Ενότητα 4: Ιατρική αξιολόγηση και διασφάλιση αποδεικτικών στοιχείων

1. Βασικά στοιχεία για την ιατρική αξιολόγηση και καταγραφή στοιχείων
2. Έλεγχος για ενδοοικογενειακή βία
3. Καταγραφή ενδοοικογενειακής βίας
4. Παράρτημα: Ειδικές πτυχές της καταγραφής της σεξουαλικής βίας
5. Συγκατάθεση και εμπιστευτικότητα
6. Ιατροδικαστική τεκμηρίωση
7. Κλινική εξέταση
8. Φωτογράφιση
9. Συλλογή δειγμάτων/αποδεικτικών στοιχείων
10. Εξιτήριο και επανεκτίμηση

Εστίαση στη Γυναικολογία/Μαιευτική, Χειρουργική και Παιδιατρική
11. Γυναικολογία/Μαιευτική
12. Επείγουσα φροντίδα
13. Παιδιατρική

Εστίαση στην Οδοντιατρική
14. Οδοντιατρική

Πηγές

Εισαγωγή

Καλώς ήλθατε στην Ενότητα 4 με θέμα «Ιατρική αξιολόγηση και διασφάλιση αποδεικτικών στοιχείων». Η ενότητα 4 θα σας δώσει μια επισκόπηση του τρόπου με τον οποίο πρέπει να τεκμηριώνονται οι περιπτώσεις ή οι ύποπτες περιπτώσεις ενδοοικογενειακής βίας, πώς πρέπει να διεξάγονται οι ιατρικές εξετάσεις με σεβασμό και παρουσιάζει νομικές και δεοντολογικές πτυχές σε περιπτώσεις ενδοοικογενειακής βίας.

Μαθησιακοί στόχοι

+ Αυτή η ενότητα παρουσιάζει πληροφορίες σχετικά με τον τρόπο καταγραφής τραυμάτων από ενδοοικογενειακής βία, με τρόπο κατάλληλο για δικαστική χρήση, καθώς και νομικές πτυχές. Επιπλέον, θα τονιστούν τα πιο σημαντικά στοιχεία που πρέπει να ληφθούν υπόψη μετά την αποκάλυψη της ενδοοικογενειακής βίας.


 «Οι επαγγελματίες υγείας είναι συχνά οι πρώτοι ή οι μόνοι επαγγελματίες που αλληλεπιδρούν με άτομα που πλήττονται από ενδοοικογενειακή βία. Έχουν ιδιαίτερη ευθύνη και μια πολύτιμη ευκαιρία να παρέμβουν».

Γενικές κατευθυντήριες αρχές για το πώς πρέπει να αντιμετωπίζονται οι ασθενείς με επιβεβαιωμένη ή υποψία βίας:1

1. Αντιμετωπίστε τους ασθενείς  με αξιοπρέπεια, σεβασμό και συμπόνια και  με ευαισθησία στην ηλικία, τον πολιτισμό, την εθνικότητα και τον σεξουαλικό προσανατολισμό, αναγνωρίζοντας παράλληλα ότι η ενδοοικογενειακή βία είναι απαράδεκτη σε οποιαδήποτε σχέση.

2. Ρωτήστε για ιστορικό συχνών αλλαγών  παρόχων υγειονομικής περίθαλψης (“Doctor-Hopping”), καθώς αυτό μπορεί να είναι ένδειξη ΕΒ.

3. Αναγνωρίστε ότι η διαδικασία εγκατάλειψης μιας βίαιης σχέσης είναι συχνά μακρά και χαρακτηρίζεται από πολλαπλούς κύκλους χωρισμών και συμφιλιώσεων.

4. Κάντε προσπάθεια να εμπλέξετε τους ασθενείς σε μακροπρόθεσμη συνέχιση της φροντίδας εντός του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης, προκειμένου να τους υποστηρίξετε στη διαδικασία επίτευξης μεγαλύτερης ασφάλειας και ελέγχου στη ζωή τους.

5. Θεωρήστε την ασφάλεια των θυμάτων και των παιδιών τους προτεραιότητα σας.

6. Ένα θύμα ενδοοικογενειακής βίας δεν πρέπει να αναγκάζεται να μιλήσει για την επίθεση εάν δεν το θέλει. Οι ερωτήσεις θα πρέπει σε κάθε περίπτωση να περιορίζονται σε ό, τι είναι απαραίτητο για ιατρική περίθαλψη.

Σε περιπτώσεις σοβαρών τραυματισμών: «… η κύρια έμφαση θα πρέπει να δίνεται στη θεραπεία των τραυμάτων, με τη συλλογή αποδεικτικών στοιχείων να ακολουθεί».

Ladd M, Seda J. Sexual Assault Evidence Collection 2

1. Βασικά στοιχεία για ιατρική αξιολόγηση και καταγραφή

Οι ακόλουθες πτυχές πρέπει να ληφθούν υπόψη μετά την αποκάλυψη της ενδοοικογενειακής βίας (ΕΒ):

  • Πρέπει να ληφθεί ιατρικό ιστορικό. Αυτό θα πρέπει να ακολουθεί τις συνήθεις ιατρικές διαδικασίες, αλλά θα πρέπει να θυμόμαστε ότι τα θύματα που έχουν υποστεί ενδοοικογενειακή βία είναι πιθανό να έχουν και ψυχικά τραύματα. Τυχόν ιατρικές γνωματεύσεις που μπορεί να έχουν θα πρέπει να ελέγχονται και θα πρέπει κανείς να αποφεύγει να κάνει ερωτήσεις που έχουν ήδη απαντήσει.
  • Κάθε πτυχή της εξέτασης πρέπει να εξηγείται. Η ενημερωμένη συγκατάθεση θα πρέπει να λαμβάνεται για κάθε πτυχή της διαδικασίας.
  • Ενημερώστε το θύμα ότι η διατήρηση αποδεικτικών στοιχείων μπορεί να συμβάλει σημαντικά στη νομική διαδικασία, εάν τελικά αποφασίσει να το καταγγείλει στην αστυνομία. Συνιστάται να επαληθεύονται οι ειδικές διαδικασίες που ισχύουν στην κάθε χώρα.
  • Εάν τα θύματα επιθυμούν την εξασφάλιση αποδεικτικών στοιχείων, μπορούν να επικοινωνήσουν με έναν ειδικά εκπαιδευμένο πάροχο, όπως Εξωτερικά Ιατρεία υποδοχής θυμάτων βίας, που μπορεί να το κάνει αυτό εάν δεν αισθάνεστε επαρκώς προετοιμασμένοι να διασφαλίσετε αποδεικτικά στοιχεία.
  •  Θα πρέπει να διεξάγεται διεξοδική κλινική εξέταση. Τα ευρήματα και οι παρατηρήσεις θα πρέπει να καταγράφονται με σαφήνεια και συνοπτικά με τη βοήθεια χαρτών σώματος.
  • Τα ευρήματα στα ιατρικά αρχεία του ασθενούς πρέπει να τεκμηριώνονται με τα λόγια του ίδιου του ασθενούς, αλλά θα πρέπει επίσης να τεθούν περαιτέρω ερωτήσεις εάν είναι απαραίτητο.

Παραπέμψτε αμέσως ασθενείς με απειλητικές για τη ζωή ή σοβαρές καταστάσεις σε Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών νοσοκομείου.

Πώς να διεξάγετε κλινική εξέταση με σεβασμό;
  • Μειώστε τη διαφορά ισχύος (καθίστε σε χαμηλό σκαμνί)
  • Δώστε στον ασθενή έλεγχο / επιλογές – πείτε του / της ότι θα σταματήσετε ανά πάσα στιγμή
  • Ζητήστε άδεια και ενημερώστε τον ασθενή τι κάνετε στη συνέχεια
  • Ρωτήστε αν υπάρχουν μέρη του σώματος, όπως ο μαστός ή η πύελος, τα οποία είναι ιδιαίτερα δύσκολο να εξεταστούν – και ρωτήστε τι θα μπορούσε να γίνει για να γίνει η εξέταση πιο άνετη
  • Συνεχίστε να εξηγείτε, ενθαρρύνετε τις ερωτήσεις
  • Ελέγχετε περιοδικά τα επίπεδα άγχους
  • Διατηρήστε βλεμματική επαφή (εάν είναι πολιτισμικά κατάλληλο)
  • Υπενθυμίστε στην/στον ασθενή γιατί κάνετε εξετάσεις – και εξηγήστε τα οφέλη για αυτήν / αυτόν
  • Δώστε επιπλέον χρόνο
Ζητήματα ψυχικής υγείας

Πολλά θύματα που υφίστανται ενδοοικογενειακή βία θα έχουν κατά συνέπεια προβλήματα συναισθηματικής ή ψυχικής υγείας. Μόλις η βία, η επίθεση ή η κρίση περάσει, αυτά τα συναισθηματικά προβλήματα μπορεί να βελτιωθούν. Υπάρχουν συγκεκριμένοι τρόποι με τους οποίους εξειδικευμένες υπηρεσίες υγείας μπορούν να προσφέρουν βοήθεια και τεχνικές στα θύματα/επιζήσασες-ώντες για τη μείωση του άγχους τους και την προώθηση της ανάρρωσης.

Ορισμένα θύματα, ωστόσο, θα υποστούν σοβαρότερα ψυχικά τραύματα σε σχέση με άλλα. Είναι σημαντικό να είμαστε σε θέση να εντοπίζουμε αυτά τα θύματα και να τα βοηθάμε να λαμβάνουν ενημερωμένη στο τραύμα φροντίδα  και  να επικοινωνούν με ευαίσθητο στο τραύμα τρόπο.

  • Παραπομπή σε ψυχοθεραπευτή ή τοπικά εξειδικευμένα συμβουλευτικά κέντρα, λαμβάνοντας υπόψη πιθανές προκλήσεις, όπως οι εκτεταμένες λίστες αναμονής.
Συνοδός

Εάν ο ασθενής συνοδεύεται από κάποιον που μπορεί να είναι ο δράστης της βίας ή να έχει στενή σχέση με τον δράστη, μην τον αφήσετε να εισέλθει στο εξεταστήριο. 3

Κατά τη λήψη του ιατρικού ιστορικού και κατά τη διάρκεια της εξέτασης, οι κλινικοί γιατροί πρέπει να διασφαλίζουν τη δυνατότητα του ασθενούς να μιλήσει ιδιωτικά, είτε μόνος είτε με ένα επιλεγμένο άτομο υποστήριξης ή συνήγορο θυμάτων. Εάν ένας ασθενής έχει προσωπικό φροντιστή, ο ασθενής θα πρέπει να αποφασίσει ποιος θα τον συνοδεύσει κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Ο κλινικός ιατρός θα πρέπει αρχικά να εξετάσει μόνο τον ασθενή για να παράσχει την επιλογή και να αποφύγει υποθέσεις σχετικά με την ασφάλεια του. Απαιτείται προσοχή, καθώς τα μέλη της οικογένειας, οι φίλοι και οι φροντιστές μπορεί να ενέχουν κινδύνους, συμπεριλαμβανομένου του να αποτελούν την πηγή της βίας ή της μεταφοράς πληροφοριών στον δράστη. 4

Image by Freepik

Γλωσσικά εμπόδια

Εάν ο ασθενής δεν μιλά τη γλώσσα σας ή δεν τη μιλάει επαρκώς, εξασφαλίστε επαγγελματική γλωσσική διαμεσολάβηση. Τα μέλη της οικογένειας είναι ακατάλληλα για αυτό το έργο. 5

Ελαχιστοποιήστε τους χρόνους αναμονής

Αποφύγετε μεγάλους χρόνους αναμονής, ειδικά για τα θύματα σεξουαλικής βίας και τα άτομα που αναφέρουν επίθεση στο λαιμό (στραγγαλισμό). 6


2. Έλεγχος για ενδοοικογενειακή βία7

Η διεξαγωγή ατομικού ελέγχου για ενδοοικογενειακή βία αποδεικνύεται αποτελεσματική, ειδικά όταν χρησιμοποιείται ένα έγκυρο και αξιόπιστο εργαλείο ανίχνευσης σε ιδιωτικό, ατομικό περιβάλλον.

Η ενσωμάτωση ενός πρωτοκόλλου ελέγχου για ΕΒ ως μέρος της συνήθους διαδικασίας των συναντήσεων με ασθενείς επιτρέπει στους κλινικούς ιατρούς να αντιμετωπίσουν την ΕΒ στο πλαίσιο της υγειονομικής περίθαλψης και να υπολογίζουν τον επιπολασμό της σε διαφορετικούς πληθυσμούς ασθενών.

Θα μπορούσατε να πείτε:

Βρείτε περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την επικοινωνία στην Ενότητα 3. Στην Ενότητα 2 θα βρείτε τόσο γενικούς όσο και ειδικές ενδείξεις για  τη Γυναικολογία/Μαιευτική, τη Χειρουργική (τμήμα επειγόντων περιστατικών) και την Παιδιατρική.

Για τα άτομα με αναπηρίες, ο έλεγχος θα πρέπει να διευρυνθεί ώστε να συμπεριλάβει πιθανή κακοποίηση από συνοδό προσωπικής φροντίδας, επιπλέον της ΕΒ. Δυστυχώς, τα άτομα με αναπηρίες συχνά παραβλέπονται στον έλεγχο για ΕΒ. Μια μελέτη αποκάλυψε ότι παρόλο που το 90% των γυναικών με διάφορες αναπηρίες είχαν αντιμετωπίσει βία κατά τη διάρκεια της ζωής τους (με 68% τον περασμένο χρόνο), μόνο το 15% είχε ερωτηθεί για κακοποίηση ή σχετικά με θέματα ασφάλειας από πάροχο υγειονομικής περίθαλψης 8 Είναι ζωτικής σημασίας οι ασθενείς με αναπηρίες να εξετάζονται κατ’ ιδίαν πριν να συμπεριληφθεί ένας φροντιστής ή σύντροφος για βοήθεια επικοινωνίας ή κινητικότητας.

Μην παραλείψετε να ελέγξετε για ενδείξεις προηγούμενης βίας και άλλα θέματα υγείας!


3. Καταγραφή ενδοοικογενειακής βίας

Το βίντεο περιγράφει την τεκμηρίωση περιπτώσεων ενδοοικογενειακής βίας στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης.

Πριν ξεκινήσετε την καταγραφή, να διευκρινίζετε πάντα εάν μια σεξουαλική επίθεση, και επομένως η συλλογή αποδεικτικών στοιχείων, είναι ο πρωταρχικός στόχος της τεκμηρίωσης. Αποφασίστε αναλόγως επιλέγοντας μία από τις φόρμες. Βρείτε περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τον τρόπο τεκμηρίωσης μιας σεξουαλικής επίθεσης.


Γραπτή τεκμηρίωση

«Οι δικηγόροι είπαν ότι απλά δεν υπήρχαν αρκετά στοιχεία στα αρχεία υγείας μου. Τίποτα που να υποδηλώνει ότι ο/η πρώην μου έφταιγε για τους τραυματισμούς μου. Ήμουν τόσο απογοητευμένος/η. Νόμιζα ότι ο/η γιατρός μου είχε γράψει όλα όσα είπα».

Χρησιμοποιήστε το φύλλο καταγραφής και το ιατροδικαστικό κιτ για την ανάκτηση αποδεικτικών στοιχείων

Χρησιμοποιείτε πάντα ένα έντυπο καταγραφής και ένα κιτ συλλογής εγκληματολογικών στοιχείων για την καταγραφή τραυματισμών και τον εντοπισμό ιχνών. Αυτά τα εργαλεία σας καθοδηγούν βήμα προς βήμα στη διαδικασία εξέτασης και παρέχουν υποστήριξη για μια συστηματική προσέγγιση. 9

http://www.elearnonline.net/area51/courses/Course572/docs/Screening.pdf


Τραύματα

Περιγράψτε κάθε τραύμα στις διαστάσεις: θέση, σχήμα/όριο, μέγεθος, χρώμα, τύπος. Εάν είναι δυνατόν, χρησιμοποιήστε έναν πίνακα για να περιγράψετε τα ευρήματα. Σχεδιάστε κάθε τραύμα σε έναν σωματικό χάρτη. Αυτό θα σας δώσει μια επισκόπηση της θέσης και, εάν είναι απαραίτητο, της συγκέντρωσης τραυμάτων στο σώμα.

Συμπεριλάβετε πληροφορίες σχετικά με: 10

  • Ποια έντυπα συμπληρώθηκαν για την καταγραφή των τραυμάτων
  • Ποιες εργαστηριακές εξετάσεις/ακτινογραφίες έχουν παραγγελθεί
  • Ποια αναφορά έγινε ή έχει κατατεθεί
  • Όνομα του θεράποντος ιατρού και ποιες περαιτέρω ενέργειες έγιναν
Τεκμηρίωση με τρόπο κατανοητό για τους μη ειδικούς

Τα έγγραφά σας χρησιμοποιούνται κυρίως από μη ιατρικά εκπαιδευμένα άτομα, όπως δικηγόρους, αστυνομικούς, μέλη του δικαστικού συστήματος και άλλες αρχές. Τεκμηριώστε με τρόπο κατανοητό και εύληπτο για αυτές τις επαγγελματικές ομάδες. Αποφύγετε τις συντομογραφίες και την ιατρική ορολογία.

Πρώτα τεκμηριώστε, μετά παράσχετε φροντίδα

Εάν είναι δυνατόν, τεκμηριώστε τα τραύματα πριν λάβουν ιατρική περίθαλψη. Εάν η θεραπεία των τραυμάτων έχει ύψιστη προτεραιότητα, ελέγξτε εάν είναι δυνατή η φωτογραφική καταγραφή του μη θεραπευμένου τραύματος (τραυμάτων). Εάν πρόκειται για σεξουαλική βία, θυμηθείτε να κρατήσετε υλικό (π.χ. ρούχα) που μπορεί να περιέχει ίχνη του DNA του δράστη. Δείτε εδώ για περισσότερες λεπτομέρειες.

  • Καταγραφή αξιολογήσεων (ψυχιατρική, ασφάλειας, κακοποίηση παιδιών/ηλικιωμένων)
  • Καταγραφή τυχόν παραπομπών (κοινωνικές υπηρεσίες, ανοικτές τηλεφωνικές γραμμές, ψυχική υγεία, νομική συνδρομή, αστυνομία)
  • Καταγραφή υλικού που συζητήθηκε, όπως σχέδιο ασφαλείας

Η διάγνωση ψυχικής νόσου ενδέχεται να χρησιμοποιηθεί στο δικαστήριο κατά του ασθενούς σε διαμάχη επιμέλειας των παιδιών – βεβαιωθείτε ότι συμπεριλαμβάνετε τη σχέση της κακοποίησης με τα ψυχιατρικά συμπτώματα και τις προσπάθειες που έχει καταβάλει ο ασθενής για την προστασία και τη φροντίδα του εαυτού και των παιδιών του

Περιγράφετε, μην ερμηνεύετε 11

Καταγράφετε καθαρά περιγραφικά! Αποφύγετε να ερμηνεύετε ευρήματα, όπως η εκτίμηση της ηλικίας του τραύματος ή η αξιολόγηση του εάν ένας τραυματισμός προκλήθηκε εξωτερικά.

  • Χρησιμοποιήστε ουδέτερη γλώσσα – γράψτε «ο ασθενής αναφέρει» αντί για «ισχυρίζεται»
  • Χρησιμοποιήστε τα λόγια του ίδιου του ασθενούς  σε εισαγωγικά
  • Περιγράψτε την κατάσταση με λεπτομέρειες – ποιος, τι, πότε, πού, πώς (απειλές; όπλα ή αντικείμενα που χρησιμοποιήθηκαν; μάρτυρες;)
  • Περιγράψτε άλλα περιστατικά/μοτίβο κακοποίησης, απειλές
  • Περιγράψτε τις συνέπειες στη σωματική και ψυχική υγεία
  • Μην συμπεριλάβετε άσχετα σχόλια που κάνει ο ασθενής
Φωτογραφίστε τα τραύματα

Οι φωτογραφίες είναι ιδιαίτερα ενημερωτικές και μπορούν να συμπληρώσουν τη γραπτή τεκμηρίωση. Οι τραυματισμοί στην περιοχή του κόλπου ή του πρωκτού θα πρέπει να φωτογραφίζονται μόνο εάν τα ευρήματα είναι σαφή.

Ασφαλίστε τα αποδεικτικά στοιχεία

Κατά κανόνα, τα αποδεικτικά στοιχεία συλλέγονται μόνο σε σχέση με τη σεξουαλική βία. Στο μέτρο του δυνατού, η συλλογή πραγματοποιείται από τον ειδικό που παρέχει επίσης την ιατρική περίθαλψη. Για τα θηλυκά θύματα θα πρέπει να είναι διαθέσιμος ένας γυναικολόγος, για τα αρσενικά θύματα ένας ουρολόγος, γενικός χειρουργός ή χειρουργός τραύματος (ή χειρουργική υπηρεσία).

Παρακολούθηση (follow-up)
  • Δημιουργήστε έναν ασφαλή τρόπο επικοινωνίας με τον ασθενή
  • Κλείστε  ραντεβού παρακολούθησης

Ακολουθούν ορισμένα παραδείγματα γραπτής τεκμηρίωσης: 12

Αποφύγετε νομικούς όρους ή εκείνους
που υπονοούν δυσπιστία ή κρίση  
Χρησιμοποιήστε όρους που είναι
αντικειμενικοί, περιγραφικοί εάν βοηθούν  
Ασθενής ισχυρίζεται ότι ο φίλος της την έκαψε με ένα σίδερο για μπούκλες.  Η ασθενής δηλώνει ότι ο φίλος της, ο Ρόμπερτ, άρπαξε το σίδερο από το χέρι της και το κράτησε στο λαιμό της.  
Ασθενής αρνείται ότι  ο φίλος της την έκαψε, ισχυρίζεται ότι κάηκε η ίδια.  Τα φυσικά ευρήματα ενός εγκαύματος είναι μεγέθους και σχήματος που συνάδουν με την αναφορά ότι προκλήθηκε από σίδερο για μπούκλες. Η σοβαρότητα και η θέση του εγκαύματος φαίνεται ασύμβατη με την αναφορά της ασθενούς ότι κάηκε η ίδια.
Ο ασθενής έγινε υστερικός κατά την περιγραφή του περιστατικού.  Ο ασθενής έκλαιγε και έτρεμε ανεξέλεγκτα ενώ περιέγραφε το περιστατικό.  

Συνοπτικά, η καταγραφή των σημειώσεων που σχετίζονται με την εμπειρία βίας θα πρέπει να περιλαμβάνει: 13

  • Τις απαντήσεις του ασθενούς στις  ερωτήσεις ελέγχου και ελάχιστες, αλλά σχετικές λεπτομέρειες αν δόθηκαν περισσότερες πληροφορίες.
  • Τις αντικειμενικές σας παρατηρήσεις για την εμφάνιση, τη συμπεριφορά και τον τρόπο συμπεριφοράς του ασθενούς.
  • Όλες οι πρόσφατες και παλαιότερες κακώσεις θα πρέπει να καταγράφονται και να περιγράφονται λεπτομερώς, καταγράφοντας οποιοδήποτε σχετικό αρνητικό εύρημα.
  • Το σχέδιο ιατρικής φροντίδας σας, οι συστάσεις για ιατρική παρακολούθηση και οι προσπάθειες παροχής επιπλέον υποστήριξης και παραπομπών σε άλλες υπηρεσίες, χωρίς να συμπεριλαμβάνονται λεπτομέρειες σχετικά με την επικοινωνία και σχεδιασμό νομικής υποστήριξης και του σχεδίου για την ασφάλεια του θύματος στο μέλλον.
  • Εξετάστε αν πρέπει να αποκρυφθούν κάποιες σημειώσεις στο πλαίσιο της προστασίας για την πρόληψη βλάβης, συμβουλεύοντας τον ασθενή ότι μπορεί επίσης να ζητήσει να αποκρυφθούν σημειώσεις στο πλαίσιο πιθανής μελλοντικής βλάβης που θα προκύψει από την άρση απορρήτου.
  • Τυχόν περιορισμοί στην εξέταση (φωτισμός, συνεργασία κ.λπ.) θα πρέπει επίσης να τεκμηριώνονται.
  • Το θύμα θα πρέπει να ενημερώνεται ότι ορισμένοι τραυματισμοί μπορεί να γίνουν πιο εμφανείς τις επόμενες ημέρες και σε τέτοιες περιπτώσεις, συνιστάται να επιστρέψει για περαιτέρω εξέταση και καταγραφή. 14

Λάβετε υπόψη: Ως επαγγελματίας υγείας, ο ρόλος σας δεν περιλαμβάνει τον προσδιορισμό της αιτίας των τραυματισμών, είτε πρόκειται για κακοποίηση, αυτοάμυνα ή άλλη αιτία. Ωστόσο, μέσω ενδελεχούς εξέτασης, ακριβούς καταγραφής των δηλώσεων των ασθενών και των κλινικών ευρημάτων, μπορείτε να δημιουργήσετε ένα ιατρικό αρχείο που μπορεί να χρησιμεύσει ως πολύτιμη νομική απόδειξη οποιασδήποτε βίας, στο μέλλον.

Ποτέ μην ξεχνάτε: “Η ασφάλεια του θύματος θεωρείται η ύψιστη προτεραιότητα”

World Health Organization (WHO), 2015 15

Απαραίτητο περιεχόμενο της καταγραφής

Γενικά στοιχεία

Απαιτούνται πληροφορίες για τον ασθενή, τον εξεταστή, άλλα πρόσωπα που είναι παρόντα, συμπεριλαμβανομένων των διερμηνέων, καθώς και πληροφορίες για τον τόπο και τον χρόνο της εξέτασης.

Ατομικό ιστορικό

Εικόνα από storyset στο Freepik

ημειώστε πληροφορίες από το ιστορικό μόνο στο βαθμό που σχετίζονται με τον τραυματισμό. Πληροφορίες σχετικά με την ημερομηνία, την κατά προσέγγιση ώρα και τον τόπο του συμβάντος, τυχόν εργαλεία που χρησιμοποιήθηκαν, τα εμπλεκόμενα ή παρόντα άτομα, την κατάσταση / συνείδηση του ασθενούς κατά τη στιγμή της εξέτασης, καθώς και σύντομες λεπτομέρειες σχετικά με την πορεία των γεγονότων (τι συνέβη πότε, πού, πώς, από ποιον) είναι απαραίτητες. Εάν χρησιμοποιείτε ένα πρόσθετο φύλλο εκτός από το φύλλο καταγραφής, ονομάστε το όπως το φύλλο καταγραφής: με ημερομηνία, ώρα, δεδομένα ασθενούς. Καταγράψτε πληροφορίες σχετικά με το συμβάν αυτολεξεί. Αυτό καθιστά σαφές ότι οι πληροφορίες προέρχονται από το θύμα και όχι από τη δική σας ερμηνεία. Αναφέρετε ποιος έδωσε τις πληροφορίες εάν δεν ήταν ο ίδιος ο ασθενής.

Επισκόπηση των ευρημάτων

Ακολουθήστε τις οδηγίες του φύλλου καταγραφής που χρησιμοποιείτε. Τεκμηριώστε τόσο τα θετικά όσο και τα αρνητικά ευρήματα. Εάν δεν έχετε εξετάσει μια περιοχή σώματος, σημειώστε το και αναφέρετε τον λόγο – π.χ. “ο ασθενής αρνείται”. Συνιστάται πλήρης εξέταση σώματος.

Επιθέσεις στην τραχηλική χώρα (λαιμό)

Μια έρευνα είναι ιδιαίτερα επείγουσα σε περιπτώσεις υποψίας επίθεσης στο λαιμό (στραγγαλισμός/πνιγμός). Από την άποψη του ποινικού δικαίου, αυτό μπορεί να συνιστά απόπειρα ανθρωποκτονίας. Οι τραυματισμοί που δίνουν ένδειξη για κάτι τέτοιο μερικές φορές εξαφανίζονται γρήγορα. Καταγράψτε πάντοτε: αιματώματα (πετέχειες) στα βλέφαρα και τον οφθαλμικό κόγχο, τη στοματική κοιλότητα ή την περιοχή του οπίσθιου αυτιού (σχετική μείωση της εκροής αίματος), προσωρινή απώλεια συνείδησης, αντιληπτικές διαταραχές (η λεγόμενη αύρα), απώλεια ελέγχου σφιγκτήρων, πονόλαιμο, δυσκολία στην κατάποση και αίσθημα ύπαρξης κόμπου στο λαιμό.


4. Παράρτημα : Ειδικές πτυχές της τεκμηρίωσης της σεξουαλικής βίας

Η συγκατάθεση για τη διεξαγωγή της εξέτασης θα πρέπει να λαμβάνεται από το άτομο ή τον κηδεμόνα του. Η συγκατάθεση πρέπει να είναι συγκεκριμένη για κάθε διαδικασία (και ιδιαίτερα για την εξέταση των γεννητικών οργάνων), για την αποκάλυψη των ευρημάτων και δειγμάτων και για οποιαδήποτε φωτογραφία. Το θύμα μπορεί να συναινέσει σε ορισμένες διαδικασίες και σε άλλες όχι, και μπορεί να αποσύρει τη συγκατάθεσή του. Η συγκατάθεση θα πρέπει να τεκμηριώνεται με υπογραφή ή δακτυλικό αποτύπωμα. 16

  • Η γενική εμφάνιση και συμπεριφορά του ατόμου (συμπεριφορά, ψυχική κατάσταση, επιδράσεις από ναρκωτικά, συνεργασία) πρέπει να τεκμηριώνονται, καθώς και η ταυτότητα του εξεταστή και η ημερομηνία/ώρα/τόπος της εξέτασης.
  • Τυχόν περιορισμοί στην εξέταση (φωτισμός, συνεργασία κ.λπ.) θα πρέπει επίσης να καταγράφονται.
  • Πρέπει να διεξαχθεί μια πλήρης εξέταση, καθοδηγούμενη από το ιστορικό που παρέχεται. Πρέπει να καταγράφονται οι περιοχές του σώματος  που εξετάστηκαν/δεν εξετάστηκαν.
  • Όλοι οι πρόσφατοι και παλαιοί τραυματισμοί θα πρέπει να καταγράφονται και να περιγράφονται λεπτομερώς, σημειώνοντας επίσης τυχόν σχετικά αρνητικά ευρήματα.
  • Το θύμα θα πρέπει να ενημερώνεται ότι ορισμένοι τραυματισμοί μπορεί να γίνουν πιο ορατοί μετά από μερικές ημέρες και ότι, εάν συμβεί αυτό, θα πρέπει να επιστρέψει για εξέταση και καταγραφή
  • Πρέπει να καταγράφονται οποιαδήποτε δείγματα συλλέγονται, οι φωτογραφίες που λαμβάνονται, οι διαγνωστικές εξετάσεις που γίνονται και η θεραπεία που προτείνεται.
  • Το άτομο που εξετάζεται πρέπει να λαμβάνει λεπτομερή εξήγηση για τα ευρήματα της εξέτασης, τη θεραπεία και την περαιτέρω παρακολούθηση .

Ειδικά μέτρα πρέπει να ληφθούν αν το θύμα είναι ανήλικο. Βρείτε περισσότερες πληροφορίες σχετικά με αυτό στην ενότητα “Spotlight: Παιδιατρική“.

Καταγγελία στην αστυνομία

Η ιατροδικαστική τεκμηρίωση και η εξασφάλιση αποδεικτικών στοιχείων μετά από σεξουαλική βία μπορεί να γίνει με ή χωρίς καταγγελία στην αστυνομία από τον ασθενή. Διευκρινίστε εάν ο ασθενής έχει υποβάλει ή επιθυμεί να υποβάλει καταγγελία. Να γνωρίζετε τα χρονικά πλαίσια για την εξασφάλιση αποδεικτικών στοιχείων και τι είναι διαθέσιμο κατά τη στιγμή της καταγγελίας. Σε περίπτωση εγγράφων που έχουν παρουσιαστεί από τον ασθενή ή σε πλαίσιο εμπιστευτικής εξασφάλισης αποδεικτικών στοιχείων, τα έγγραφα φυλάσσονται και παραδίδονται στην αστυνομία μόνο κατόπιν αιτήματος, π.χ. σε περίπτωση μεταγενέστερης καταγγελίας στην αστυνομία. Απαιτείται πάντα έγγραφη άρση του απορρήτου και συγκατάθεση του εξεταζόμενου για την αποκάλυψη των εγγράφων. Να θυμάστε ότι αυτή η διαδικασία μπορεί να διαφέρει μεταξύ χωρών.

Ιατρική αξιολόγηση και εξασφάλιση αποδεικτικών στοιχείων

Πρέπει να παρέχεται προσεκτική εξήγηση της διαδικασίας εξέτασης στο θύμα. Αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνει τους λόγους και την έκταση της προτεινόμενης εξέτασης, τυχόν διαδικασίες που ενδέχεται να διεξαχθούν, τη συλλογή δειγμάτων και τη φωτογράφιση. Απαιτείται συγκεκριμένη και με ευαισθησία εξήγηση για οποιασδήποτε εξέταση των γεννητικών οργάνων ή του πρωκτού. 17

Φοράτε αποστειρωμένα χειρουργικά γάντια για να αποφύγετε την επιμόλυνση, π.χ. ιχνών DNA με το δικό σας DNA. Κρατήστε έτοιμο αποστειρωμένο νερό σε μικρές συσκευασίες. Πάρτε τα επιχρίσματα που αναφέρονται στο φύλλο καταγραφής για κάθε καθορισμένο βήμα εξέτασης. Εργαστείτε μόνο με τολύπια-γάζες που στεγνώνουν μόνα τους. Χρησιμοποιήστε τις πληροφορίες που παρέχονται από τον ασθενή για να αποφασίσετε από πού να συλλέξετε επιχρίσματα. Εάν ο ασθενής δεν είναι σε θέση να παράσχει οποιαδήποτε πληροφορία, είναι επιτακτική ανάγκη να πραγματοποιήσετε μια πλήρη συλλογή ιχνών (όπως καθορίζεται στο έντυπο καταγραφής / κιτ).

  • Δείγματα για τοξικολογική εξέταση: Ως βασική αρχή, συνιστάται η εξασφάλιση δείγματος αίματος και ούρων για να αποδειχθεί ή να αποκλειστεί πρόσφατη κατάχρηση ναρκωτικών, φαρμάκων ή αλκοόλ. Εάν είναι απαραίτητο, μπορείτε επιπλέον να πάρετε δείγμα τριχών – το συντομότερο 4 εβδομάδες μετά την υποτιθέμενη χρήση.
  • Ροϋπνόλη (Roofies): σε περιπτώσεις ανεξήγητης απώλειας συνείδησης ή κενών μνήμης, εξετάστε την πιθανότητα να έχουν χορηγηθεί φάρμακα εν αγνοία του θύματος.
  • Ρουχισμός: κρατήστε τα ρούχα που φορούσε ο ασθενής τη στιγμή του εγκλήματος – μπορεί να περιέχουν ίχνη γενετικού υλικού του δράστη. Βάλτε τα ρούχα σε μεμονωμένες χάρτινες σακούλες. Σφραγίστε τις σακούλες και επισημάνετέ τες με το όνομα του ασθενούς και την ημερομηνία, για μετέπειτα αναγνώριση.
  • Εξέταση των γεννητικών οργάνων ή του πρωκτού: η ουροδόχος κύστη δεν πρέπει να αδειάζει πριν από την εξέταση. Εξετάστε πρώτα τα εξωτερικά γεννητικά όργανα και την περιπρωκτική περιοχή για τραυματισμούς και ξένα σώματα (πριν εισαγάγετε τον διαστολέα).
  • Κολπική εξέταση: εάν δεν έχει πραγματοποιηθεί κολπική διείσδυση, δεν απαιτείται κολπική εξέταση. Ωστόσο, θα πρέπει πάντα να προσφέρεται. Εξετάστε τον κόλπο και τον τράχηλο για τραυματισμούς και ξένα σώματα.
  • Εξέταση των ανδρικών γεννητικών οργάνων: εξετάστε το πέος και τους όρχεις για τραυματισμούς, δίνοντας ιδιαίτερη προσοχή σε τραυματισμούς δαγκώματος στο πέος ή μώλωπες των όρχεων.
  • Πρωκτική εξέταση: η επιθεώρηση του πρωκτού είναι καλύτερο να γίνεται στην πλευρική θέση με τα πόδια μαζεμένα στην κοιλιά. Εάν υπάρχει υποψία τραυματισμού του ορθού ή του πρωκτικού δακτυλίου, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί πρωκτολογική εξέταση.
Ιατρική φροντίδα

Διευκρινίστε εάν  η επείγουσα αντισύλληψη είναι απαραίτητη/επιθυμητή. Μαζί με τον ασθενή, σταθμίστε τον κίνδυνο μόλυνσης από τον ιό HIV ή άλλο σεξουαλικά μεταδιδόμενο νόσημα και προχωρήστε σύμφωνα με τα ισχύοντα επαγγελματικά πρότυπα. Εάν είναι απαραίτητο, παραπέμψτε τον ασθενή σε κέντρο για συμβουλευτική HIV και/ή προφύλαξη μετά την έκθεση στον HIV (Προσοχή: εάν ενδείκνυται, η προφυλακτική αγωγή για HIV (HIV PEP) πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατό και εντός 72 ωρών).


Καταγραφή

Όλα τα μέρη που εμπλέκονται στη διαχείριση υποθέσεων σεξουαλικής επίθεσης θα πρέπει να γνωρίζουν τα αποδεικτικά στοιχεία που ενδέχεται να συλλεχθούν ή να χρήζουν ερμηνείας. Οι στόχοι της συλλογής αποδεικτικών στοιχείων μπορεί να περιλαμβάνουν: την απόδειξη μιας σεξουαλικά βίαιης πράξης και ορισμένων από τις περιστάσεις της, την εδραίωση σύνδεσης μεταξύ του επιτιθέμενου και του θύματος, τη σύνδεση γεγονότων και προσώπων με τους τόπους του εγκλήματος και την ταυτοποίηση του δράστη. 18

Κύρια σημεία

Κύρια σημεία: 19

  • Η κλινική εξέταση διεξάγεται κυρίως για την αντιμετώπιση θεμάτων υγείας. Εάν πραγματοποιηθεί εντός 5 ημερών από την επίθεση, μπορεί να έχει αξία η συλλογή εγκληματολογικών δειγμάτων. Όλες οι εξετάσεις θα πρέπει να καταγράφονται.
  • Η διείσδυση στον κόλπο, των πρωκτό ή το στόμα σπάνια παράγει αντικειμενικά σημάδια τραυματισμού. Ο υμένας μπορεί να μην φαίνεται τραυματισμένος ακόμη και μετά τη διείσδυση. Ως εκ τούτου, η απουσία τραυματισμού δεν αποκλείει τη διείσδυση. Ο επαγγελματίας υγείας δεν μπορεί να κάνει κανένα σχόλιο σχετικά με το αν η δραστηριότητα ήταν συναινετική ή όχι.
  • Υπάρχουν διάφοροι σκοποί και διαδικασίες για τη συλλογή δειγμάτων για ιατρικές (παθολογικές) και νομικές (εγκληματολογικές) έρευνες. Τα παθολογοανατομικά δείγματα εξετάζονται για την διάγνωσης και/ή τον έλεγχο μιας κατάστασης. Τα εγκληματολογικά δείγματα χρησιμοποιούνται για να εκτιμηθεί εάν έχει διαπραχθεί αδίκημα και εάν υπάρχει σύνδεση μεταξύ ατόμων και/ή τοποθεσιών. Τα παθολογοανατομικά δείγματα μπορεί να έχουν σημαντική ιατροδικαστική σημασία, ειδικά εάν βρεθεί σεξουαλικά μεταδιδόμενο νόσημα.
  • Το εγκληματολογικό εργαστήριο χρειάζεται πληροφορίες σχετικά με το δείγμα (ώρα, ημερομηνία, όνομα ασθενούς / αριθμό ταυτότητας, φύση και τοποθεσία συλλογής) και τι αναζητείται.
  • Εγκληματολογικά δείγματα: η περιγραφή της επίθεσης θα υπαγορεύσει εάν και ποια δείγματα συλλέγονται. Σε περίπτωση αμφιβολίας, συλλέξτε όσα περισσότερα γίνεται. Η διατήρηση του βιολογικού υλικού ποικίλει. Θα επηρεαστεί από το χρόνο, τις δραστηριότητες (πλύσιμο) και την επιμόλυνση από άλλες πηγές. Το μέγιστο αποδεκτό χρονικό διάστημα (χρόνος επίθεσης έως χρόνο συλλογής) για τη συλλογή ρουτίνας είναι:
    • δέρμα, συμπεριλαμβανομένων σημείων δήγματος (δαγκωνιές) – 72 ώρες
    • στόμα – 12 ώρες
    • κόλπος – έως 5 ημέρες
    • πρωκτό – 48 ώρες
    • ξένο υλικό σε αντικείμενα (προφυλακτικό/ρουχισμός) – χωρίς χρονικό περιορισμό
    • ούρα (τοξικολογία) 50 mL – έως 5 ημέρες
    • αίμα (τοξικολογία) 2 × 5 mL δείγματα – έως 48 ώρες σε σωληνάρια που περιέχουν φθοριούχο νάτριο και οξαλικό κάλιο.
  • Μαλλιά – η συλλογή τριχών της κεφαλής μπορεί να είναι χρήσιμη εάν υπάρχει υποψία για κεκαλυμμένη χρήση ουσιών.
  • Σε όλες τις περιπτώσεις απαιτείται προσεκτική επισήμανση, αποθήκευση και καταγραφή της αλυσίδας επιτήρησης.
  • Τα δείγματα δεν πρέπει να τοποθετούνται σε υλικό καλλιέργειας και πρέπει να στεγνώνουν πριν συσκευαστούν.
  • Ρούχα (ειδικά τα εσώρουχα) και τοξικολογικά δείγματα πρέπει να συλλέγονται εάν είναι απαραίτητο.
  • Οι φωτογραφίες παρέχουν ένα χρήσιμο συμπλήρωμα στην καταγραφή τραυματισμών. Τα ζητήματα της συγκατάθεσης, της πρόσβασης (σεβασμός της ιδιωτικής ζωής και της εμπιστευτικότητας) και της ευαισθησίας (ιδίως εάν λαμβάνονται φωτογραφίες γεννητικών οργάνων) πρέπει να αντιμετωπίζονται και να συμφωνούνται με το θύμα.
  • Θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο σεξουαλικής βίας κατά τη διάρκεια μιας αυτοψίας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, θα πρέπει να πραγματοποιούνται καταγραφή και συλλογή δειγμάτων .
  • Εάν η σεξουαλική επίθεση έχει ως αποτέλεσμα εγκυμοσύνη, τότε θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο συλλογής δειγμάτων για έλεγχο πατρότητας.

Εικόνα από storyset στο Freepik

Συγκατάθεση

Η συγκατάθεση για τη διεξαγωγή της εξέτασης θα πρέπει να λαμβάνεται από το άτομο ή τον κηδεμόνα του. Η συγκατάθεση πρέπει να είναι συγκεκριμένη για κάθε διαδικασία (και ιδιαίτερα για την εξέταση των γεννητικών οργάνων), για την αποκάλυψη των ευρημάτων και δειγμάτων, και για οποιαδήποτε φωτογραφία. Το θύμα μπορεί να συναινέσει σε ορισμένες διαδικασίες και όχι σε άλλες, και μπορεί να αποσύρει τη συγκατάθεσή του. Η συγκατάθεση θα πρέπει να τεκμηριώνεται με υπογραφή ή δακτυλικό αποτύπωμα. 20

Εικόνα από studiogstock στο Freepik

Confidentiality 21

Η ιατροδικαστική εξέταση δεσμεύεται από ορισμένους νόμους περί απορρήτου, ανάλογα με την ηλικία και τις περιστάσεις του ασθενούς και τον τόπο της εξέτασης, και αυτό μπορεί να διαφέρει μεταξύ των χωρών. Γενικά, οι γιατροί έχουν το νομικό καθήκον να σέβονται το απόρρητο των ασθενών. Μεταβείτε στις εθνικές προσαρμογές της πλατφόρμας για να λάβετε πληροφορίες για το εθνικό νομικό πλαίσιο των χωρών εταίρων του VIPROM (Γερμανία, Αυστρία, Ιταλία, Ελλάδα, Σουηδία)

Περισσότερες πληροφορίες
  • • Ο ασθενής πρέπει να λάβει ενημέρωση για τον τρόπο χρήσης, κοινοποίησης και αποκάλυψης των πληροφοριών για την υγεία του, συμπεριλαμβανομένης της ενημέρωσης για τα όρια του απορρήτου.
  • • Ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί για τα δικαιώματά του να έχει πρόσβαση, να διορθώσει, να τροποποιήσει και να συμπληρώσει τις πληροφορίες για την υγεία του.
  • • Προσωπικές και ευαίσθητες πληροφορίες για την υγεία πρέπει να αφαιρούνται αν είναι δυνατόν.
  • Οι διασφαλίσεις απορρήτου και οι συγκαταθέσεις θα πρέπει να ακολουθούν τα πρότυπα και ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να προσδιορίζει σαφώς τους περιορισμούς στις συγκαταθέσεις εάν/όταν τα δεδομένα υγείας κοινοποιούνται σε άλλον πάροχο που ενδέχεται να μην έχει τις ίδιες ρυθμίσεις απορρήτου.
  • Οι πάροχοι θα πρέπει να έχουν ευρεία διακριτική ευχέρεια να αποκρύπτουν πληροφορίες όταν η αποκάλυψη θα μπορούσε να βλάψει τον ασθενή σύμφωνα με τον προσδιορισμό του παρόχου και σύμφωνα με βασικές αρχές.


6. Ιατροδικαστική τεκμηρίωση

Η Κλινική Ιατροδικαστική Εξέταση

«Όταν ένας ασθενής παρουσιάζεται για ιατροδικαστική εξέταση, ολόκληρη η συνάντηση είναι τόσο ιατρική όσο και ιατροδικαστική. Δεν υπάρχει διαχωρισμός. Ακόμη και αν ένας ασθενής δεν έχει συλλέξει δείγματα / αποδεικτικά στοιχεία, εξακολουθεί να υποβάλλεται σε ιατροδικαστική εξέταση. Η ιατροδικαστική αναφέρει απλώς τη δυνατότητα της εξέτασης να χρησιμοποιηθεί στο δικαστήριο. Η ιατροδικαστική είναι, σε αυτό το πλαίσιο, η διασταύρωση της υγειονομικής περίθαλψης και του νόμου». 22

Η ολοκληρωμένη εξέταση και η ιατροδικαστική τεκμηρίωση των σωματικών βλαβών, καθώς και η εξασφάλιση τυχόν ιχνών σεξουαλικής βίας αποτελούν ουσιαστικό μέρος της πρωτοβάθμιας περίθαλψης.

  • Η ιατροδικαστική τεκμηρίωση υπερβαίνει την κανονική ιατρική καταγραφή. Έχει μεγάλη σημασία για την ποινική δίωξη του αδικήματος ή των αξιόποινων πράξεων και μπορεί να στηρίξει σημαντικά τα θύματα, για παράδειγμα, στην αποσαφήνιση ζητημάτων πρόσβασης και κράτησης ή σε νομικά ζητήματα διαμονής.
  • Η ιατρική καταγραφή των ευρημάτων είναι συχνά η μόνη απόδειξη ότι τα θύματα έχουν υποστεί σωματική ενδοοικογενειακή βία, ιδίως για τα θύματα που επιθυμούν να καταγγείλουν την αξιόποινη πράξη σε μεταγενέστερο χρόνο.
  • Η προσεκτική καταγραφή είναι επίσης σημαντική για τους γιατρούς που εξετάζουν το θύμα, καθώς παρέχει μια πολύτιμη βάση για οποιαδήποτε μαρτυρία που μπορεί να δοθεί αργότερα.
  • Τα έγγραφα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στο δικαστήριο πρέπει να είναι απόρρητα.

«Η επαγγελματική ιατροδικαστική καταγραφή είναι το βασικό αποδεικτικό στοιχείο για τη δικαστική διαδικασία […]»


7. Κλινική εξέταση

Οι ασθενείς που βιώνουν ΕΒ χρειάζονται μια διεξοδική αξιολόγηση, λαμβάνοντας υπόψη το ιστορικό της κακοποίησης και άλλες σχετικές ανησυχίες που επηρεάζουν την υγεία τους. Για παράδειγμα, η περιορισμένη πρόσβαση σε φάρμακα λόγω βίας απαιτεί από τους κλινικούς ιατρούς να αξιολογούν εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις για ενδείξεις προηγούμενης βίας ή μη θεραπευμένων ζητημάτων υγείας. 23

Η συνολική αξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνει: 24

  • Κλινική εξέταση, όπως υπαγορεύεται από την καταγγελία του ασθενούς
  • Γενική εμφάνιση, συμπεριφορά, γνωστική λειτουργία και διανοητική κατάσταση του ασθενούς
  • Αξιολόγηση επιφανειών σώματος και στοματικής κοιλότητας για φυσικά ευρήματα
  • Πρόσθετες εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένων εργαστηριακών και απεικονιστικών δειγμάτων
  • Αξιολόγηση της βίας (άμεσης και μακροχρόνιας)
  • Ειδικές αξιολογήσεις, ανάλογα με το ιστορικό (π.χ. εκτίμηση στραγγαλισμού)
  • Ανασκόπηση του τρόπου με τον οποίο ο ασθενής αντιλαμβάνεται ότι η βία έχει επηρεάσει την υγεία του
  • Ζημιές σε βοηθήματα, όπως αναπηρικά αμαξίδια
  • Τρέχουσες ανησυχίες και ανάγκες ασφάλειας
  • Ασφάλεια παιδιών/κακοποίηση παιδιών/παρακολούθηση παιδιών (κατά περίπτωση) ή άλλων ευάλωτων μελών του νοικοκυριού
  • Επικινδυνότητα, θνησιμότητα ή/και εκτίμηση κινδύνου, ανάλογα με τον τύπο του χρησιμοποιούμενου εργαλείου κακοποίησης

Στραγγαλισμός

Ο στραγγαλισμός αναφέρεται στην απόφραξη των αιμοφόρων αγγείων ή / και της ροής του αέρα στο λαιμό, λόγω εξωτερικής συμπίεσης, οδηγώντας σε ασφυξία. Είναι μια διαδεδομένη μέθοδος τραυματισμού σε περιπτώσεις ενδοοικογενειακής βίας. Ως αποτέλεσμα, είναι ζωτικής σημασίας για τους κλινικούς ιατρούς να είναι ικανοί στη διεξαγωγή μιας ολοκληρωμένης αξιολόγησης των ασθενών που έχουν υποστεί επιθέσεις στραγγαλισμού. 25

Σχετικοί όροι

Το έγγραφο με τίτλο «A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations», που εκδόθηκε από το Γραφείο του Υπουργείου Δικαιοσύνης των ΗΠΑ για τη βία κατά των γυναικών, τον Μάιο του 2023, παρέχει ορισμούς για όρους που σχετίζονται με στραγγαλισμό. Σύμφωνα με το πρωτόκολλο, οι ορισμοί αυτοί περιγράφονται στη σελίδα 86.

Σχετικοί όροι

  • Ασφυξία: Στην ιατροδικαστική, μία κατάσταση στην οποία το σώμα δεν λαμβάνει την απαραίτητη ποσότητα οξυγόνου
  • Υποξία: Ελαττωμένο οξυγόνο στους ιστούς
  • Υποξαιμία: Ελαττωμένο οξυγόνο στο αίμα
  • Ανοξία: Πλήρης απουσία οξυγόνου στους ιστούς και τα όργανα
  • Πνιγμός /στραγγαλισμός: Ευρύς, μη ειδικός όρος που περιλαμβάνει διάφορους τύπους ασφυξίας. Μολονότι πολλές φορές χρησιμοποιείται εναλλακτικά με την διακοπή αναπνοής με κλείσιμο των αεροφόρων οδών όπως και με το πνίξιμο στις περιπτώσεις που ξένο σώμα φράζει τις αεροφόρες οδούς, πρέπει να σημειωθεί και ένας άλλος τύπος ασφυξίας, η «τραυματική ασφυξία», όπου ένα εξωτερικό βάρος τίθεται στο στήθος ή στην κοιλιά του θύματος, εμποδίζοντας την αναπνοή. Πολλοί ασθενείς αναφέρουν ότι ο κακοποιητής κάθεται ή ξαπλώνει απάνω τους κατά την διάρκεια μίας επίθεσης, εμποδίζοντας τους την αναπνοή. Είναι σωστό να αξιολογούνται και αυτοί οι ασθενείς, όπως όσοι αναφέρουν πνιγμό/στραγγαλισμό

https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf

Κλινική εξέταση: 26

  • Είναι η ασθενής έγκυος;
  • Υπάρχουν διαταραχές του καρωτιδικού σφυγμού;
  • Υπάρχουν πετέχειες; (Σημείωση: σε ορισμένους τύπους ασφυξίας, όπως ο στραγγαλισμός, οι πετέχειες μπορεί να εμφανιστούν πέραν της κεφαλής και του τραχήλου)
    • Πρόσωπο / Αυτιά (συμπεριλαμβανομένων των ακουστικών πόρων) / Ρινικές οδοί / Μάτια / Επιπεφυκότας / Στοματική κοιλότητα / Τριχωτό κεφαλής / Άλλο (περιγράψτε)
  • Ποια είναι η μέτρηση (διαστάσεις) του τραχήλου του ασθενούς;
  • Υπάρχει τραυματισμός της γλώσσας;
  • Υπάρχει τραυματισμός της στοματικής κοιλότητας;
  • Υπάρχει αιμορραγία υπό τον επιπεφυκότα;
  • Είναι αισθητή η απουσία φυσιολογικού κριγμού κατά τον χειρισμό του κρικοειδούς χόνδρου;
  • Υπάρχει ορατός τραυματισμός;
  • Υπάρχει δυσλειτουργία των κρανιακών νεύρων;


8. Φωτογράφιση 27

Η φωτογραφία είναι ένα χρήσιμο εργαλείο για την ιατρική καταγραφή του τραυματισμού, καθώς και για την αποτύπωση ζημιών στα ρούχα ή άλλα αντικείμενα ενός ασθενούς (π.χ. βοηθητικές συσκευές ή βοηθήματα κινητικότητας). Ωστόσο, εάν ένας ασθενής αρνηθεί να ληφθούν φωτογραφίες ή μια υπηρεσία δεν διαθέτει εξοπλισμό κάμερας, ο κλινικός ιατρός μπορεί ακόμα να εκτελέσει μια ολοκληρωμένη ιατροδικαστική εξέταση, βασιζόμενος σε αφηγηματική καταγραφή και διαγράμματα σώματος. Οι ιατροδικαστικές εξετάσεις είναι κάτι περισσότερο από έναν φωτογραφικό κατάλογο τραυματισμών.

Για ορισμένους ασθενείς, η φωτογράφιση μπορεί να είναι τραυματική. Πριν από τη λήψη φωτογραφιών κατά τη διάρκεια μιας ιατροδικαστικής εξέτασης, είναι απαραίτητο να διενεργήσετε μια ολοκληρωμένη διαδικασία συγκατάθεσης, που περιλαμβάνει συζήτηση των λεπτομερειών της φωτογράφισης, όπως ο εξοπλισμός που χρησιμοποιείται, η αποθήκευση, η κοινή χρήση και η πρόσβαση σε εικόνες. Η συγκατάθεση ή η συναίνεση του ασθενούς θα πρέπει να επαναβεβαιώνεται αμέσως πριν από τη λήψη των φωτογραφιών, με την επιλογή για τον ασθενή να αρνηθεί τη φωτογράφιση σε οποιοδήποτε σημείο κατά τη διάρκεια της εξέτασης.

Βασικά σημεία: 28

  • Τραβήξτε φωτογραφίες των τραυμάτων διακριτικά, δίνοντας προτεραιότητα στην εμπιστευτικότητα. Αποφύγετε τη φωτογράφιση του μαστού και των γεννητικών οργάνων, εκτός εάν υπάρχουν εμφανείς τραυματισμοί σε αυτές τις περιοχές.
  • Βεβαιωθείτε ότι οι φωτογραφίες παραμένουν ανώνυμες, αποτρέποντας την άμεση ταυτοποίηση του ατόμου.
  • Εφαρμογή συστήματος απόρρητων κωδικών, που επιτρέπει μόνο σε εξουσιοδοτημένο προσωπικό να ταυτοποιεί το άτομο και να καταγράφει την ώρα λήψης της φωτογραφίας.
Φωτογραφική καταγραφή τραυματισμών

Χρησιμοποιήστε μια ψηφιακή φωτογραφική μηχανή με τις κατάλληλες ρυθμίσεις, συμπεριλαμβανομένης μιας κλίμακας για αναλογίες (κατά προτίμηση ενός χάρακα γωνίας). Σημειώστε την ημερομηνία και το όνομα του ασθενούς για κάθε εικόνα.

Τραβήξτε τουλάχιστον δύο φωτογραφίες ανά τραύμα: μια επισκόπηση για τη θέση και μια λεπτομερή με κλίμακα και, αν χρειάζεται, χρωματική διαβάθμιση. Λάβετε φωτογραφίες υπό γωνίες προς το τραύμα, βεβαιωθείτε ότι η κλίμακα κρατείται απευθείας πάνω του. Χρησιμοποιήστε ουδέτερο φόντο και καλό έμμεσο φωτισμό.

Ελέγξτε την οθόνη για σαφήνεια και πληρότητα. Τραβήξτε επιπλέον φωτογραφίες εάν δεν είστε σίγουροι. Αποθηκεύστε με ασφάλεια όλες τις φωτογραφίες (κάρτα μνήμης, φάκελο που προστατεύεται με κωδικό πρόσβασης) και, στη συνέχεια, διαγράψτε από την κάμερα ή διαμορφώστε ξανά την κάρτα SD.

Φωτογραφήστε ευαίσθητες περιοχές του σώματος μόνο αν υπάρχουν σαφή ευρήματα, αποφεύγοντας πλήρεις εικόνες των γεννητικών οργάνων. Μοιραστείτε τις εκτυπωμένες φωτογραφίες διακριτικά μέσα σε ένα φάκελο.


9. Συλλογή δειγμάτων/αποδεικτικών στοιχείων

Ζητήματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη για τη διαχείριση δειγμάτων/αποδεικτικών στοιχείων: 29

  • Ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να διατηρεί τον έλεγχο τυχόν δειγμάτων/αποδεικτικών στοιχείων καθ’ όλη τη διάρκεια της διαδικασίας αποξήρανσης και έως ότου συσκευαστούν, σφραγιστούν και παραδοθούν στην Αστυνομία.
  • Η καταγραφή θα πρέπει να απεικονίζει τη μεταφορά δειγμάτων/αποδεικτικών στοιχείων από τον κλινικό ιατρό στην αστυνομία, δημιουργώντας αλυσίδα επιτήρησης. Αυτό διασφαλίζει την ακεραιότητα του χειρισμού και της μεταφοράς, ειδικά για πιθανούς νομικούς σκοπούς.
  • Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης που δεν είναι εξοικειωμένοι με τη συνήθη συλλογή δειγμάτων ή δεν διαθέτουν φόρμες αλυσίδας επιτήρησης μπορούν να λάβουν τα κατάλληλα έντυπα από την αστυνομία. Ένα αντίγραφο θα πρέπει να γίνει μετά τη μεταφορά όλων των δειγμάτων / αποδεικτικών στοιχείων, και να φυλάσσεται με τον ιατρικό φάκελο του ασθενούς.
  • Εάν ο προσαρμοστικός ή βοηθητικός εξοπλισμός ενός ασθενούς υποστεί ζημιά κατά τη διάρκεια της κακοποίησης, τεκμηριώστε το και, αν είναι δυνατόν, τραβήξτε φωτογραφίες. Εάν ο εξοπλισμός έχει επισκευαστεί ή αντικατασταθεί, τεκμηριώστε τη ζημιά στον ιατροδικαστικό φάκελο.
  • Σε περιπτώσεις στραγγαλισμού που οδηγούν σε απώλεια ελέγχου της ουροδόχου κύστης / εντέρου, με την άδεια του ασθενούς, συλλέξτε εσώρουχα ή / και το επόμενο στρώμα ρουχισμού. Αυτά τα αντικείμενα θα πρέπει να συσκευάζονται ξεχωριστά σε χάρτινες σακούλες και, εάν δεν έχουν στεγνώσει εντελώς, να ειδοποιούνται οι αστυνομικές αρχές κατά τη μεταφορά, ότι απαιτείται πρόσθετος χρόνος στεγνώματος.
  • Η συλλογή δειγμάτων/αποδεικτικών στοιχείων μπορεί να συμπίπτει με τη φυσική εξέταση, αλλά οι ασθενείς μπορεί να αρνηθούν και θα πρέπει να τονιστεί ότι αυτό είναι δικαίωμά τους χωρίς να επηρεάζεται η ποιότητα των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης που λαμβάνουν.

Διάγραμμα ροής για τη συλλογή δειγμάτων/αποδεικτικών στοιχείων

Αυτό το παράδειγμα διαγράμματος παρέχει καθοδήγηση σχετικά με τη συλλογή δειγμάτων/αποδεικτικών στοιχείων κατά τη διαδικασία μιας ιατροδικαστικής εξέτασης.

Πηγή: «A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations», Γραφείο του Υπουργείου Δικαιοσύνης των ΗΠΑ για τη βία κατά των γυναικών, Μάιος 2023, σ. 98, πρόσβαση στις 26.11.23.. https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf


10. Εξιτήριο και παρακολούθηση (Follow-Up)

Image by upklyak on Freepik

Δώστε στον ασθενή ένα αντίγραφο του φύλλου καταγραφής και φωτογραφίες, εάν ζητηθούν. Αντιμετωπίστε ζητήματα ασφάλειας σχετικά με  την αποθήκευση (πρόσβαση από τον δράστη;). Επισημάνετε στον ασθενή ότι μπορεί να κρατήσει και να χρησιμοποιήσει το αντίγραφο για όσο χρονικό διάστημα επιθυμεί.

Ρωτήστε για ανάγκες ασφάλειας και προστασίας του ασθενούς και, κατά περίπτωση, των παιδιών του. Εάν υπάρχουν ενδείξεις πιθανού κινδύνου και εάν ο ασθενής δεν επιθυμεί να επιστρέψει στο σπίτι του, παραπέμψτε τον/την σε υπηρεσίες υποστήριξης.

Ενημερώστε τον ασθενή σχετικά με υπηρεσίες ψυχοκοινωνικής συμβουλευτικής για την αντιμετώπιση της βίας. Βοηθήστε στην επαφή, προγραμματίστε ένα ραντεβού σε ένα εξειδικευμένο συμβουλευτικό κέντρο και παρέχετε γραπτές πληροφορίες σχετικά με τη διαχείριση της εμπειρίας. Αντιμετωπίστε τις πιθανές συνέπειες για τα παιδιά, εάν εμπλέκονται, επισημαίνοντας τις διαθέσιμες υπηρεσίες υποστήριξης. Ακολουθήστε τους κανόνες της κλινικής για περιπτώσεις παιδικής προστασίας. Συζητήστε για οποιαδήποτε απαραίτητη ιατρική παρακολούθηση χρειάζεται, προσφέρετε ή κανονίστε ένα ραντεβού και δώστε ένα ιατρικό σημείωμα, εάν είναι απαραίτητο.


Έμφαση στη Γυναικολογία/Μαιευτική, Χειρουργική & Παιδιατρική

11. Γυναικολογία/Μαιευτική

Ενώ μια ιατρική ή γυναικολογική εξέταση μετά από βιασμό / σεξουαλική επίθεση μπορεί να είναι συναισθηματικά δύσκολη για τα περισσότερα κορίτσια, έφηβες και γυναίκες, μια εξέταση θα πρέπει να γίνει το συντομότερο δυνατό μετά το περιστατικό. Στην ιδανική περίπτωση, το θύμα πρέπει να συνοδεύεται από ένα αξιόπιστο άτομο. Η εξέταση αυτή είναι απαραίτητη για τον εντοπισμό και τη θεραπεία πιθανών τραυματισμών και τη διατήρηση αποδεικτικών στοιχείων, ανεξάρτητα από το αν το περιστατικό καταγγέλλεται στην αστυνομία.

Εάν η εξέταση στοχεύει επίσης στη συλλογή ιατροδικαστικών στοιχείων, είναι σημαντικό να παρέχετε στον γιατρό ολοκληρωμένες πληροφορίες σχετικά με τις περιστάσεις. Ο ιατρός πρέπει να γνωρίζει ότι η ιατρική εξέταση περιλαμβάνει τη διατήρηση των ιατροδικαστικών στοιχείων. Περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να βρείτε στο Παράρτημα σχετικά με ειδικές πτυχές της καταγραφής της σεξουαλικής βίας.

Κάντε κλικ εδώ για να βρείτε πληροφορίες σχετικά με την εθνική διαδικασία στη Σουηδία.


12. Χειρουργική: Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών

Στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, ο έλεγχος διαλογής (triage) θα πρέπει να προσεγγίζεται με προσοχή λόγω της περιορισμένης ιδιωτικότητας και του ότι οι ερωτήσεις ελέγχου μπορεί να ακουστούν εύκολα.

Πρέπει να γίνεται προσεκτική αξιολόγηση των τραυματισμών και να σημειώνονται στον ιατρικό φάκελο τα ακόλουθα:

  • Γενική κατάσταση: θρέψη, ενυδάτωση, συναισθηματική και ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς
  • Περιγραφή του είδους των τραυματισμών: ουλές, μώλωπες, εκδορές, αιματώματα,  λύση της συνέχειας του δέρματος, ανοιχτά τραύματα, εγκαύματα, σπασμένα δόντια, ρήξη της τυμπανικής μεμβράνης, συνήθως μονόπλευρης και λόγω βίαιου χτυπήματος στο πρόσωπο.
  • Μορφολογία των τραυματισμών σύμφωνα με τη μέθοδο που χρησιμοποιήθηκε για την παραγωγή τους: κάρφωμα, δάγκωμα, κόψιμο, λαβή, συμπίεση, μαστίγωμα, εγκαύματα (π.χ. από τσιγάρα)
  • Εντοπισμός (θέση) τραυματισμών: σε άτυπες θέσεις για τυχαίο αναφερόμενο τραύμα – κεφαλή και πρόσωπο, μάτι, μύτη, στόμα, πλάτη και παλάμες χεριών, νύχια, θώρακας, οπίσθια γεννητική ή περιπρωκτική περιοχή, αστράγαλοι
  • Αριθμός βλαβών: συχνά περιστασιακή εμφάνιση πολυάριθμων βλαβών ή ουλών στον ίδιο ασθενή (μερικές φορές οι βλάβες είναι τόσο πολυάριθμες ώστε η περιγραφή τους αναγνωρίζεται ως «αλλοιώσεις χάρτη»).
  • Χρονολόγηση: ανίχνευση (συχνά περιστασιακή) βλαβών σε διαφορετικά αναπτυξιακά στάδια (ταυτόχρονη παρουσία καταγμάτων και οστικών τύλων, ουλών και συνεχούς αιμορραγίας ή κάτω από επουλωθείσα βλάβη, εκχυμώσεις και αιματώματα με διαφορετική χρωματική εξέλιξη).
  • Σε περίπτωση σωματικής κακοποίησης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, πρέπει να πραγματοποιηθεί γυναικολογική- μαιευτική εξέταση για να εκτιμηθεί η κατάσταση της υγείας της γυναίκας και του εμβρύου
Κόκκινη σημαία για υψηλό κίνδυνο:
Όταν οι γυναίκες δέχονται χτυπήματα στο πρόσωπο, το στόμα, το κεφάλι και το λαιμό (που μπορεί να θεωρηθούν ως περιοχές που αντιπροσωπεύουν την ταυτότητα κάποιου) καθώς και στο στήθος, την πυελική κοιλότητα και τα άκρα, (δηλαδή, σεξουαλικές περιοχές), αυτό θα μπορούσε να αποτελέσει δείκτη μελλοντικής γυναικοκτονίας. 30
Μελέτη περίπτωσης – Τραυματισμοί στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών

Ο Robin, ένας 36χρονος άνδρας, φτάνει στο τμήμα επειγόντων περιστατικών αναζητώντας ιατρική βοήθεια για τραυματισμό στο κεφάλι που υπέστη κάτω από αδιευκρίνιστες συνθήκες. Ο επαγγελματίας υγείας που διεξάγει την εξέταση παρατηρεί όχι μόνο τον τραυματισμό στο κεφάλι, αλλά και πολλαπλά αιματώματα στο αριστερό χέρι του Robin και επιπλέον μώλωπες σε διάφορα στάδια επούλωσης.

Ο Robin συνοδεύεται από την αδελφή του, μια γυναίκα που αναλαμβάνει ελεγκτικό ρόλο κατά τη διάρκεια της ιατρικής εξέτασης, απαντώντας σε ερωτήσεις για λογαριασμό του και παρακολουθώντας στενά την αλληλεπίδραση του Robin με τον γιατρό. Ο Ρόμπιν αποφεύγει να έχει οπτική επαφή και διστάζει να μοιραστεί οποιαδήποτε πληροφορία μόνος του.

Καθώς ο επαγγελματίας υγείας ερευνά τις λεπτομέρειες του περιστατικού, γίνεται προφανές ότι η ιστορία που παρέχεται από την αδελφή του δεν συνάδει με τους παρατηρούμενους τραυματισμούς. Ο Ρόμπιν επιδεικνύει μια υποτακτική συμπεριφορά και υπάρχει βάσιμη υποψία σωματικής βίας.

Εργασία για προβληματισμό

(1) Προβληματισμός σχετικά με τις προκλήσεις που συνδέονται με την καταγραφή των διαδικασιών συλλογής αποδεικτικών στοιχείων. Εξετάστε πώς οι επαγγελματίες υγείας μπορούν να διατηρούν λεπτομερή και ακριβή καταγραφή, σεβόμενοι παράλληλα το απόρρητο των ασθενών.

(2) Ποιες είναι οι πιθανές ενδείξεις ότι ο Robin βιώνει ΕΒ; Ποια θα ήταν τα επόμενα βήματά σας;

(3) Διερεύνηση του συναισθηματικού και ψυχολογικού αντίκτυπου της συλλογής αποδεικτικών στοιχείων από θύματα ενδοοικογενειακής βίας. Σκεφτείτε τρόπους παροχής ψυχοκοινωνικής υποστήριξης, διασφαλίζοντας την ευημερία του ασθενούς καθ ‘όλη τη διάρκεια της διαδικασίας.


13. Παιδιατρική

Ενδείξεις για την ενδοοικογενειακή βία και σημάδια κινδύνου για παιδιά μπορούν να βρεθούν στην Ενότητα 2.

Η φυσική εξέταση και, ειδικότερα, η εξέταση των γεννητικών οργάνων (με κολποσκόπιο) πραγματοποιούνται μόνο με τη συνεργασία του παιδιού. Τα αναγκαστικά μέτρα αντενδείκνυνται, εκτός από την περίπτωση που υπάρχει ιατρική αναγκαιότητα, αλλά θα πρέπει να λαμβάνουν χώρα αποκλειστικά σε κλινικό περιβάλλον, ώστε να μπορεί να παρασχεθεί άμεση φροντίδα. Ιατροδικαστικά μέτρα μπορούν να ληφθούν μόνο εάν διασφαλίζεται η ασφαλής αποθήκευση των συλλεγόμενων δειγμάτων (επιχρίσματα). 31

Περαιτέρω βήματα σε περίπτωση υποψίας σωματικής βίας κατά των παιδιών, σε ιατρείο: 32

  • Εμπλέξτε ένα άλλο άτομο (ιατρικό βοηθό) και τεκμηριώστε το όνομά του στο αρχείο ασθενούς.
  • Ακριβής καταγραφή του ιατρικού ιστορικού, παραθέτοντας δηλώσεις αυτολεξεί.
  • Επικοινωνήστε με μια παιδιατρική κλινική εξωτερικών ασθενών (εξωτερικά παιδιατρικά ιατρεία) ή ζητήστε συμβουλές για περαιτέρω βήματα.
  • Τεκμηριώστε φωτογραφικά, αν είναι δυνατόν, στο ιατρείο (χάρακας + χρωματολόγιο + όνομα ασθενούς), εναλλακτικά στην κλινική (ομάδα παιδικής προστασίας/εξωτερικά παιδιατρικά ιατρεία), κατά προτίμηση αυθημερόν.

  • Για περιστατικά που συνέβησαν πριν από κάποιο καιρό: γενική φυσική εξέταση στο Ιατρείο (συμπεριλαμβανομένης της αναπτυξιακής κατάστασης) και αξιολόγηση συμπεριφορικών ανωμαλιών. Οργανώστε εξέταση των γεννητικών οργάνων, εάν είναι απαραίτητο, (απαραίτητο, για παράδειγμα, εάν ζητηθεί από το παιδί ή τους γονείς), αφού έχετε προειδοποιήσει την/τον ασθενή .
  • Για περιστατικά πιο πρόσφατα, διευκρινίστε τα ύποπτα περιστατικά, μέσω εκτίμησης κινδύνου: ανάλογα με τις διαθέσιμες υπηρεσίες στην κλινική (συνήθως μέσω των εξωτερικών ιατρείων παιδικής προστασίας) ή στα εξωτερικά ιατρεία (π.χ. εξωτερικά παιδιατρικά ιατρεία).
  • Αλληλουχία εξετάσεων σε ύποπτες περιπτώσεις σεξουαλικής βίας 34

Αυτό το χρονολογικό διάγραμμα ροής απεικονίζει τη διαγνωστική διαδικασία σε περιπτώσεις υποψίας σεξουαλικής βίας.


Έμφαση στην Οδοντιατρική

14. Ιατρική αξιολόγηση:

Εικόνα από storyset στο Freepik (προσαρμοσμένο)

Τα οδοντιατρικά ραντεβού μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολα για ασθενείς που έχουν βιώσει ή αντιμετωπίζουν επί του παρόντος ενδοοικογενειακή βία. Το περιβάλλον μπορεί να προκαλέσει άγχος και δυσφορία, οδηγώντας σε αίσθημα απώλειας ελέγχου και αυξημένο άγχος. Σε μερικούς ασθενείς μπορεί ακόμη και να αναδυθούν αναμνήσεις ενδοοικογενειακής βίας, οδηγώντας σε εκ νέου τραυματισμό.

> Οι ασθενείς μπορεί να παγώσουν ή να αντιδράσουν κατά τη διάρκεια της εξέτασης.

> Ο οδοντίατρος πρέπει να προσπαθήσει να κάνει τη θεραπεία όσο το δυνατόν πιο ευχάριστη. Για παράδειγμα, εξηγώντας λεπτομερώς τη διαδικασία και ποια μέσα χρησιμοποιούνται, πότε και πώς. 35


Νομικά αποδεκτή καταγραφή επιτρέπεται πάντα!   37 38 Αν αυτή υπερβαίνει την οδοντιατρική καταγραφή, μπορεί να γίνει μόνο με τη συγκατάθεση του ασθενούς (π.χ. φωτογραφική καταγραφή!)

Image by Freepik (adapted)
  • Τα αποδεικτικά στοιχεία μπορούν να διασφαλιστούν και να αποθηκευτούν για μεταγενέστερη χρήση
  • Εάν ο ασθενής δεν συναινεί σε περαιτέρω καταγραφή, όλα τα οδοντιατρικά ευρήματα πρέπει να τεκμηριώνονται στον ιατρικό φάκελο. Η υποψία ενδοοικογενειακής βίας μπορεί επίσης να καταγραφεί εσωτερικά στον ιατρικό φάκελο.

Ενημερώστε τον ασθενή για τη δυνατότητα ιατροδικαστικής καταγραφής και λάβετε τη συγκατάθεσή του:

Το ακόλουθο σχήμα δείχνει πώς να προχωρήσετε σε περίπτωση υποψίας παρουσίας ενδοοικογενειακής βίας:


Μελέτη περίπτωσης – Θύμα ενδοοικογενειακής βίας στο οδοντιατρείο, με πόνο στο σαγόνι

Η κυρία Grant, από τη μελέτη περίπτωσης στην Ενότητα 3, είχε αρκετά αιματώματα στο λαιμό της (αριστερή εικόνα κάτω), σε συνδυασμό με περικογχικές πετέχειες. Επιπλέον, ένα κάταγμα της κάτω γνάθου διαγνώστηκε στην ακτινογραφία (δεξιά εικόνα κάτω).

Η κα Grant συναινεί στην ιατροδικαστική και τη φωτογραφική καταγραφή, ώστε να διατηρηθούν τα αποδεικτικά στοιχεία για μεταγενέστερη ημερομηνία.

Image by James Heilman, MD – Own work

Σας λέει επίσης ότι δεν έχει εργαστεί για επτά χρόνια, από τότε που γνώρισε τον σύζυγό της. «Ο Μάρτιν μου είπε ότι θα μπορούσα να φροντίσω καλύτερα το σπίτι μας και ότι ο ίδιος θα με φρόντιζε καλά ούτως ή άλλως». Για πολύ καιρό, δεν είχε καν συνειδητοποιήσει την εξάρτηση που αυτό είχε δημιουργήσει. «Πριν από περίπου ένα χρόνο, όταν με είδε να μιλάω με τον γείτονα, θύμωσε πολύ. Στον Μάρτιν δεν αρέσει όταν μιλάω με άλλους ανθρώπους. Λέει ότι προτιμά να με έχει για τον εαυτό του. Για πολύ καιρό, πίστευα ότι συμπεριφερόταν έτσι επειδή με αγαπούσε τόσο πολύ. Τις προάλλες με έσπρωξε κι έπεσα με το σαγόνι στο τσιμεντένιο πάτωμα του γκαράζ».

Μελέτη περίπτωσης – Καταγραφή ΕΒ στην οδοντιατρική

Στον μακροχρόνιο ασθενή σας Amir Rossi, ο οποίος δεν έχει έρθει στο οδοντιατρείο σας για δύο χρόνια, βρίσκετε την ακόλουθη εικόνα οδοντιατρικής κατάστασης:

  • Η κοπτική επιφάνεια του δοντιού 11 έχει σπάσει, καθιστώντας το δόντι 4 mm μικρότερο από το δόντι 21.
  • Περικογχικό (οφθαλμικός κόγχος) αιμάτωμα (αιμάτωμα monocle), το οποίο έχει ήδη κίτρινο-καφέ χρώμα.
  • Μεγάλες τερηδονικές βλάβες στο μέσο του δοντιού 36 και συγκλεισιακά στο δόντι 27, οι οποίες πρέπει να αντιμετωπιστούν.

Καθώς υποψιάζεστε την παρουσία ΕΒ, ρωτάτε τον ασθενή σας σε ήρεμη ατμόσφαιρα, ιδιωτικά για ΕΒ (περισσότερες πληροφορίες σχετικά με  την επικοινωνία) και μαθαίνετε ότι ο ασθενής σας υποφέρει από την επαναλαμβανόμενη επιθετικότητα του συζύγου του για κάποιο χρονικό διάστημα.

Ο κ. Μίλερ σας λέει ότι ο σύζυγός του Καρλ ήταν σε κακή διάθεση πριν από περίπου δεκατέσσερις ημέρες το βράδυ επειδή έχασε έναν σημαντικό πελάτη στη δουλειά. «Αν είναι έτσι, δεν ξέρει τι να κάνει με τον θυμό του και αν κάνω ένα μικρό λάθος, θυμώνει πολύ μαζί μου. Πριν από δεκατέσσερις ημέρες, δεν του άρεσε η μαγειρική μου και με χτύπησε στο πρόσωπο με τη γροθιά του. Τότε γλίστρησα και χτύπησα το σαγόνι μου. Ζήτησε συγγνώμη αμέσως μετά και είπε αρκετές φορές πόσο λυπάται». Σας λέει επίσης ότι τα ξεσπάσματα θυμού του συζύγου του συμβαίνουν συχνά.

Στη συνέχεια, λέτε στον Αμίρ ότι ο σύζυγός του δεν έχει κανένα δικαίωμα να τον βλάψει και ότι αυτό δεν είναι εντάξει. Του προσφέρετε βοήθεια παρέχοντας περισσότερες πληροφορίες σχετικά με καταφύγια ανδρών, κέντρα βοήθειας και ανώνυμες τηλεφωνικές γραμμές. Αν και ο ασθενής αρχίζει να κλαίει, είναι απρόθυμος να εγκαταλείψει τον σύζυγό του αυτή τη στιγμή, πιστεύοντας ότι αυτό το πρόσφατο βίαιο ξέσπασμα θα είναι το τελευταίο.

Αφού του δώσετε χρόνο να συνέλθει, ρωτάτε αν ο ασθενής θα ήθελε την καταγραφή των τραυματισμών με τρόπο που θα ήταν νομικά αποδεκτός, διατηρώντας τα αποδεικτικά στοιχεία σε περίπτωση που επιλέξει να αναφέρει το περιστατικό στην αστυνομία αργότερα. Ο ασθενής συναινεί και ξεκινάτε τη φωτογραφική καταγραφή με μια κλίμακα. Δεδομένου του οξέος πόνου και της υποψίας ενσφήνωσης του δοντιού 11, παίρνετε επιπλέον ένα αποτύπωμα και οδοντιατρική φωτογραφία για να αξιολογήσετε το περιοδοντικό κενό.


Πηγές

  1. Warm Springs Health and Wellness Center Domestic Violence Protocol “Guidelines for Clinical Assessment and Intervention”, accessed:  06.12.23
    https://www.futureswithoutviolence.org/userfiles/file/HealthCare/ClinicalAssessment.pdf ↩︎
  2. Ladd M, Seda J. Sexual Assault Evidence Collection. [Updated 2023 Jan 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554497/ ↩︎
  3. S.I.G.N.A.L. e.V., “Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt“, Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin, 2018, p. 5 ↩︎
  4. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 71, accessed 26.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  5. S.I.G.N.A.L. e.V., „Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt“, Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin, 2018, p. 5
    https://www.signal-intervention.de/sites/default/files/2020-04/Infothek_Empfehlungen_Doku_2018_0.pdf ↩︎
  6. S.I.G.N.A.L. e.V., “Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt“, Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin, 2018, p. 5
    https://www.signal-intervention.de/sites/default/files/2020-04/Infothek_Empfehlungen_Doku_2018_0.pdf ↩︎
  7. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, accessed 3.12.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  8. Curry, M. A., Renker, P., Robinson-Whelen, S., Hughes, R. B., Swank, P., Oschwald, M., & Powers, L. E. (2011). Facilitators and barriers to disclosing abuse among women with disabilities. Violence and victims, 26(4), 430–444.
    https://doi.org/10.1891/0886-6708.26.4.430 ↩︎
  9. S.I.G.N.A.L. e.V., “Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt“, Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin, 2018 ↩︎
  10. Stanford Medicine, Domestic Abuse “Documenting”, accessed 1.12.23
    https://domesticabuse.stanford.edu/screening/documenting.html ↩︎
  11. Stanford Medicine, Domestic Abuse “Documenting”, accessed 22.11.23, https://domesticabuse.stanford.edu/screening/documenting.html ↩︎
  12. DOCUMENTING CLINICAL EVIDENCE OF ABUSE- “FIRST DO NO HARM”
    BMC Domestic Violence Program, November 2020, p. 2, accessed 01.12.23.
    https://www.bumc.bu.edu/gimcovid/files/2021/01/Abuse-Documentation-Guide-2020.pdf ↩︎
  13. DOCUMENTING CLINICAL EVIDENCE OF ABUSE- “FIRST DO NO HARM”
    BMC Domestic Violence Program, November 2020, p. 2, accessed 01.12.23.
    https://www.bumc.bu.edu/gimcovid/files/2021/01/Abuse-Documentation-Guide-2020.pdf ↩︎
  14. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 28. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  15. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 15. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  16. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 27. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  17. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 27. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  18. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 30. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  19. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 30. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  20. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 27. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  21. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 44, accessed 22.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  22. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 65, accessed 22.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  23. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 77, accessed 20.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  24. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 77, accessed 20.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  25. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 86, accessed 20.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  26. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 86, accessed 21.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  27. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, accessed 21.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  28. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 44, accessed 22.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  29. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 99, accessed 23.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  30. Cecchi, R., Masotti, V., Sassani, M., Sannella, A., Agugiaro, G., Ikeda, T., Pressanto, D. M., Caroppo, E., Schirripa, M. L., Mazza, M., Kondo, T., & De Lellis, P. (2023). Femicide and forensic pathology: Proposal for a shared medico-legal methodology. Legal medicine (Tokyo, Japan), 60, 102170. https://doi.org/10.1016/j.legalmed.2022.102170 ↩︎
  31. Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein „Notfall- und Informationskoffer: Kinderschutz in der Arztpraxis und Notaufnahme“
    https://www.aekno.de/fileadmin/user_upload/aekno/downloads/2023/Kindernotfallkoffer.pdf ↩︎
  32. Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein „Notfall- und Informationskoffer: Kinderschutz in der Arztpraxis und Notaufnahme“ https://www.aekno.de/fileadmin/user_upload/aekno/downloads/2023/Kindernotfallkoffer.pdf ↩︎
  33. Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein „Notfall- und Informationskoffer: Kinderschutz in der Arztpraxis und Notaufnahme“ https://www.aekno.de/fileadmin/user_upload/aekno/downloads/2023/Kindernotfallkoffer.pdf ↩︎
  34. AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften). (2021). AWMF S3(+) Child abuse and neglect guideline: involving Youth Welfare and Education Services (Child Protection Guideline). Retrieved from
    https://dgkim.de/wp-content/uploads/2023/07/2021_11_10_langfassung_final_englisch_kkg_update.pdf ↩︎
  35. Recognize the signs of domestic violence
    https://decisionsindentistry.com/article/recognize-the-signs-of-domestic-violence/ ↩︎
  36. https://www.bzaek.de/recht/haeusliche-gewalt.html ↩︎
  37. https://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/za/Praev/H%C3%A4usliche_Gewalt/Haeusliche_Gewalt_Umgang_in_Arztpraxen_BundesgesBl01_2016.pdf ↩︎
  38. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0031-1280168?casa_token=JWBkNLfYwzEAAAAA:MqkpxJ1eWOHcQ2me1wZDPWL8Di1DyFNz1emomq3d6cqTZYAtwDBxnN0NFI_MJUd1O1Lr3fsCsgqrkQ#N10C8B ↩︎
  39. https://www.aerztekammer-saarland.de/files/157BE0C16DE/Haeusliche_Gewalt_erkennen_behandeln_dokumentieren_2016.pdf ↩︎