Módulo 5: Avaliação dos riscos e planeamento da segurança

1. Factores de risco de violência doméstica
2. Avaliação dos riscos
3. Aspectos de sexo e género na avaliação do risco
4. Planeamento da segurança
5. Comunicação das medidas de segurança e da avaliação dos riscos

Destaque para a Ginecologia/obstetrícia, Cirurgia, e Pediatria
6. Ginecologia/Obstetrícia
7. Cirurgia, Sala de emergência
8. Pediatria

Destaque para a Medicina Dentária
9. Medicina dentária

Fontes

Introdução

Bem-vindo ao Módulo 5: Avaliação de riscos e planeamento de segurança. Neste módulo, irá explorar os componentes críticos da avaliação de risco de violência doméstica e do planeamento de segurança. Iremos aprofundar a identificação dos factores de risco associados à violência doméstica, como realizar avaliações de risco completas e a necessidade de incluir o sexo e a dinâmica do género nos processos de avaliação de risco. Além disso, apresentaremos estratégias para o planeamento da segurança e a comunicação eficaz das medidas de segurança e da avaliação dos riscos. Será dado destaque especial à Ginecologia/Obstetrícia, Cirurgia e Urgência, Pediatria e Medicina Dentária.

Objectivos de aprendizagem

+ Como efetuar avaliações de risco abrangentes.

+ Reconhecer a dinâmica do sexo e do género na avaliação dos riscos e tê-la em consideração.

+ Compreender e desenvolver estratégias de planeamento de segurança para apoiar as vítimas.

A gestão do risco envolve um conjunto de estratégias e medidas de colaboração destinadas a reforçar o bem-estar da vítima/sobrevivente em todos os grupos etários, reduzindo ou eliminando a probabilidade de o agressor cometer novos actos de violência.1 A gestão do risco pode incluir a facilitação do acesso a apoio e serviços, a procura de consultas secundárias e a avaliação contínua do risco.2 Por último, mas não menos importante, parte integrante de todos os esforços de gestão de riscos é a incorporação do planeamento de segurança após a revelação da violência doméstica.
As actividades relacionadas com a gestão do risco abrangem a abordagem de diversos riscos e necessidades associadas, tais como…3

Não se esqueça: As vítimas de violência doméstica provêm de todos os meios sociais, culturais, económicos e religiosos, com diferentes idades, géneros e orientações sexuais, incluindo pessoas com deficiência. Afecta pessoas de todos os meios socioeconómicos e níveis de educação. É importante compreender que NÃO existe uma “vítima típica”.

Apesar de muitos vídeos de exemplo representarem uma mulher como vítima em relações heterogéneas, não se deixe enganar. As vítimas podem ser qualquer pessoa, incluindo homens, crianças, pessoas com deficiência ou pessoas não binárias. O mesmo se aplica aos agressores. Para mais informações sobre agressores, consulte o Módulo 1. Além disso, a violência doméstica pode ocorrer entre casais, casais do mesmo sexo, pais e filhos, irmãos, tios, tias, primos, avós ou mesmo colegas de quarto.

1. Factores de risco de violência doméstica

“A embriaguez do homem (…) tornava-o 3,5 vezes mais suscetível de agredir a sua parceira do que um homem que não se embriagava. Se o homem se embebedava quase todos os dias, tinha 16 vezes mais probabilidades de agredir do que aqueles que raramente ou nunca bebiam.”4

É importante identificar a presença dos factores de risco que aumentam a probabilidade de escalada da violência e que podem levar à “revitimização”.5 Estes factores englobam as características psicológicas e psicossociais dos autores e das vítimas, bem como a dinâmica da relação vítima-perpetrador.6 É essencial sublinhar que estes factores não são factores causais.7  A compreensão dos factores de risco é uma parte importante da resposta adequada às revelações de violência doméstica.8 Os factores de risco podem não ser desencadeadores directos de violência doméstica, mas desempenham antes um papel de factores que contribuem para a violência doméstica. É essencial lembrar que estes factores podem interagir de várias formas complexas. No entanto, embora certos factores coincidam frequentemente com a violência doméstica, nenhum deles a causa diretamente. Os factores de risco associados à violência doméstica são frequentemente analisados através da lente do modelo ecológico9 considerando que os factores variam entre os níveis individual, relacional, comunitário e social. Certos factores de risco são encontrados de forma consistente em todos os estudos, ao passo que outros são específicos do contexto, variando entre países e dentro de cada país, como em ambientes rurais e urbanos.

Factores de risco gerais:

Possíveis indicadores de risco elevado:10
· Mudança súbita no comportamento do agressor: “ele/ela mudou de repente”
· A vítima diz-lhe: “Ele/ela dá-me arrepios”, “Ele/ela tem aquele olhar nos olhos”
· Violência contra animais de companhia
· Abuso de substâncias (por exemplo, alcoolismo, drogas)
· Estrangulamento
· Gravidez
· Separação e divórcio
· A vítima está numa nova relação
· O autor do crime perdeu a custódia dos filhos
· Violação de ordens de restrição

Desafios em casos de violência doméstica de alto risco11

  • O agressor e a vítima têm filhos em comum
  • O agressor utiliza uma rede familiar próxima para recolher informações sobre a vítima, envolver familiares ou amigos para manter a pressão, etc.
  • A regulamentação em matéria de proteção de dados dificulta a participação de outros profissionais
  • Falta de informação e proteção problemática da vítima após a condenação e a prisão

Embora existam vários factores de risco comuns a várias formas de violência doméstica, podem também existir factores de risco específicos para determinados grupos.

Factores de risco específicos: Abuso pós-separação

Um equívoco comum é que quando uma relação termina, a violência e o conflito também terminam, mas em muitos casos, é o oposto. Em vez de diminuir, a violência pode aumentar e tornar-se mais intensa após a separação. Isto significa que muitas vítimas de violência doméstica continuam a ser vítimas de violência repetida que se mantém mesmo após a separação.12 Isto está de acordo com os dados que mostram que os agressores de violência doméstica sujeitam frequentemente as suas vítimas a violência repetida e a investigação internacional baseada em estatísticas criminais mostra resultados variáveis com uma taxa de reincidência de 15-60%. 13 14

O termo “abuso pós-separação” delineia um padrão duradouro e intencional de tácticas de intimidação dirigidas a um antigo parceiro após a separação. Na sua essência, trata-se de utilizar vários mecanismos para manter e reforçar o desequilíbrio de poder que já existe na relação.15 Até à data, a maior parte da investigação sobre maus tratos após a separação tem-se centrado na violência dos pais contra as mães,16 mas o abuso pós-separação pode acontecer a todas as vítimas de violência doméstica.

A pós-separação pode assumir muitas formas e as principais incluem:

  • Violência judicial ou legal, o que significa que o agressor utiliza os seus direitos legais para continuar a perpetrar violência sob várias formas. Pode incluir a instauração de um processo judicial contra a vítima para a controlar ou intimidar, ou a procura da guarda dos filhos ou dos direitos de visita com a intenção de exercer domínio e controlo sobre a vítima durante ou após a separação.17 18
  • O abuso financeiro como meio de controlo no âmbito do sistema jurídico.19 O agressor pode procurar alterar os acordos de apoio à criança, procurar obter a custódia total para evitar completamente as obrigações financeiras, prolongar os processos judiciais para negociar excessivamente os pagamentos ou recusar-se a cumprir as suas obrigações financeiras.20 As pessoas que recorrem a este tipo de abuso podem enganar a sua situação financeira, esconder bens ou mudar de emprego para evitar a partilha de recursos.21 O prolongamento dos processos judiciais também pode representar um encargo financeiro para os sobreviventes, uma vez que quanto mais tempo durarem as negociações, maiores serão os custos para eles.
  • Ameaças à segurança das crianças: A investigação demonstrou que é frequente haver crianças envolvidas em relações de violência doméstica,22 o que significa que muitas crianças vivem numa dinâmica em que houve violência entre os pais e em que os abusos pós-separação continuam. Esta situação permite que o agressor exerça poder e controlo através das crianças, por exemplo, utilizando-as como armas para controlar ou manipular a outra parte, o que pode ter uma série de consequências negativas para a saúde física e mental da criança e para a sua qualidade de vida.23
  • Traumatismos e isolamento social: Entre as vítimas de violência doméstica, os sintomas de trauma persistem frequentemente durante muitos anos após a separação do agressor.24 Neste grupo, há relatos de uma elevada percentagem de pessoas que desenvolvem perturbações de stress pós-traumático (PTSD).25 É de salientar que diferentes tipos de violência e a violência aparentemente mais ligeira podem conduzir a traumatismos e não apenas a violência física ou sexual grave.26 Em muitos casos, estes sintomas podem ser interpretados como outros tipos de problemas de saúde psiquiátricos e somáticos, dificultando a prestação de cuidados e tratamentos adequados.27 Além disso, as pessoas que foram expostas a acontecimentos traumáticos repetidos e prolongados podem desenvolver sintomas mais complexos, tais como perturbações na regulação dos afectos, somatização, dissociação e problemas relacionados com a atenção, a memória, a identidade e as relações.28 Quando a vítima é confrontada com falta de apoio, por exemplo, através de interrogações, culpabilização e suspeição em reuniões com profissionais, existe o risco de a traumatização e outras consequências negativas do trauma se agravarem.29
  • Difamação do carácter: não é raro que as vítimas sejam ainda mais vitimizadas em vários processos sociais após a vitimização primária30 31 e isto é por vezes referido como vitimização secundária. A investigação mostra que a vitimização secundária ocorre como um sentimento de traição relacionado com “as expectativas da vítima de que ela/[ele] será acreditada, validada e protegida quando ela/[ele] é, em vez disso, confrontada com atitudes de culpabilização e ignorando ou minimizando a sua/[seu] vitimização”.32
  • Assédio persistente ou perseguição: Ameaças, assédio, intimidação, poder, controlo, intrusão, prisão e omnipresença, ou seja, a presença constante do agressor, que pode persistir durante muito tempo após a separação.33

A resposta da sociedade à violência pós-separação tem implicações cruciais para as vítimas,34 uma vez que a vida após a separação de um parceiro violento pode ser caracterizada por muitas dificuldades. É urgente aumentar os conhecimentos dos profissionais da linha da frente sobre os sinais, padrões e consequências dos maus-tratos pós-separação em termos de saúde mental e física e de qualidade de vida.

É fundamental que a sociedade leve a sério o abuso pós-separação e ofereça recursos e apoio às pessoas afectadas. Isto inclui o acesso a abrigos, aconselhamento, assistência jurídica e outros recursos que podem ajudar as vítimas a recuperar a sua independência e segurança.

Aqui pode descarregar a “Roda do poder e do controlo pós-separação www.theduluthmodel.org/wp-content/uploads/2017/03/Using-Children-Wheel.pdf

Factores de risco específicos: Violência doméstica contra os idosos35

Factores de risco individuais

  • Estar sobrecarregado com as tarefas de prestação de cuidados devido a uma preparação ou formação insuficiente ou inadequada para as responsabilidades de prestação de cuidados
  • Competências inadequadas para lidar com o stress causado pelos cuidados
  • Elevada dependência financeira e emocional do idoso vulnerável
  • Conflitos familiares passados
  • Incapacidade de estabelecer ou manter relações pró-sociais positivas
  • Falta de apoio social
  • Falta de recursos financeiros próprios

Factores de risco específicos de reincidência36

  • A nível individual, há provas que sugerem uma relação negativa significativa entre o estatuto socioeconómico da vítima e a reincidência.
  • Ao nível interpessoal, ao explorar o tipo de relação entre o agressor e a vítima, o tempo de convivência foi um melhor indicador de reincidência do que o estado civil. O historial de maus-tratos físicos na relação foi um importante indicador de reincidência.
  • Ao considerar a probabilidade de reincidência de abuso em relações de violência doméstica, os profissionais de saúde devem ter em conta o historial de violência na relação, em vez de se concentrarem apenas na gravidade da infração.

2. Avaliação do risco

“As percepções de segurança das mulheres e a probabilidade de agressão [surgiram como] o marcador de risco mais consistente e mais forte.”37

Os dados mostram que os adultos vítimas/sobreviventes são frequentemente bons preditores do seu próprio nível de segurança e risco, e que esta é a avaliação mais exacta do seu nível de risco.

Por conseguinte, a compreensão e a avaliação do risco começam com a escuta da vítima. Através da escuta, os profissionais podem captar pistas e fazer perguntas sobre indicadores de violência. A avaliação do risco ajuda a identificar se o risco é baixo ou alto.38

Quando as vítimas/sobreviventes antecipam o perigo, este deve ser levado a sério. A violência psicológica é um aspeto significativo das relações abusivas e deve ser considerada em ambos os contextos: como um potencial precursor de futura violência física e como parte do espetro de comportamentos que constituem a violência doméstica.

Embora o sector da saúde não seja o único responsável pela avaliação dos riscos e pelo planeamento da segurança, nem seja o principal responsável pela criação de planos de segurança, o pessoal de saúde deve informar os doentes sobre estes processos. Por conseguinte, é fundamental compreender melhor o processo global de avaliação dos riscos e de planeamento da segurança, incluindo as suas várias etapas.

Para mais informações sobre as responsabilidades relacionadas com a avaliação de riscos e o planeamento da segurança entre os diferentes intervenientes na linha da frente (como a polícia, os profissionais de saúde, os assistentes sociais e as ONG), consulte os relatórios por país e a comparação transnacional sobre os instrumentos de avaliação de riscos e a documentação de casos utilizados pelos intervenientes na linha da frente.

Definition: Risk assessment39

A avaliação do risco é uma avaliação pontual do nível de risco. O risco é dinâmico e pode mudar ao longo do tempo. Isto significa que deve reavaliar regularmente o risco e que quaisquer alterações devem fazer parte de uma futura avaliação e gestão do risco. A sua avaliação do nível de risco, bem como as acções e abordagens adequadas de gestão do risco. Deve também ter em conta as informações relevantes sobre as circunstâncias da vítima, do sobrevivente ou do agressor.

As abordagens de boas práticas para a avaliação do risco com uma vítima/sobrevivente permitem-lhe partilhar a sua história consigo, para que acredite nela:

  • … a sua experiência de violência
  • … a relação
  • … como é que esta situação afectou as crianças da família (ou seja, compreender o risco que as crianças correm enquanto vítimas sobreviventes por direito próprio, o que também pode ser fundamentado por uma avaliação direta das crianças)

Model of Structured Professional Judgement (Maram Practice Guides Foundation Knowledge Guide, State of Victoria, Australia, Family Safety Victoria, February 2021, p. 36, available at www.vic.gov.au/maram-practice-guides-and-resources)

A avaliação do risco significa fazer um julgamento profissional sobre os factores de risco presentes, combinados com a avaliação de risco das próprias vítimas, para determinar a probabilidade de violência futura e o potencial de danos, incluindo lesões graves ou morte, decorrentes de violência futura.40

Para mais informações sobre a avaliação de riscos, consultar o Módulo 7.

O comportamento actual e passado do agressor é o indicador mais forte de riscos/violência futuros. É importante que o paciente seja questionado sobre a sua percepção do risco, bem como sobre a sua gestão da segurança no passado e os seus planos para o futuro. Muitas vezes, as vítimas podem reconhecer quando estão a enfrentar um perigo iminente e podem sentir-se apreensivas quanto ao regresso a casa. É fundamental reconhecer e levar a sério quaisquer preocupações que tenham sobre a sua segurança. Para outras vítimas, pode ser necessária assistência para avaliar o seu risco imediato. Podem ser colocadas questões específicas para determinar se é seguro regressarem a casa. O objectivo principal é verificar se existe um risco tangível e iminente de danos graves.41

Se houver um risco elevado imediato, pode expressar a sua preocupação com a segurança da pessoa e iniciar uma conversa sobre medidas de proteçcão para evitar danos. Pode dizer: “Estou preocupado com a tua segurança. Vamos discutir o que fazer para que não te magoes.”42

Este vídeo mostra um profissional que efectua uma avaliação de risco abrangente, utilizando o Julgamento Profissional Estruturado com uma lente intersectorial. Inclui a identificação de factores de risco baseados em provas para a vítima sobrevivente, a avaliação da experiência de risco das crianças e a realização de consultas secundárias, conforme necessário.

Tarefas de reflexão

(1) Enumerar os factores de risco baseados em provas que o profissional identifica para a vítima sobrevivente no vídeo.
(2) Refletir sobre a importância das abordagens baseadas em provas na avaliação dos riscos.
(3) Explorar a forma como o profissional aplica uma lente interseccional durante a avaliação do risco. Ver Módulo 1 para mais informações sobre inters eccionalidade.
(4) Examinar a forma como o vídeo aborda a avaliação dos riscos relativos às crianças

Descarregar: IMPRODOVA-Checklist da avaliação do risco de violência doméstica

Risco imediato de suicídio e de auto-agressão

Algumas pessoas receiam que a questão do suicídio possa levar a vítima a cometê-lo. Pelo contrário, falar de suicídio reduz muitas vezes o medo da vítima de ter pensamentos suicidas e ajuda-a a sentir-se compreendida. Os resultados de um estudo demonstraram uma correlação clara entre casos documentados de violência doméstica e uma maior probabilidade de auto-mutilação. Durante o período do estudo, quase um quarto dos indivíduos que sofreram agressões domésticas adoptaram comportamentos autolesivos.43

Além disso, é importante fornecer documentação que indique um risco imediato de suicídio e de auto-agressão, para facilitar uma comunicação eficaz entre colegas e garantir a coerência.

Exemplo: Ferramenta de Rastreio do Risco de Suicídio (asQ): www.nimh.nih.gov/sites/default/files/documents/research/research-conducted-at-nimh/asq-toolkit-materials/asq-tool/screening_tool_asq_nimh_toolkit_1.pdf

Nos casos em que existe um perigo iminente de auto-mutilação ou suicídio, é crucial que o doente não seja deixado sozinho, especialmente se…

  • … a vítima tem pensamentos ou planos actuais para cometer suicídio ou para se magoar a si própria ou
  • … existe uma história de pensamentos ou planos de auto-mutilação no último mês ou um registo de auto-mutilação no último ano, e o doente parece agora extremamente agitado, violento, desesperado ou pouco comunicativo,

Nestes casos, a vítima deve ser imediatamente enviada para um hospital psiquiátrico. Deve-se chamar uma ambulância para a transferência. Em caso de incumprimento, solicite uma consulta psiquiátrica imediata ou contacte a polícia. Neste caso, a quebra de confidencialidade.

3. Aspectos relativos ao sexo e ao género na avaliação do risco44

Marek Studzinski / Unsplash

A maioria das avaliações de risco não considera explicitamente os aspectos relacionados com o sexo/género. Muitas vezes, estes instrumentos não incluem disposições para ambos os sexos nas suas listas de controlo ou utilizam exclusivamente a forma masculina quando se referem aos agressores. Consequentemente, se os profissionais de saúde tiverem preconceitos de género, podem ignorar os homens como vítimas de violência doméstica.

A percepção e os pressupostos sobre o próprio sexo e o sexo do outro são importantes também para aspectos específicos da avaliação do risco. Por exemplo, a percepção de uma profissional de saúde do sexo feminino pode ser influenciada pelo seu sexo (ser mulher), pelo seu género (por exemplo, como ela vê o seu próprio papel como mulher) e pela sua própria mentalidade e expectativas (por exemplo, a mulher também pode ser muito agressiva). Isto pode ter um impacto na forma como ela fala com outras mulheres e com homens (por exemplo, voz forte, manter o contacto visual). Isto também pode influenciar a forma como ela avalia o risco, os aspectos reconhecidos como significativos (por exemplo, quem iniciou o incidente) e a forma como ela percepciona a vítima (que sinais são mais importantes para ela, por exemplo, a aparência exterior). Além disso, também afecta a forma como é vista pela vítima (homem ou mulher) e por outros parceiros da linha da frente. Por exemplo, uma profissional do sexo feminino pode ser vista como menos ameaçadora por uma vítima do sexo feminino, que pode então partilhar informações com mais facilidade.

Além disso, pode surgir uma comunicação tendenciosa quando os profissionais da linha da frente consideram as mulheres como o “sexo fraco” que necessita de proteção. Neste cenário, a percepção do género corre o risco de revitimizar a vítima através da utilização de palavras depreciativas e de não a considerar como um indivíduo autónomo, por exemplo. Isto pode ser responsável pelo facto de as vítimas não partilharem todas as informações relevantes para a avaliação do risco por não se sentirem levadas a sério. Em alternativa, um profissional pode não levar a sério as queixas das vítimas do sexo masculino e desvalorizar o incidente, porque, na visão do mundo deste profissional da linha da frente, é quase impossível conceber que os homens também possam ser vítimas de violência doméstica, o que pode acabar numa escalada de violência porque os profissionais de saúde não intervêm para pôr fim à violência contra o homem.

Outro cenário é o facto de o profissional poder não perguntar a uma vítima do sexo masculino se esta depende financeiramente da sua mulher, porque neste contexto sociocultural se parte do princípio de que os homens são os ganha-pão e ganham mais dinheiro do que as mulheres. Por isso, podem não se aperceber de que a vítima masculina depende financeiramente da mulher, o que não se reflecte na avaliação do risco da vítima.

Por conseguinte, a integração dos aspectos relativos ao sexo e ao género nos instrumentos de avaliação dos riscos é imperativa para os profissionais. Estes devem ter em conta os requisitos legislativos e éticos em matéria de igualdade de género, reflectindo sobre o seu comportamento e julgamento para mitigar preconceitos que possam afetar os resultados da avaliação de riscos. Mesmo que os aspectos de sexo/género sejam incluídos, os profissionais devem ser formados para os considerar durante as avaliações, garantindo que as perguntas são feitas e interpretadas de forma adequada. Para mais informações, consultar o Módulo 8.

4. Planeamento da segurança

Embora o sector da saúde não seja o único responsável pela avaliação do risco e pelo planeamento da segurança, nem seja o principal responsável pela criação de planos de segurança, o pessoal de saúde deve informar os doentes sobre estes processos. Por conseguinte, é fundamental compreender melhor o processo global de avaliação dos riscos e de planeamento da segurança, incluindo as suas várias etapas

A criação de um plano de segurança pode ser abordada de várias formas, adaptadas às circunstâncias individuais. O plano deve responder a preocupações de segurança imediatas e ser adaptável a alterações das circunstâncias. Embora a vítima não possa controlar o comportamento abusivo do seu parceiro, pode adotar medidas para se proteger a si própria e aos seus filhos. Um plano de segurança é uma estratégia personalizada e prática que identifica acções específicas que a vítima pode tomar para aumentar a sua proteção e minimizar o risco de danos.

Muitas vítimas de violência têm receios quanto à sua segurança. Outras vítimas podem achar que não precisam de um plano de segurança porque não esperam que a violência volte a acontecer. Explique que a violência doméstica não é suscetível de parar por si só: tende a continuar e pode agravar-se ao longo do tempo e pode acontecer com mais frequência.45

Ao elaborar um plano de segurança com alguém que está a ser vítima de violência, é importante começar por ouvir. Primeiro, ouça e faça perguntas sobre o que está a acontecer. Descubra o que a pessoa já faz para aumentar a segurança e use isso como base para a ajudar a pensar sobre o que mais poderia aumentar a sua segurança.46

Avaliar e planear a segurança é um processo contínuo – não se trata de uma conversa única. Pode ajudá-los discutindo as suas necessidades e situação específicas e explorando as suas opções e recursos sempre que os vir e à medida que a sua situação se altera. Discuta se é seguro para ele regressar a casa.

Todos os planos feitos devem ser documentados no registo médico para referência futura! Se possível, devem ser entregues cópias à vítima. Ao mesmo tempo, a vítima deve ser informada de que existe o risco de o agressor encontrar o documento e de a violência aumentar.

5. Comunicar as medidas de segurança e a avaliação do risco

“Este vídeo mostra como realizar uma avaliação de risco intermédia com uma pessoa que recorre à violência, incluindo como observar e fazer perguntas para identificar padrões e níveis de risco, assegurando sempre que a vítima sobrevivente é tida em conta. Mostra também como a realização de uma consulta secundária pode apoiar a gestão do risco.”

Este vídeo é o seguimento do anterior. Apresenta os vários elementos do planeamento da gestão do risco: www.youtu.be/tDPFIw5IwHI

Para uma avaliação inicial do risco, fale com a vítima num ambiente privado e avalie as suas preocupações imediatas. Para mais informações sobre como comunicar com as vítimas, ver Módulo 3.

Perguntas para avaliar o risco imediato de violência 47 48

  • É seguro ires para casa?
  • O que é que receia que possa acontecer?
  • O que é que o agressor ameaçou?
  • E as ameaças às crianças?
  • A violência física ocorreu com mais frequência ou piorou nos últimos 6 meses?
  • Ele(a) tem uma arma e já usou uma arma ou ameaçou-o(a) a si ou a outros membros da família com uma arma?
  • Alguma vez tentou estrangular-te?
  • Acreditas que ele/ela te mataria?
  • Alguma vez lhe bateu quando estava grávida?
  • Tem ciúmes violentos e constantes de si?
  • O agressor ameaçou suicidar-se? (risco de femicídio!)

As vítimas que respondem “sim” a pelo menos três das perguntas podem estar em risco.

Elaborar um plano de segurança49

Mesmo uma vítima que não esteja a enfrentar um risco grave imediato pode beneficiar da existência de um plano de segurança. Se ela tiver um plano, estará mais apta a lidar com a situação se a violência ocorrer subitamente. Os seguintes elementos fazem parte de um plano de segurança e as perguntas que pode fazer para a ajudar a elaborar um plano.

Lugar seguro para ir“Se precisares de sair de casa à pressa, para onde podes ir?”
Planeamento para crianças“Iria sozinho ou levaria os seus filhos consigo?”
Transporte“Como é que vão lá chegar?”
Artigos a levar consigo“Precisa de levar consigo documentos, chaves, dinheiro, roupa ou outros objectos quando partir? O que é que é essencial?”
Finanças“Tem acesso a dinheiro se precisar de sair? Onde é que ele está guardado? Consegue aceder a ele numa emergência?”
Apoio de alguém próximo“Há algum vizinho a quem possa contar sobre a violência, que possa chamar a polícia ou vir ajudá-lo se ouvir sons de violência vindos da sua casa?”

Tenha cautela nos casos de violência relacionados com a honra. Ajude analisando com a vítima as suas necessidades, informando-a sobre outras fontes de ajuda e ajudando-a a obter ajuda, se ela o desejar. Normalmente, não é possível tratar de todas as preocupações da vítima na primeira reunião. Informe a vítima de que está disponível para voltar a encontrar-se com ela para falar sobre outros assuntos.

Não espere que a vítima tome decisões imediatamente. Pode parecer frustrante se pensar que a vítima não vai tomar qualquer medida para alterar a sua situação. No entanto, a pessoa terá de levar o seu tempo e fazer o que pensa ser correto para si. Respeite sempre os desejos e as decisões da outra pessoa.

Analisar como se manter mais seguro em50

Se a vítima tiver dificuldade em evitar discussões que possam agravar-se com o agressor, é aconselhável sugerir que essas conversas sejam realizadas num espaço de onde possa sair facilmente, se necessário. Para maior segurança, é importante evitar salas onde possam estar presentes armas.

Nas situações em que a saída imediata é considerada a melhor opção, encoraje a vítima a planear e executar a sua partida para um local seguro antes de informar o agressor. Esta abordagem é fundamental para minimizar o risco de violência contra si própria e contra as crianças envolvidas.

Evitar colocar a vítima em risco51

Minimizar o risco para a segurança da vítima, abordando as preocupações com a violência apenas em ambientes privados, assegurando que ninguém pode ouvir a conversa. Evite falar sobre o assunto se o parceiro, os familiares ou qualquer pessoa que acompanhe a vítima estiver a ouvir, mesmo que sejam amigos. Crie oportunidades para conversas privadas, talvez enviando alguém para fazer um recado ou atribuindo-lhe uma tarefa. Se estiverem presentes crianças, peça a um colega para as vigiar durante a conversa.

Manter a confidencialidade dos registos de saúde, guardando-os em segurança, longe da vista do público. Discutir a forma como ele/ela irá explicar o seu paradeiro e, se necessário, determinar o plano para qualquer papelada que ele/ela precise de levar consigo, como documentação para a polícia.

Este vídeo mostra a gestão de riscos, incluindo o planeamento da segurança a um nível abrangente. Demonstra como liderar a coordenação colaborativa de casos e como centrar uma vítima sobrevivente no planeamento da gestão de riscos.

Tarefas de reflexão

(1) Enumere as principais estratégias de gestão dos riscos e as técnicas de planeamento da segurança apresentadas no vídeo.
(2) Considere o modo como o vídeo realça a importância da vítima no processo de planeamento da gestão de riscos.
(3) Refletir sobre a importância de capacitar e envolver as vítimas na tomada de decisões.
(4) Identificar os potenciais desafios ou obstáculos a uma gestão eficaz dos riscos e ao planeamento da segurança.

Cuidar das suas próprias necessidades52

Reconheça que as suas necessidades são tão importantes como as da pessoa que está a ajudar. Participar em discussões ou ouvir falar de violência pode evocar reacções ou emoções fortes, especialmente se tiver sofrido violência no passado ou se estiver actualmente a enfrentar tais desafios. Reconheça e compreenda as suas emoções, utilizando-as como uma oportunidade de autorreflexão. Procurar a ajuda e o apoio necessários para responder às suas próprias necessidades e garantir o seu bem-estar emocional. Para mais informações, consulte o Módulo 9: Autocuidado.

IMPRODOVA D2.3: Risk Assessment Tools and Case Documentation of Frontline Responders

Ficha informativa: Avaliação de risco e planeamento da segurança (IMPROVE)Download

Destaque para Ginecologia/Obstetrícias/Cirurgia/Pediatria

6. Ginecologia/Obstetrícia

Factores de risco específicos: Violência sexual53

Factores de risco para os agressores:

  • Consumo de álcool e drogas
  • Delinquência
  • Falta de preocupação com os outros
  • Comportamentos agressivos e aceitação de comportamentos violentos
  • Iniciação sexual precoce
  • Fantasias sexuais coercivas
  • Preferência por sexo impessoal e assunção de riscos sexuais
  • Exposição a meios de comunicação sexualmente explícitos
  • Hostilidade em relação às mulheres
  • Adesão a normas tradicionais de papéis de género
  • Hiper-masculinidade
  • Comportamento suicida
  • Vitimização ou perpetração sexual anterior
  • Associação com pares sexualmente agressivos, hipermasculinos e delinquentes
  • Envolvimento numa relação íntima violenta ou abusiva

Factores de risco na relação:

  • Historial familiar de conflitos e violência
  • História de violência física, sexual ou emocional na infância
  • Ambiente familiar sem apoio emocional
  • Más relações entre pais e filhos, particularmente com os pais

Factores de risco societais:

  • Normas sociais que apoiam a violência sexual, a superioridade masculina e o direito sexual
  • Normas sociais que mantêm a inferioridade e a submissão sexual das mulheres
  • Leis e políticas fracas relacionadas com a violência sexual e a igualdade de género
  • Altos níveis de criminalidade e outras formas de violência

“Este vídeo apresenta um cenário de simulação dum profissional de saúde numa clínica pré-natal que rastreia uma paciente para detectar violência doméstica e familiar.”
Neste vídeo, Marta P. Chadwick, Directora dos Programas de Intervenção e Prevenção da Violência no Brigham and Women’s Hospital Center for Community Health and Health Equity, analisa a ferramenta de avaliação de risco utilizada pela Passageway e descreve como tem sido utilizada para ajudar com sucesso os doentes em relações abusivas.
Situação de alto risco: Gravidez

A gravidez pode ser um dos factores que desencadeiam a violência no seio de um casal. 30 % dos maus tratos físicos ao parceiro começam durante a gravidez e, em 13 % dos casos, a gravidez agrava e intensifica os episódios de violência.

Os factores de risco específicos durante a gravidez incluem:

  • ser uma gravidez não desejada, especialmente se surgir numa idade jovem
  • isolamento e relações de apoio deficientes por parte da família e dos amigos durante a gravidez

Para conhecer os factores de risco gerais (aplicáveis também no caso da gravidez), clique aqui.

As consequências da violência doméstica na gravidez podem incluir um risco acrescido de aborto espontâneo, pré-eclampsia, parto prematuro e nado-morto. Também é possível que o parceiro coaja a mulher a levar a cabo a gravidez (conhecido como “coação reprodutiva”). Nestes casos, podem surgir questões como a interrupção auto-induzida e amadora da gravidez e a ausência de vínculo pré-natal.

Precisamente a gravidez e o parto podem favorecer um maior contacto entre a mulher e o pessoal de saúde, o que lhe pode dar a oportunidade de revelar o sofrimento relacionado com a violência doméstica e de poder formular um pedido de ajuda.

Os possíveis indicadores que devem levar os médicos e as parteiras a suspeitar de situações de violência podem ser consultados no módulo 2. 

7. Cirurgia/Sala de emergência

No contexto da cirurgia e do serviço de urgência, a avaliação do risco é particularmente crucial, uma vez que a violência física já ocorreu, colocando estes casos na categoria de alto risco.

Estudo de caso – Avaliação do risco e planeamento da segurança na sala de emergência

No módulo 4, leu o   estudo de caso de Robin, um homem de 36 anos, que chegou ao serviço de urgência com um traumatismo craniano e múltiplos hematomas no braço esquerdo, bem como hematomas em várias fases de cicatrização. Estava acompanhado pela irmã, que assumiu um papel de controlo durante o exame, respondendo a perguntas em seu nome e controlando as interacções com o médico. Robin evitava o contacto visual e parecia hesitante em partilhar informações de forma independente.

Um inquérito mais aprofundado revelou incoerências entre a história contada pela irmã de Robin e as lesões observadas. A Robin apresentava um comportamento submisso e um medo palpável do contacto físico. Estes sinais suscitaram preocupações quanto a uma possível violência doméstica. Durante uma conversa privada com o médico assistente, a Robin abre-se.

Doutor: Robin, quero que saibas que estás num espaço seguro e que tudo o que nos disseres será confidencial. É importante para nós percebermos tudo o que se passa para podermos prestar-lhe os melhores cuidados.

Robin: (após uma pausa) Bem, hum, na verdade… Tenho tido alguns problemas em casa.

Doutor: Lamento ouvir isso. Não é fácil falar sobre isso, mas é importante abordar estas questões. Sentes-te seguro em casa?

Robin: (abana a cabeça) Nem por isso. Tenho medo que as coisas possam piorar.

Doutor: Muito bem, obrigado por ter partilhado isso comigo. Estamos aqui para o apoiar. Vamos falar sobre algumas estratégias de planeamento de segurança que podemos pôr em prática para o ajudar a manter-se seguro. Já pensaste para onde poderias ir se precisasses de sair de casa rapidamente?

Robin: (acena com a cabeça) Sim, tenho um amigo com quem posso ficar durante algum tempo.

Doutor: Isso é um bom começo. É importante ter um plano para saber para onde ir se precisar de sair rapidamente. A seguir, vamos falar sobre quem é que pode ser o seu apoio. Tens alguém em quem confies, como um amigo ou um familiar?

Robin: Sim, posso falar com o meu irmão.

Doutor: Isso é óptimo. Ter alguém com quem falar pode fazer uma grande diferença. Agora, Robin, preciso de lhe fazer algumas perguntas para compreender melhor o que aconteceu. Pode falar-me dos acontecimentos que levaram aos seus ferimentos?

Robin: Hum, é um bocado complicado. Tive uma discussão com a minha irmã e as coisas agravaram-se…

Doutor: Estou a ver. Pode falar-me mais sobre a discussão? Houve alguma violência física envolvida?

Robin: Sim, a minha irmã ficou zangada e começou a bater-me. Não é a primeira vez que isso acontece.

Doutor: Lamento ouvir isso, Robin. É importante para mim perceber a frequência e a gravidade destes incidentes. Com que frequência ocorre este tipo de violência e já sofreu algum ferimento no passado?

Robin: Já há algum tempo que acontece de vez em quando. Por vezes, são apenas gritos, mas outras vezes a coisa torna-se física. Já tive nódoas negras e cortes.

Doutor: Obrigada por partilhares isso comigo, Robin. É crucial para nós avaliar o nível de risco que está a enfrentar e determinar o apoio e os recursos adequados. Há alguns factores ou padrões específicos que parecem conduzir a estes incidentes?

Robin: É difícil dizer. Por vezes, é como andar sobre cascas de ovos. Qualquer coisa pode despoletar a minha irmã.

Doutor: Compreendo. Parece que está a lidar com muito stress e incerteza. Quero que saiba que não está sozinha e que há pessoas que a podem ajudar a ultrapassar esta situação difícil. Já pensou em contactar algum serviço de apoio ou aconselhamento no passado?

Robin: Nem por isso, mas estou aberta a isso.

Doutor: É bom ouvir isso, Robin. Posso fornecer-lhe informações sobre serviços de apoio locais e opções de aconselhamento especializadas em violência doméstica. É essencial ter um sistema de apoio enquanto atravessa este período difícil. Gostaria que eu a pusesse em contacto com esses recursos?

Robin: Sim, penso que isso seria útil.

Doutor: Muito bem, certificar-me-ei de que lhe darei essa informação antes de sair hoje. Entretanto, se tiver alguma dúvida ou preocupação, não hesite em dizer-me. A sua segurança e bem-estar são as nossas principais prioridades.

Tarefas para reflexão:

(1) Pense nas estratégias de planeamento de segurança discutidas pelo médico. Avalie a sua eficácia para permitir que a Robin tome medidas para se proteger de outros danos.
(2) Considerar o facto de o médico ter utilizado perguntas abertas para encorajar a Robin a partilhar as suas experiências. Reflicta sobre a forma como esta abordagem ajuda a descobrir pormenores importantes sobre a situação.
(3) Avalie a importância de avaliar a frequência e a gravidade dos incidentes de violência doméstica para determinar o nível de risco enfrentado pela vítima. Reflicta sobre a forma como esta informação contribui para o desenvolvimento de planos de segurança e para o acesso a serviços de apoio.

8. Pediatria

Crianças e adolescents com necessidades educativas especiais tem uma maior probabilidade 3 a 7 vezes maior de negligência, abuso e violência sexual54

Maior risco de ser vítima de violência doméstica:55

  • Crianças com atrasos no desenvolvimento motor e apenas atrasos ligeiros no desenvolvimento intellectual.
  • As crianças e adolescentes com deficiências de perceção sensorial têm um risco 7,5 vezes maior.
  • As crianças com problemas de comportamento, como a Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA), têm um risco acrescido. São particularmente afectadas as crianças com menos de seis anos de idade provenientes de famílias com baixos rendimentos.
  • As crianças com doenças crónicas têm um risco 2 a 3 vezes maior.
  • As crianças e adolescentes com deficiência têm um risco 3 a 7 vezes superior.
  • Crianças com menos de 4 anos de idade56
  • Crianças com necessidades especiais que podem aumentar a sobrecarga do prestador de cuidados (por exemplo, deficiências, problemas de saúde mental e doenças físicas crónicas)57

É crucial ter conversas sensíveis sobre violência doméstica com crianças e jovens, porque muitas vezes são profundamente afectados por essas experiências, quer directa quer indirectamente. Ao fornecermos informação e apoio adequados à idade, podemos capacitá-los para compreenderem o que é a violência doméstica, reconhecerem comportamentos pouco saudáveis e procurarem ajuda, se necessário. Para mais informações, ver o módulo 3.

Clique nas cruzes da ilustração para obter mais informações.

Fontes: 58 59 60 61 62 63

Destaque para a medicina dentária

9. Medicina dentária

É importante que os dentistas tenham competências em matéria de avaliação de risco e planeamento de segurança, a fim de avaliarem melhor o risco das pessoas afectadas pela violência doméstica e prestarem o apoio adequado.

Estudo de caso – Avaliação de risco e planeamento de segurança no consultório dentário

Já conheceu a Sra. Miller no  módulo 3 e módulo 4.

Recordamos que ela foi ao consultório dentário por causa duma dor de dentes. Durante o tratamento, o dentista observou vários hematomas e petéquias periorbitais. Quando foi efectuada uma radiografia, foi também diagnosticada uma fractura do maxilar. A Sra. Miller concordou posteriormente com a documentação forense e explicou como tinham ocorrido as lesões. Como o tratamento da fractura do maxilar incluiu várias consultas de tratamento e de controlo, a Sra. Miller estabeleceu uma relação de confiança com o seu dentista.

Quando a Sra. Miller veio para o seu último controlo, vários meses mais tarde, o dentista reparou nas novas lesões. Documenta as novas lesões e utiliza-as como uma oportunidade para falar com a Sra. Miller.

Dentista: “Sra. Miller, como está? Há alguns meses, falámos sobre a sua situação em casa. Agora está tudo melhor em casa? Vejo novos ferimentos na sua orelha e testa”.

Sra. Miller (hesitante): “É… complicado. A situação não melhorou de facto. As discussões com o Martin estão sempre a voltar”.

Dentista: “Lamento saber que continua a ter problemas em casa. Existem circunstâncias que parecem despoletar a violência?”

Sra. Miller: “Sim… O Martim fica sempre zangado quando tento estabelecer contacto com outras pessoas, quer seja para falar com o nosso vizinho ou ao telefone.”

Dentista: “O que acontece quando o seu parceiro se zanga?

Sra. Miller: “Ele já não consegue controlar a sua raiva e, por vezes, torna-se violento.”

Dentista: “Ultimamente, ele tem-se zangado cada vez mais e as explosões de raiva estão a tornar-se mais violentas?”

Sra. Miller: “Sim, quando penso nisso… tem acontecido com mais frequência nos últimos tempos. Também está a tornar-se mais violento… Uma vez até me atirou um prato e fiquei com uma nódoa negra enorme na cara.”

Dentista: “Estou preocupado consigo, porque, pelo que me disse, a frequência e a extensão da violência contra si estão a aumentar. Tem alguma pessoa de confiança com quem possa falar?”

Sra. Miller: “Depois de ter mudado para outra casa, perdi o contacto com quase todos os meus amigos e familiares. Só falo regularmente com a minha irmã ao telefone, por exemplo, quando o Martin está no trabalho. Ela vive a 30 minutos daqui”.

Dentista: “É bom ouvir isso. Gostaria agora de falar consigo sobre o que pode fazer se já não se sentir segura em casa. É importante que tenha um sítio para onde possa ir se a situação se agravar. |por exemplo, pode ser a sua irmã. Também deve pensar em deixar uma mochila com cópias dos teus documentos mais importantes, como a certidão de nascimento e o passaporte, com ela.”

Sra. Miller: “Tenho de deixar isto assentar primeiro, porque não me sinto nada insegura em casa. O Martin às vezes fica muito zangado comigo e a culpa é sempre minha.”

No final da conversa, o dentista sublinha mais uma vez que nunca é correcto magoar outra pessoa, mesmo quando se está zangado, e que a Sra. Miller não é culpada pela situação. Diz-lhe que é muito importante pensar para onde pode ir se ficar assustada em casa e que a Sra. Miller pode contactá-la a qualquer momento se tiver mais perguntas. Dá-lhe um cartão de visita especial, que contém números de telefone importantes para estas situações.

Tarefas para reflexão:

(1) Que estratégias de comunicação utiliza o dentista?
(2) Que factores de risco específicos pode o dentista identificar que possam apontar para um maior aumento da gravidade da violência?
(3) Porque é que é importante que os dentistas tenham competências em avaliação de risco e planeamento de segurança?
(4) Como é que o dentista pode continuar a ajudar o seu paciente?

Fontes

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  2. “Risk Assessment.” Gippsland Family Violence Alliance , November 9, 2023. Accessed 31.01.2024 https://gippslandfamilyviolencealliance.com.au/risk-assessment/#what-is-risk-management ↩︎
  3. Risk Assessment.” Gippsland Family Violence Alliance , November 9, 2023. Accessed 31.01.2024 https://gippslandfamilyviolencealliance.com.au/risk-assessment/#what-is-risk-management ↩︎
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  5. Gondolf, E. W. 2002, Batterer Intervention Systems: Issues, Outcomes and Recommendations, Sage Publications, Thousand Oaks, p. 167. ↩︎
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  49. WHO (2014) Clinical handbook Health care for women subjected to intimate partner violence or sexual
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  50. WHO (2014) Clinical handbook Health care for women subjected to intimate partner violence or sexual
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  51. WHO (2014) Clinical handbook Health care for women subjected to intimate partner violence or sexual
    violence, Making a safety plan p. 28. ↩︎
  52. WHO (2014) Clinical handbook Health care for women subjected to intimate partner violence or sexual
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  61. Deutscher Ärzteverlag GmbH RDÄ. Kinder mit Behinderungen Werden zu Wenig vor Misshandlungen Geschützt. Deutsches Ärzteblatt 2023. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/145658/Kinder-mit-Behinderungen-werden-zu-wenig-vor-Misshandlungen-geschuetzt?rt=740e2f97b968368ea8a4c9d79b86f559 (accessed January 31, 2024). ↩︎
  62. National Center for Injury Prevention and Control, Division of Violence Prevention. Risk and Protective Factors for Perpetration. Centers for Disease Control and Prevention 2021. https://www.cdc.gov/violenceprevention/childabuseandneglect/riskprotectivefactors.html (accessed February 6, 2024). ↩︎
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