoiar significativamente as vítimas, por exemplo, no esclarecimento de questões de acesso e custódia ou em questões de direito de residência.
  • A documentação médica dos achados é, muitas vezes, a única prova de que as vítimas sofreram violência doméstica física, em particular para as vítimas que pretendem denunciar o crime mais tarde.
  • A documentação cuidadosa é também importante para os médicos que examinam a vítima, uma vez que constitui uma base valiosa para qualquer testemunho que possa ser prestado posteriormente.
  • Os documentos que podem ser utilizados em tribunal devem ser confidenciais.

“Uma documentação forense profissional é a prova fundamental para o processo judicial […]”

7. Avaliação física

Os doentes vítimas de violência doméstica necessitam de uma avaliação exaustiva que tenha em conta a história da agressão aguda e outras preocupações relevantes que afectem a sua saúde. Por exemplo, o acesso limitado à medicação devido à violência exige que os médicos avaliem os exames físicos e radiológicos para detectar indicadores de violência anterior ou problemas de saúde não tratados.23

A avaliação exaustiva deve incluir:24

  • Avaliação física conforme ditada pela queixa apresentada pelo paciente
  • Aspecto geral, comportamento, cognição e estado mental do doente
  • Avaliação das superfícies corporais e da cavidade oral quanto a achados físicos
  • Testes adicionais, incluindo amostras de laboratório e imagiologia
  • Avaliação da violência (aguda e a longo prazo)
  • Avaliações especializadas em função do historial (por exemplo, avaliação do estrangulamento)
  • Análise da forma como o doente considera que a violência teve impacto na sua saúde
  • Danos em ajudas auxiliares, como cadeiras de rodas
  • Apresentar preocupações e necessidades de segurança
  • Segurança das crianças/abuso de crianças/testemunhas de crianças (quando aplicável) ou outros membros vulneráveis do agregado familiar
  • Avaliação da perigosidade, da letalidade e/ou do risco, consoante o tipo de instrumento utilizado

Estrangulamento

O estrangulamento refere-se ao bloqueio dos vasos sanguíneos e/ou do fluxo de ar no pescoço devido a uma compressão externa, que conduz à asfixia. É um método de lesão prevalecente em casos de violência doméstica. Por conseguinte, é fundamental que os médicos sejam competentes na realização de uma avaliação exaustiva dos doentes que sofreram agressões por estrangulamento.25

Termos relacionados

O documento intitulado “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations” (Protocolo nacional para exames médico-legais de violência contra parceiros íntimos), emitido pelo Gabinete de Violência contra as Mulheres do Departamento de Justiça dos EUA em maio de 2023, fornece definições para termos relacionados com o estrangulamento. De acordo com o protocolo, estas definições são apresentadas na página 86.

www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf

Avaliação física:26

  • A paciente está grávida?
  • Existe um pulso carotídeo anormal?
  • Estão presentes petéquias? (Nota: em alguns tipos de asfixia, como a asfixia por sufocação, podem aparecer petéquias para além da cabeça e do pescoço).
    • Facial / Orelhas (incluindo os canais auditivos) / Passagens nasais / Olhos / Conjuntiva / Oral / Couro cabeludo / Outro (descrever)
  • Qual é a medida do pescoço do doente?
  • Existe uma lesão na língua?
  • Existe uma lesão na cavidade oral?
  • Existe hemorragia subconjuntival?
  • É sentida uma ausência de crepitação normal durante a manipulação da cartilagem cricoide?
  • Há lesões visíveis?
  • Existem défices dos nervos cranianos?

Clique aqui para obter informações sobre o procedimento nacional na Suécia.

8. Fotografia27

A fotografia é uma ferramenta útil para a documentação médica de lesões, bem como para registar danos no vestuário ou noutros objectos do doente (por exemplo, dispositivos de assistência ou auxiliares de mobilidade). No entanto, se o doente recusar tirar fotografias ou se a organização não dispuser de equipamento fotográfico, o médico pode ainda assim efetuar um exame médico-legal completo, baseando-se em documentação narrativa e diagramas corporais. Os exames médico-legais são mais do que um catálogo fotográfico de lesões.

Para alguns doentes, a fotografia pode ser traumática. Antes de tirar fotografias durante um exame médico-legal, é essencial iniciar um processo de consentimento abrangente que inclua a discussão das especificidades da fotografia, tais como o equipamento utilizado, o armazenamento, a partilha e o acesso às imagens. O consentimento ou assentimento do paciente deve ser reafirmado imediatamente antes de tirar fotografias, com a opção de o paciente recusar a fotografia em qualquer altura durante o exame.

Pontos principais:28

  • Captar imagens de lesões de forma discreta, dando prioridade à confidencialidade. Evitar fotografar o(s) peito(s) e os órgãos genitais, excepto se existirem lesões evidentes nessas áreas.
  • Assegurar que as fotografias mantêm o anonimato, impedindo a identificação directa da pessoa.
  • Implementar um sistema de códigos confidenciais que permita ao pessoal autorizado identificar a pessoa e registar a hora da captura da fotografia.
Documentação fotográfica da lesão

Utilizar uma câmara digital com definições adequadas, incluindo uma escala para proporções (de preferência uma régua angular). Anote a data e o nome do paciente para cada imagem.

Tirar pelo menos duas fotografias por lesão: uma panorâmica para localização e uma detalhada com escala e, se necessário, uma tabela de cores. Capture as imagens em ângulos rectos em relação à lesão, assegurando-se de que a escala é colocada directamente sobre ela. Utilize um fundo neutro e uma boa iluminação indirecta.

Reveja o ecrã para ver se está claro e completo; tire mais fotografias se não tiver a certeza. Guarde todas as fotografias em segurança (cartão de memória relacionado com a caixa, pasta protegida por palavra-passe) e, em seguida, apague-as da câmara ou reformate o cartão SD.

Fotografar as regiões sensíveis do corpo apenas se existirem sinais claros, evitando imagens completas dos órgãos genitais. Partilhar as fotografias impressas discretamente num envelope.

Clique aqui para obter informações sobre o procedimento nacional na Suécia.

9. Recolha de amostras/provas

Considerações sobre a gestão de amostras/provas:29

  • O clínico deve manter o controlo sobre quaisquer amostras/evidências durante todo o processo de secagem e até serem devidamente embaladas, seladas e entregues às autoridades policiais.
  • A documentação deve ilustrar a transferência de amostras/provas do clínico para as autoridades policiais, estabelecendo a cadeia de custódia. Isto garante a integridade do manuseamento e da transferência, especialmente para potenciais fins legais.
  • Os prestadores de cuidados de saúde que não estejam familiarizados com a recolha rotineira de amostras ou que não disponham de formulários de cadeia de custódia podem obter o formulário adequado junto da entidade responsável pela aplicação da lei. Deve ser feita uma cópia após a transferência de todas as amostras/evidências, que deve ser guardada juntamente com o registo médico do doente.
  • Se o equipamento adaptativo ou de assistência de um doente for danificado durante a agressão, documentar o facto e, se possível, tirar fotografias. Se o equipamento tiver sido reparado ou substituído, documentar os danos no registo médico forense.
  • Em casos de estrangulamento que provoquem a perda de controlo da bexiga/intestino, com a autorização do doente, recolher a roupa interior e/ou a camada de roupa seguinte. Estes artigos devem ser embalados individualmente em sacos de papel e, se não estiverem completamente secos, notificar as autoridades policiais após a transferência de que é necessário mais tempo de secagem.
  • A recolha de amostras/evidências pode coincidir com a avaliação física, mas os doentes podem recusar-se a fazê-lo, devendo ser sublinhado que é um direito que lhes assiste, sem afectar a qualidade dos serviços de saúde que recebem.

Fluxograma para a recolha de amostras/provas:

Este exemplo de diagrama fornece orientações sobre a recolha de amostras/provas durante o processo de um exame médico-legal.

Fonte: “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, maio de 2023, p. 98, acedido em 26.11.23. www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf

10. Alta e acompanhamento

Imagem em upklyak on Freepik

Fornecer ao doente uma cópia da folha de registo e fotografias, se solicitado. Abordar as questões de segurança relativas ao armazenamento (acesso pelo agressor?). Salientar que o doente pode guardar e utilizar a cópia durante o tempo que desejar.

Perguntar sobre as necessidades de segurança e protecção do doente e, se for caso disso, dos seus filhos. Se houver indícios de um possível risco, e se o doente não quiser regressar a casa, encaminhe-o para estruturas de apoio.

Informar o doente sobre os serviços de aconselhamento psico-social para lidar com a violência. Ajudar a estabelecer contacto, marcar uma consulta num centro de aconselhamento especializado e fornecer informações escritas sobre como gerir a experiência. Abordar as potenciais consequências para as crianças, caso estejam envolvidas, salientando os serviços de apoio disponíveis. Seguir as regras da clínica para casos de protecção de crianças. Discutir qualquer acompanhamento médico necessário, oferecer ou marcar uma consulta e fornecer um atestado médico, se necessário.

Fonte: Adapted from Recommendations for forensic documentation and securing evidence after domestic and sexual violence for medical practices and hospitals in Berlin (disponível em alemão)

Destaque para Ginecologia/Obstetrícia, Cirurgia e Pediatria

11. Ginecologia/Obstetrícia

Embora um exame médico ou ginecológico após uma violação/agressão sexual possa ser emocionalmente difícil para a maioria das raparigas, as adolescentes e as mulheres devem ser examinadas o mais rapidamente possível após o incidente. Idealmente, a vítima deve ser acompanhada por uma pessoa de confiança. Este exame é essencial para identificar e tratar possíveis lesões e preservar as provas, independentemente de o incidente ser ou não comunicado à polícia.

Se o exame também tiver como objectivo a recolha de provas forenses, é fundamental fornecer ao médico informações completas sobre as circunstâncias. O médico deve ser informado de que o exame médico inclui a preservação de provas forenses. Para mais informações, consultar o Excursus sobre os aspectos especiais da documentação da violência sexual.

Clique aqui para obter informações sobre o procedimento nacional na Suécia.

12. Cirurgia: Serviço de Urgência

No serviço de urgência, o rastreio na triagem deve ser abordado com precaução devido à privacidade limitada, e as perguntas do rastreio podem ser facilmente ouvidas.

Exame físico em caso de lesões

Deve ser feita uma avaliação cuidadosa das lesões e anotada no registo médico:

  • Estado geral: nutrição, hidratação; estado emocional e psicológico do doente
  • Descrever o tipo de lesões: cicatrizes, contusões, abrasões, escoriações, hematomas, soluções de continuidade, feridas laceradas, queimaduras; dentes partidos ou avulsionados; ruptura da membrana timpânica, geralmente unilateral e devida a uma bofetada violenta;
  • Morfologia das lesões de acordo com o método utilizado para as produzir: pregar, morder, cortar, agarrar manualmente, constrição, chicotear, queimaduras (por exemplo, de cigarros)
  • Localização das lesões: em locais atípicos para traumatismos acidentais – cabeça e rosto, olhos, nariz, boca, dorso e palmas das mãos, unhas, tórax, zona genital posterior ou perianal, tornozelos;
  • Número de lesões: ocorrência frequentemente ocasional de numerosas lesões ou cicatrização das mesmas (por vezes as lesões são tão numerosas que a sua descrição é identificada como “lesões em mapa”);
  • Cronologia: detecção (muitas vezes ocasional) de lesões em diferentes estádios de desenvolvimento (presença simultânea de fracturas e calos ósseos, cicatrizes e hemorragias contínuas ou sob crostas, equimoses e hematomas com evolução cromática diferente);
  • Em caso de abuso físico durante a gravidez, deve ser efectuado um exame ginecológico e obstétrico para avaliar o estado de saúde da mulher e do feto
Bandeira vermelha para risco elevado:
Quando as mulheres são atingidas no rosto, na boca, na cabeça e no pescoço (que podem ser consideradas áreas que representam a identidade de alguém), bem como nos seios, no púbis e nos membros (ou seja, áreas sexuais), isso pode representar um marcador de futuro femicídio.30
Estudo de caso – Lesões na sala de emergência

Robin, um homem de 36 anos, chega ao serviço de urgência para receber cuidados médicos devido a um traumatismo craniano sofrido em circunstâncias pouco claras. O profissional de saúde que efectua o exame constata não só o traumatismo craniano, mas também múltiplos hematomas no braço esquerdo de Robin e outras contusões em diferentes fases de cicatrização.

Robin é acompanhado pela irmã, uma mulher que assume um papel de controlo durante o exame médico, respondendo a perguntas em seu nome e controlando de perto a interação de Robin com o médico. Robin evita o contacto visual e mostra-se relutante em partilhar qualquer informação sozinho.

À medida que o profissional de saúde investiga os pormenores do incidente, torna-se evidente que a história fornecida pela irmã não corresponde aos ferimentos observados. Robin apresenta um comportamento submisso e um medo palpável do contacto físico.

Tarefas para reflexão

(1) Refletir sobre os desafios associados à documentação dos procedimentos de recolha de provas. Pense na forma como os profissionais de saúde podem manter uma documentação detalhada e exacta, respeitando a confidencialidade do doente.
(2) Quais são os possíveis indicadores de que a Robin está a ser vítima de violência doméstica? Quais seriam os vossos próximos passos?
(3) Explorar o impacto emocional e psicológico da recolha de provas nas vítimas de violência doméstica. Reflectir sobre formas de prestar apoio psicossocial, garantindo o bem-estar do paciente ao longo do processo.

Clique aqui para obter informações sobre o procedimento nacional na Suécia.

13. Pediatria

Os indicadores de violência doméstica e os sinais de perigo para as crianças podem ser encontrados no Módulo 2.

O exame físico e, nomeadamente, o exame anogenital (com colposcópio) só se efectuam com a colaboração da criança. As medidas coercivas são contra-indicadas, excepto em caso de motivação médica, mas devem ocorrer exclusivamente num contexto clínico, para que possam ser prestados cuidados imediatos. As medidas forenses só podem ser efectuadas se for assegurado o armazenamento seguro das amostras recolhidas (zaragatoas).31

Medidas adicionais em caso de suspeita de violência física contra crianças na prática:32

  • Envolver outra pessoa (assistente médico) e documentar o seu nome no registo do doente.
  • Documentação precisa da história clínica, citando as declarações na íntegra.
  • Contactar uma clínica pediátrica para apresentação em ambulatório (ambulatório de proteção da criança) ou procurar aconselhamento sobre outras medidas.
  • Documentação fotográfica, se possível, no consultório (régua + tabela de cores + nome do paciente), caso contrário na clínica (grupo de proteção da criança/ambulatório de proteção da criança), de preferência no mesmo dia.

Abordagem em caso de suspeita de violência sexual33

  • Para incidentes ocorridos há algum tempo: exame físico geral no consultório (incluindo o estado de desenvolvimento) e avaliação de anomalias comportamentais; organizar um exame anogenital com antecedência, se necessário (necessário, por exemplo, se solicitado pela criança ou pelos pais).
  • Se não o tiver feito há algum tempo, esclarecimento dos casos suspeitos através de uma avaliação de risco: consoante as estruturas locais, na clínica (geralmente através do ambulatório de protecção da criança) ou em ambulatório (por exemplo, centro de protecção da criança).
  • Sequência de exames em casos suspeitos de violência sexual34

Este fluxograma cronológico ilustra o processo de diagnóstico em casos de suspeita de violência sexual.

AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften). (2021). AWMF S3(+) Child abuse and neglect guideline: involving Youth Welfare and Education Services (Child Protection Guideline). Retrieved from www.dgkim.de/wp-content/uploads/2023/07/2021_11_10_langfassung_final_englisch_kkg_update.pdf

Destaque para a medicina dentária

14. Medicina dentária

Imagem de storyset no Freepik (adaptado)

Avaliação médica:

As consultas de medicina dentária podem ser particularmente difíceis para os doentes que sofreram ou estão actualmente a sofrer violência doméstica. O ambiente pode evocar stress e angústia, levando a uma percepção de perda de controlo e a um aumento da ansiedade. Alguns pacientes podem mesmo confrontar-se com memórias de violência doméstica, levando a uma re-traumatização.

> Os doentes podem congelar ou retrair-se durante o exame. > O dentista deve tentar tornar o tratamento o mais agradável possível. Por exemplo, explicando o procedimento em pormenor e quais os instrumentos que são utilizados, quando e como.35

Obtenção de provas36

É sempre permitida a documentação comprovativa em tribunal!37 38 No entanto, se esta for além da documentação dentária, só pode ser efectuada com o consentimento do paciente (por exemplo, documentação fotográfica!)

Imagem de Freepik (adaptado)
  • As provas podem ser guardadas e armazenadas para o caso de o doente decidir ir à polícia mais tarde.
  • Se o paciente não der o seu consentimento para documentação adicional, todos os resultados dentários devem ser documentados no processo clínico. A suspeita de violência doméstica também pode ser registada internamente no processo clínico.

Como proceder?39

Informar o doente sobre a possibilidade de documentação forense e obter o seu consentimento:

Se o doente não der o seu consentimento: Os achados dentários (o que também pode incluir achados extra-orais) podem ainda assim ser documentados no registo médico da forma mais pormenorizada possível.

Se o doente der o seu consentimento: documentar o mais pormenorizadamente possível e fotografar.

O esquema seguinte ilustra como proceder em caso de suspeita de violência doméstica:

“Adaptado do modelo fornecido pela Associação Dentária (Zahnärztekammer): www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/za/Praev/H%C3%A4usliche_Gewalt/Ablaufdiagramm_Zahnarztpraxis.pdf”

Estudo de caso – Vítima de violência doméstica no consultório dentário com dores no maxilar

A Sra. Miller, do estudo de caso do Módulo 3, tinha vários hematomas no pescoço (imagem esquerda abaixo) combinados com petéquias periorbitais. Além disso, foi diagnosticada uma fractura mandibular na radiografia (imagem direita abaixo).

A Sra. Miller consente na documentação forense e também na documentação fotográfica para preservar as provas para uma data posterior.

Image by James Heilman, MD – Own work

Conta também que não trabalha há sete anos, desde que conheceu o marido. “Na altura, o Martin disse-me que eu seria mais capaz de cuidar da nossa casa e que ele cuidaria bem de mim de qualquer forma.” Durante muito tempo, nem sequer se apercebeu da dependência que isso lhe tinha criado. “Há cerca de um ano, quando ele me viu a falar com o vizinho, ficou muito zangado. O Martin não gosta que eu fale com outras pessoas. Diz que prefere ter-me só para ele. Durante muito tempo, acreditei que ele se comportava assim porque gostava muito de mim. No outro dia, empurrou-me de forma que eu caísse com o maxilar inferior no chão de cimento da garagem”.

Tarefa para reflexão

(1) Descreva as conclusões como dentista da Sra. Miller no registo médico, utilizando a informação fornecida neste estudo de caso e a informação adicional fornecida nos capítulos “Documentação em casos de violência doméstica” e como proceder em medicina dentária.

Estudo de caso – Documentação de DV em medicina dentária

No seu paciente de longa data, Amir Rossi, que não vai ao seu consultório dentário há dois anos, encontra o seguinte quadro da situação dentária:

  • O bordo incisal do dente 11 partiu-se, tornando o dente 4 mm mais curto do que o dente 21.
  • Hematoma no rebordo orbital esquerdo (hematoma do monóculo), já de cor amarela-acastanhada.
  • Grandes lesões cariosas mesialmente no dente 36 e oclusalmente no dente 27, que precisam de ser tratadas.

Ao suspeitar da presença de violência doméstica, pergunta ao seu paciente, num ambiente calmo e em privado, sobre a violência doméstica (mais informações em Comunicação) e fica a saber que o seu paciente tem sofrido agressões recorrentes do marido desde há algum tempo.

O Sr. Rossi conta-lhe que o seu marido Carl estava de mau humor há cerca de catorze dias, à noite, por ter perdido um cliente importante no trabalho. “Se ele está assim, não sabe o que fazer com a sua raiva e se eu fizer um pequeno erro, ele fica muito zangado comigo. Há catorze dias, não gostou dos meus cozinhados e bateu-me na cara com o punho. Depois escorregou e bateu-me no maxilar. Pediu desculpa imediatamente a seguir e disse várias vezes que estava arrependido”. Diz-lhe também que as explosões de raiva do marido acontecem frequentemente.

De seguida, diz a Amir que o marido não tem o direito do magoar e que isso não está certo. Oferece-lhe ajuda, fornecendo-lhe mais informações sobre refúgios para homens, centros de ajuda e linhas directas anónimas. Embora o paciente comece a chorar, ele expressa a sua relutância em deixar o marido neste momento, acreditando que esta recente explosão de violência será a última.

Depois de lhe dar tempo para se recompor, pergunta-lhe se o doente se sente à vontade para documentar os ferimentos de uma forma que seja admissível em tribunal, preservando as provas no caso de ele optar por comunicar o incidente à polícia mais tarde. O doente consente e inicia-se a documentação fotográfica com uma balança. Dada a dor aguda e a suspeita de intrusão do dente 11, efectua ainda uma moldagem e capta uma película dentária para avaliar o espaço periodontal.

Tarefas para reflexão

(1) Que indicadores estão presentes para suspeitar de DV?
(2) Descrever as conclusões como dentista do Sr. Rossi no registo médico, utilizando a informação fornecida neste estudo de caso e a informação adicional fornecida nos capítulos “Documentação em casos de violência doméstica” e como proceder em medicina dentária.

Fontes

  1. Warm Springs Health and Wellness Center Domestic Violence Protocol “Guidelines for Clinical Assessment and Intervention”, accessed:  06.12.23
    https://www.futureswithoutviolence.org/userfiles/file/HealthCare/ClinicalAssessment.pdf ↩︎
  2. Ladd M, Seda J. Sexual Assault Evidence Collection. [Updated 2023 Jan 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554497/ ↩︎
  3. S.I.G.N.A.L. e.V., “Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt“, Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin, 2018, p. 5 ↩︎
  4. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 71, accessed 26.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  5. S.I.G.N.A.L. e.V., „Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt“, Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin, 2018, p. 5
    https://www.signal-intervention.de/sites/default/files/2020-04/Infothek_Empfehlungen_Doku_2018_0.pdf ↩︎
  6. S.I.G.N.A.L. e.V., “Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt“, Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin, 2018, p. 5
    https://www.signal-intervention.de/sites/default/files/2020-04/Infothek_Empfehlungen_Doku_2018_0.pdf ↩︎
  7. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, accessed 3.12.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  8. Curry, M. A., Renker, P., Robinson-Whelen, S., Hughes, R. B., Swank, P., Oschwald, M., & Powers, L. E. (2011). Facilitators and barriers to disclosing abuse among women with disabilities. Violence and victims, 26(4), 430–444.
    https://doi.org/10.1891/0886-6708.26.4.430 ↩︎
  9. S.I.G.N.A.L. e.V., “Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt“, Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin, 2018 ↩︎
  10. Stanford Medicine, Domestic Abuse “Documenting”, accessed 1.12.23
    https://domesticabuse.stanford.edu/screening/documenting.html ↩︎
  11. Stanford Medicine, Domestic Abuse “Documenting”, accessed 22.11.23, https://domesticabuse.stanford.edu/screening/documenting.html ↩︎
  12. DOCUMENTING CLINICAL EVIDENCE OF ABUSE- “FIRST DO NO HARM”
    BMC Domestic Violence Program, November 2020, p. 2, accessed 01.12.23.
    https://www.bumc.bu.edu/gimcovid/files/2021/01/Abuse-Documentation-Guide-2020.pdf ↩︎
  13. DOCUMENTING CLINICAL EVIDENCE OF ABUSE- “FIRST DO NO HARM”
    BMC Domestic Violence Program, November 2020, p. 2, accessed 01.12.23.
    https://www.bumc.bu.edu/gimcovid/files/2021/01/Abuse-Documentation-Guide-2020.pdf ↩︎
  14. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 28. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  15. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 15. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  16. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 27. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  17. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 27. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  18. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 30. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  19. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 30. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  20. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 27. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  21. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 44, accessed 22.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  22. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 65, accessed 22.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  23. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 77, accessed 20.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  24. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 77, accessed 20.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  25. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 86, accessed 20.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  26. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 86, accessed 21.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  27. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, accessed 21.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  28. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 44, accessed 22.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  29. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 99, accessed 23.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  30. Cecchi, R., Masotti, V., Sassani, M., Sannella, A., Agugiaro, G., Ikeda, T., Pressanto, D. M., Caroppo, E., Schirripa, M. L., Mazza, M., Kondo, T., & De Lellis, P. (2023). Femicide and forensic pathology: Proposal for a shared medico-legal methodology. Legal medicine (Tokyo, Japan), 60, 102170. https://doi.org/10.1016/j.legalmed.2022.102170 ↩︎
  31. Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein „Notfall- und Informationskoffer: Kinderschutz in der Arztpraxis und Notaufnahme“
    https://www.aekno.de/fileadmin/user_upload/aekno/downloads/2023/Kindernotfallkoffer.pdf ↩︎
  32. Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein „Notfall- und Informationskoffer: Kinderschutz in der Arztpraxis und Notaufnahme“ https://www.aekno.de/fileadmin/user_upload/aekno/downloads/2023/Kindernotfallkoffer.pdf ↩︎
  33. Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein „Notfall- und Informationskoffer: Kinderschutz in der Arztpraxis und Notaufnahme“ https://www.aekno.de/fileadmin/user_upload/aekno/downloads/2023/Kindernotfallkoffer.pdf ↩︎
  34. AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften). (2021). AWMF S3(+) Child abuse and neglect guideline: involving Youth Welfare and Education Services (Child Protection Guideline). Retrieved from
    https://dgkim.de/wp-content/uploads/2023/07/2021_11_10_langfassung_final_englisch_kkg_update.pdf ↩︎
  35. Recognize the signs of domestic violence
    https://decisionsindentistry.com/article/recognize-the-signs-of-domestic-violence/ ↩︎
  36. https://www.bzaek.de/recht/haeusliche-gewalt.html ↩︎
  37. https://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/za/Praev/H%C3%A4usliche_Gewalt/Haeusliche_Gewalt_Umgang_in_Arztpraxen_BundesgesBl01_2016.pdf ↩︎
  38. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0031-1280168?casa_token=JWBkNLfYwzEAAAAA:MqkpxJ1eWOHcQ2me1wZDPWL8Di1DyFNz1emomq3d6cqTZYAtwDBxnN0NFI_MJUd1O1Lr3fsCsgqrkQ#N10C8B ↩︎
  39. https://www.aerztekammer-saarland.de/files/157BE0C16DE/Haeusliche_Gewalt_erkennen_behandeln_dokumentieren_2016.pdf ↩︎