Modul 4: Medicinsk bedömning och bevissäkring

1. Grunder för medicinsk bedömning och dokumentation
2. Screening för våld i nära relationer 
3. Dokumentation av våld i nära relationer
4. Fördjupning:-Speciella-aspekter-på-dokumentation-av-sexuellt-våld
5. Samtycke och sekretess
6. Medicinsk rättsmedicinsk dokumentation
7. Fysisk bedömning
8. Fotografering
9. Insamling av prov/bevismaterial
10. Utskrivning och uppföljning
     
    Fokus på gynekologi/obstetrik, kirurgi och pediatrik
11. Gynekologi/obstetrik
12. Akutmottagning
13. Pediatrik
     
    Fokus på tandvård
14. Tandvård
    
    Källor

Introduktion

Välkommen till modul 4 som handlar om ”Medicinsk bedömning och säkring av bevis”. Modul 4 ger dig en översikt över hur fall eller misstänkta fall av våld i nära relation (VIN) ska dokumenteras och hur medicinska undersökningar ska utföras samt över juridiska och etiska aspekter på detta.

Allmänna vägledande principer för hur patienter med bekräftat eller misstänkt våld ska behandlas:¹

1. Behandla patienterna med värdighet, respekt och medkänsla och med hänsyn till ålder, kultur, etnicitet och sexuell läggning, samtidigt som man erkänner att våld i nära relation är oacceptabelt i alla relationer.

2. Fråga i anamnesen om frekventa byten av vårdgivare (”Doctor-Hopping”), eftersom detta kan vara en indikator på VIN

3. Var öppen med att processen att lämna ett våldsamt förhållande ofta är lång och kännetecknas av flera cykler av uppbrott och försoning.

4. Försök att engagera patienter i långsiktig vårdkontinuitet inom hälso- och sjukvårdssystemet för att stödja dem genom processen att uppnå större säkerhet och kontroll i sina liv.

5. Prioritera säkerheten för offren och deras barn.

6. Ett offer för VIN ska inte tvingas att prata om övergreppet om han eller hon inte vill. Frågor ska i samtliga fall begränsas till vad som är nödvändigt för medicinsk vård.  

1. Grunderna för medicinsk bedömning och dokumentation

Följande aspekter måste beaktas efter avslöjandet av VIN:

• En medicinsk anamnes måste tas. Detta bör följa vanliga medicinska förfaranden, men man bör komma ihåg att personer som har upplevt VIN är sannolikt traumatiserade. Eventuella medicinska journaler som de kan ha bör kontrolleras och man bör undvika att ställa frågor som de redan har svarat på.
• Varje aspekt av undersökningen bör förklaras. Informerat samtycke bör inhämtas för varje aspekt.
• Informera offret om att bevarande av bevis kan bidra väsentligt till den rättsliga processen om personen beslutar sig för att göra en polisanmälan. Det rekommenderas att man kontrollerar de specifika förfaranden som gäller i respektive land.
• Om den våldsutsatta vill att bevis ska säkras ska detta göras genom noggrann journalföring av vad som observerats.
• En grundlig fysisk examination bör genomföras. Fynd och observationer ska dokumenteras på ett tydligt och koncist sätt med hjälp av bland annat kroppskartor.
• Fynden i patientens journal skadokumenteras med patientens egna ord, men vid behov ska även ytterligare frågor ställas.

Hur utför man en medicinsk bedömning på ett respektfullt sätt?

• Minska maktskillnaden (sitt på en låg pall)
• Ge patienten kontroll/alternativ – tala om för honom/henne att du kan sluta när som helst
• Be om tillåtelse och berätta för patienten vad du ska göra härnäst
• Fråga om det finns några delar av undersökningen, t.ex. bröst eller bäcken, som är särskilt svåra att undersöka – och fråga vad som kan göras för att göra undersökningen mer bekväm.
• Fortsätt förklara, uppmuntra till frågor
• Fråga med jämna mellanrum om ångestnivån
• Upprätthåll ögonkontakt (om det är kulturellt lämpligt)
• Påminn patienten om varför du utför undersökningen – och förklara fördelarna för henne/honom
• Tillåt extra tid

Överväganden om psykisk hälsa

Många våldsutsatta får känslomässiga eller psykiska problem som en följd av våldet. När våldet, övergreppet eller situationen är över kan dessa känslomässiga problem bli bättre. Det finns särskilda sätt på vilka specialiserade hälsovårdstjänster kan erbjuda hjälp och tekniker till våldsutsatta för att minska deras stress och främja läkning.

Vissa offer kommer dock att vara mer allvarligt traumatiserade än andra. Det är viktigt att kunna identifiera dessa offer och att hjälpa dem att få traumamedveten vård och att kommunicera på ett traumamedvetet sätt .

• Skicka vid behov en remiss till en psykoterapeut eller lokal specialiserad rådgivning

Medföljande person

Om patienten åtföljs av någon som kan vara våldsutövaren eller ha en nära relation till våldsutövaren, får de inte släppas in i undersökningsrummet. ³

Vid anamnesupptagningen och under undersökningen måste läkaren se till att patienten kan tala ostört, antingen ensam eller med en utvald stödperson eller ombud. Om en patient har en personlig vårdare ska patienten bestämma vem som ska följa med under undersökningen. Läkaren bör inledningsvis undersöka patienten ensam för att ge möjlighet till detta och undvika antaganden om säkerhet. Försiktighet är nödvändig, eftersom familjemedlemmar, vänner och vårdare kan utgöra risker, inklusive vara källan till våld eller förmedla information till förövaren. ⁴

Image by Freepik

Språkbarriär

Om patienten inte talar ditt språk eller inte talar det tillräckligt bra, se till att använda en auktoriserad tolk; familjemedlemmar är olämpliga för denna uppgift. ⁵

Minimera väntetider

Undvik väntetider, särskilt för offer för sexuellt våld och personer som anmäler ett övergrepp mot halsen (strypning). ⁶

2. Screening för våld i nära relation⁷

Att genomföra personlig screening/ställa frågor om våldsutsatthet, för VIN, har visat sig vara effektivt, särskilt när man använder ett rekommenderat och tillförlitligt screeningverktyg.

Genom att göra screening för VIN till en rutinmässig del av patientmötet kan läkarna ta upp frågan om våld i nära relationer i vårdsammanhang och understryka hur vanligt förekommande det är i olika patientgrupper.

Förslag på vad du kan säga:

Du kan hitta mer information om kommunikation i Modul 3. I Modul 2, kan du läsa om både generella och specifika tecken på våldsutsatthet inom området för gynekology/obstetrik, kirurgi (akutsjukvård), och pediatrik.

Find more information on communication in Module 3. In Module 2, you will find both general indicators and specific indicators for gynaecology/obstetrics, surgery (emergency room), and paediatrics.

För personer med funktionsnedsättning bör screeningen utvidgas till att omfatta potentiella övergrepp av en personlig vårdare, utöver en partner. Tyvärr förbises ofta personer med funktionsnedsättning vid screening för våld i nära relationer. En studie visade att trots att 90 % av kvinnorna med olika funktionsnedsättningar hade utsatts för våld under sin livstid (varav 68 % under det senaste året), hade endast 15 % någonsin fått frågor om övergrepp eller säkerhet av en vårdgivare. ⁸ Det är viktigt att patienter med funktionsnedsättningar får en egen undersökning innan de involverar en personlig vårdare eller partner för kommunikations- eller mobilitetshjälp.

Glöm inte att screena för tecken på tidigare våld och andra hälsorelaterade omständigheter!

3. Dokumentation av våld i nära relation

Innan du påbörjar dokumentationen ska du alltid klargöra om ett sexuellt övergrepp, och därmed insamling av bevis, är det primära fokuset för dokumentationen. Besluta därefter genom att välja lämpligt formulär. Hitta mer information om hur man dokumenterar vid sexuellt övergrepp.

Skriftlig Dokumentation

Använd dokumentationsblad och kit för bevissäkring

Använd alltid ett dokumentationsformulär och ett kriminaltekniskt spårsäkringskit för att dokumentera skador och säkra spår. Dessa verktyg guidar dig steg för steg genom undersökningsprocessen och ger stöd för ett systematiskt tillvägagångssätt. ⁹

http://www.elearnonline.net/area51/courses/Course572/docs/Screening.pdf

---

Skador

Beskriv varje skada utifrån följande dimensioner: lokalisering, form/avgränsning, storlek, färg, typ. Använd om möjligt en tabell för att beskriva fynden. Rita in varje skada på en kroppskarta. På så sätt får du en överblick över skadornas placering och, vid behov, koncentration på kroppen.

Inkludera information om: ¹⁰

• Vilka formulär har fyllts i för att dokumentera skador?
• Vilka laboratorie- och röntgenundersökningar har beställts
• Vilken rapport som ringdes in eller har arkiverats
• Namn på undersökande läkare och vilka ytterligare åtgärder som vidtagits

Dokumentera på ett sätt som kan förstås av andra professioner

Din dokumentation används i första hand av personer som inte har medicinsk utbildning, t.ex. advokater, poliser, personer inom rättsväsendet och andra myndigheter. Dokumentera på ett sätt som är begripligt och läsbart för dessa yrkesgrupper; undvik förkortningar och medicinsk terminologi.

Dokumentera först och erbjud därefter vård

Om möjligt, dokumentera skador innan den sökande får medicinsk vård. Om behandlingen av skadorna har högsta prioritet, kontrollera om det är möjligt att fotografera den obehandlade skadan (skadorna). Om det rör sig om sexuellt våld, kom ihåg att spara material (t.ex. kläder) som kan innehålla spår av förövarens DNA. Se nedan för ytterligare information.

• Dokumentera bedömningar (psykiatriska, säkerhet, övergrepp mot barn/äldre)
• Dokumentera eventuella hänvisningar (socialtjänst, jourtelefoner, psykisk hälsa, rättshjälp, polis)
• Dokumentera material som diskuterats, t.ex. säkerhetsplan

Observera att en psykiatrisk diagnos kan användas i domstol mot patienten i en vårdnadstvist – var noga med att inkludera förhållandet mellan övergrepp och psykiatriska symtom och de ansträngningar som patienten har gjort för att skydda och ta hand om sig själv och sina barn.

Beskriv, tolka inte ¹¹

Dokumentera enbart deskriptivt! Avstå från att tolka fynd, såsom att uppskatta ålder på sår/skador eller om skadan tillfogats externt.

• Använd ett neutralt språk – skriv att patienten ”hävdar” snarare än ”påstår”
• Använd patientens egna ord i citaten
• Beskriv situationen i detalj – vem, vad, när, var, hur (hot? vapen eller föremål som använts? vittnen?)
• Beskriv andra incidenter/mönster av övergrepp, hot
• Beskriv fysiska och psykiska konsekvenser för hälsan
• Inkludera inte ovidkommande kommentarer som patienten gör

Fotografera skador

Fotografier är särskilt informativa och kan komplettera den skriftliga dokumentationen. Skador i vaginal- eller analområdet bör endast fotograferas om fynden är tydliga.

Säkra bevis

Som regel samlas bevis endast in i samband med sexuellt våld. Så långt det är möjligt utförs det av den läkare som också tillhandahåller den medicinska vården. För kvinnliga offer bör en gynekolog och för manliga offer en urolog, bukkirurg eller traumakirurg (eller kirurgisk avdelning) finnas tillgänglig.

Uppföljning

• Säkerställ ett säkert sätt att kontakta patienten på
• Boka tid för uppföljning

Här är några exempel på skriftlig dokumentation: ¹²

Sammanfattningsvis bör dokumentation av anteckningar relaterade till det upplevda våldet omfatta: ¹³

• Patientens svar på screeningfrågor och minimala, men relevanta detaljer om mer information delas;
• Dina objektiva observationer av patientens utseende, beteende och uppträdande;
• Alla nya och gamla skador ska registreras och beskrivas i detalj, och alla relevanta negativa fynd ska noteras.
• Din vårdplan, rekommendationer för medicinsk uppföljning och ansträngningar för att tillhandahålla ytterligare resurser och hänvisningar utan att inkludera detaljer om arbete med stödåtgärder och säkerhetsplanering.
• I Sverige rekommenderas att skador dokumenteras i dolt sökord som patienten inte kommer åt i sin e-journal, varken inom hälso-och sjukvård eller tandvård.
• Eventuella begränsningar av undersökningen (belysning, samarbete etc.) ska dokumenteras.
• Den våldsutsatta bör informeras om att vissa skador kan bli mer uppenbara under de följande dagarna, och i sådana fall rekommenderas att återvända för ytterligare undersökning och dokumentation. ¹⁴

Kom ihåg att tänka på detta: Som sjukvårdspersonal är det inte din uppgift att fastställa orsaken till skadorna, oavsett om det rör sig om misshandel, självförsvar eller något annat. Men genom grundlig undersökning och noggrann dokumentation av patientutlåtanden och kliniska fynd kan du skapa en medicinsk journal som kan fungera som värdefull juridisk bevisning för eventuella våldsbrott i framtiden.

Väsentligt innehåll i dokumentationen

Generell data

Information om patienten, den undersökande personen, andra närvarande personer, inklusive tolkar, samt information om plats och tid för undersökningen krävs.

Anamnestisk information

Bild från storyset on Freepik

Anteckna anamnestiska uppgifter endast i den mån de är relevanta för skadan. Information om datum, ungefärlig tid och plats för händelsen, om eventuella tillhyggen som använts, om inblandade eller närvarande personer, om patientens tillstånd/ medvetenhet vid undersökningstillfället samt korta detaljer om händelseförloppet (vad hände när, var, hur, av vem) är väsentliga. Om du använder ett extra ark utöver dokumentationsarket ska du märka det på samma sätt som dokumentationsarket: med datum, tid och patientuppgifter. Skriv ner information om händelsen ordagrant. På så sätt framgår det tydligt att informationen kommer från den skadade och inte från din egen tolkning. Ange vem som gav informationen om det inte var patienten själv.

Sammanställning av resultat

Följ riktlinjerna i det dokumentationsblad som du använder. Dokumentera både positiva och negativa fynd. Om du inte har undersökt en kroppsregion ska du notera detta och ange orsaken – t.ex. ”patienten vägrar”. En helkroppsundersökning rekommenderas.

Våld mot halsen

En utredning är särskilt angelägen vid misstanke om våld mot strupen (strypning/chockning). Straffrättsligt kan det röra sig om ett försök till dråp. Skador som ger en indikation på detta försvinner ibland snabbt. Dokumentera alltid: stasblödningar (petekier) i ögonlocken och bindhinnan, munslemhinnan eller bakre öronregionen (relevant minskning av blodflödet); tillfällig medvetslöshet; perceptuella störningar (s.k. aura), förlust av kontroll över utsöndringsorganen, halsont, svårigheter att svälja och globuskänsla.

Factsheet: Medical Assessment and Securing of Evidence (VIPROM)
Faktablad: Dokumentation i fall av våld i nära relationDownload

4. Fördjupning: Speciella aspekter på dokumentation av sexuellt våld

Samtycke till att utföra undersökningen ska inhämtas från individen muntligt och dokumenteras i journalen för patienter över 18 år.

• Individens allmänna utseende och funktion (uppträdande, mental status, läkemedelseffekter, samarbete) ska dokumenteras, liksom undersökarens identitet och datum/tid/plats för undersökningen.
• Eventuella begränsningar av undersökningen (belysning, samarbete etc.) bör också dokumenteras.
• En omfattande undersökning ska utföras med utgångspunkt från anamnesen. De ställen som undersökts/inte undersökts ska dokumenteras.
• Alla nya och gamla skador ska registreras och beskrivas i detalj, och alla relevanta negativa fynd ska noteras.
• Offret bör informeras om att vissa skador kan bli mer synliga efter några dagar och att han/hon i så fall bör komma tillbaka för undersökning och dokumentation.
• Alla prover som tas, fotografier som tas, diagnostiska tester som beställs eller behandlingar som inleds ska noteras.
• Individen bör få en detaljerad förklaring av fynden och deras behandling och uppföljning.

Särskilda åtgärder bör vidtas om offret är minderårigt. Mer information om detta finns i fördjupning om: Paediatrik.

Dokumentation

Alla parter som är involverade i hanteringen av fall av sexuella övergrepp bör vara medvetna om den bevisning som kan samlas in eller kräva tolkning. Syftet med bevisinsamlingen kan vara att bevisa en sexuellt våldsam handling och vissa av omständigheterna kring den, att fastställa en koppling mellan gärningsmannen och offret, att koppla fakta och personer till brottsplatserna och att identifiera gärningsmannen. ¹⁷

5. Samtycke och sekretess

Samtycke

Samtycke till att utföra undersökningen ska inhämtas från individen eller dennes vårdnadshavare. Samtycket ska vara specifikt för varje procedur (och särskilt för genital undersökning), för utlämnande av resultat och prover samt för fotografering. Offret kan samtycka till vissa aspekter men inte till andra och kan återkalla sitt samtycke. Samtycket ska dokumenteras. ¹⁸

Sekretess ¹⁹

Den rättsmedicinska undersökningen är bunden av vissa sekretesslagar, beroende på patientens ålder och omständigheter samt platsen för undersökningen, och detta kan skilja sig åt mellan olika länder. I allmänhet har läkare en lagstadgad skyldighet att respektera patientsekretessen.

 Ytterligare information

• Patienten ska få en förklaring av hur deras hälsoinformation används, delas och lämnas ut, inklusive specifik information om sekretess.
• Patienten ska göras medveten om sina rättigheter att få tillgång till, korrigera, ändra och komplettera sin egen hälsoinformation.
• Personlig och känslig hälsoinformation bör avidentifieras när så är möjligt.

6. Rättsmedicinsk dokumentation

Den kliniska rättsmedicinska undersökningen

När en patient kommer till en rättsmedicinsk undersökning är hela mötet både medicinskt och rättsmedicinskt. Det finns ingen åtskillnad. Även om en patient inte har några prover/bevis insamlade genomgår de fortfarande en rättsmedicinsk undersökning; rättsmedicin hänvisar helt enkelt till undersökningens potential att användas i juridiska sammanhang. Rättsmedicin är i detta sammanhang skärningspunkten mellan sjukvård och juridik. ²⁰

En omfattande undersökning och rättsmedicinsk dokumentation av fysiska skador samt säkring av eventuella spår av sexuellt våld är en viktig del av primärvården.

• Den rättsmedicinska dokumentationen går utöver vanlig medicinsk dokumentation. Den är av stor betydelse för den straffrättsliga hanteringen av brottet/brotten och kan vara till stort stöd för brottsoffer, till exempel för att klargöra frågor om umgänge och vårdnad eller i frågor om uppehållstillstånd.
• Medicinsk dokumentation av fynd är ofta det enda beviset på att offren har utsatts för fysiskt våld i nära relation, särskilt för offer som vill anmäla brottet vid en senare tidpunkt.
• Noggrann dokumentation är också viktig för läkare som undersöker offret, eftersom det ger en värdefull grund för eventuella vittnesmål som kan ges senare.
• Dokumentation som kan användas i domstol måste vara konfidentiell.

7. Fysisk bedömning

Patienter som utsätts för våld i nära relation behöver en grundlig undersökning med hänsyn till det akuta övergreppets historia och andra relevanta problem som påverkar deras hälsa. Till exempel kräver begränsad tillgång till medicinering på grund av våld att läkare bedömer fysiska och radiologiska undersökningar för indikatorer på tidigare våld eller obehandlade hälsotillstånd. ²¹

En heltäckande bedömning bör omfatta: ²²

• Fysisk bedömning i enlighet med patientens aktuella besvär
• Patientens allmänna utseende, beteende, kognition och mentala status
• Utvärdering av kroppsytor och munhåla med avseende på fysiska fynd
• Ytterligare tester, inklusive laboratorieprover och bilddiagnostik
• Bedömning av våldsutsatthetens omfattning (akut och långvarig)
• Specialiserade bedömningar beroende på anamnesen (t.ex. bedömning av strypning)
• Genomgång av hur patienten uppfattar att våldet har påverkat hälsan
• Skador på hjälpmedel som t.ex. rullstolar
• Aktuella säkerhetsfrågor och behov
• Barns säkerhet/övergrepp mot barn/barn som bevittnat (i tillämpliga fall) eller andra sårbara hushållsmedlemmar
• Farlighet, dödlighet och/eller riskbedömning, beroende på vilken typ av tillhyggen/vapen som används

Strypning

Strypning innebär att blodkärl och/eller luftflöde i nacken blockeras på grund av yttre kompression, vilket leder till kvävning. Det är en vanligt förekommande våldshandling vid våld i nära relation. Därför är det viktigt att läkare är skickliga på att göra en omfattande bedömning av patienter som har utsatts för strypningsöverfall.²³

Relaterade termer

Dokumentet kallat “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations,” issued by the U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women in May 2023, innehåller definitioner av termer som rör strypning. Enligt protokollet beskrivs dessa definitioner på sidan 86.

https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf

Fysisk undersökning: ²⁴

• Är patienten gravid?
• Finns det en onormal karotispuls?
• Förekommer petekier? (Obs: vid vissa typer av asfyxi, t.ex. kvävning, kan petekier uppträda utanför huvud och hals).
  • Ansiktet / öronen (inklusive hörselgångarna) / näsgångarna / ögonen / bindhinnan / munnen / hårbotten / annat (beskriv)
• Vad är patientens nackmått?
• Förekommer skada på tungan?
• Förekommer skada i munhålan?
• Förekommer subkonjunktival blödning?
• Känns avsaknad av normal krepitus vid manipulation av brosk i krikoid?
• Finns det synliga skador?
• Finns det bortfall av kranialnerver

Click here to find information on the national procedure in Sweden (coming soon).

8. Fotografier ²⁵

För vissa patienter kan fotografering vara traumatiskt. Innan fotografering sker under en rättsmedicinsk undersökning är det viktigt att genomföra en omfattande samtyckesprocess där man diskuterar detaljerna kring fotograferingen, t.ex. vilken utrustning som används, lagring, delning och tillgång till bilderna. Patientens samtycke eller medgivande ska bekräftas omedelbart före fotograferingen, och patienten ska ha möjlighet att avböja fotografering när som helst under undersökningen.

Viktiga punkter: ²⁶

• Ta bilder av skador på ett diskret sätt och var noga med konfidentialitet. Undvik att fotografera bröst och könsorgan om det inte finns uppenbara skador i dessa områden.
• Se till att fotografierna är anonyma och förhindrar direkt identifiering av individen.
• Ett konfidentiellt kodsystem gör det möjligt för behörig personal att identifiera individen och registrera tidpunkten för fotograferingen.

Fotodokumentation av skador

Använd en digitalkamera med rätt inställningar, inklusive en skala för proportioner (helst en vinkellinjal). Anteckna datum och patientens namn för varje bild.

Ta minst två bilder per skada: en översiktsbild för lokalisering och en detaljbild med skala och, vid behov, ett färgdiagram. Ta bilder i rät vinkel mot skadan och se till att skalan hålls direkt mot den. Använd en neutral bakgrund och bra indirekt belysning.

Granska bilden för att se om den är tydlig och fullständig; ta ytterligare foton om du är osäker. Förvara alla bilder på ett säkert sätt i patientens journal och radera omgående från kameran.

Fotografera känsliga kroppsdelar endast om det finns tydliga tecken på det, och undvik att ta hela bilder av könsorgan. Dela ut utskrivna foton diskret i ett kuvert.

9. Insamling av prov/bevismaterial

Överväganden för hantering av prover/bevisning: ²⁷

• Klinikern bör behålla kontrollen över alla prover/bevismaterial under hela torkningsprocessen och tills de är ordentligt förpackade, förseglade och överlämnade till polisen.
• Dokumentationen bör illustrera överföringen av prover/bevismaterial från klinikern till polisen, så att vårdkedjan upprättas. Detta säkerställer integriteten i hanteringen och överföringen, särskilt för eventuella juridiska ändamål.
• Vårdgivare som inte är vana vid rutinmässig provtagning eller som saknar formulär för vårdkedjan kan få ett lämpligt formulär från den brottsbekämpande myndigheten. En kopia ska göras efter att alla prover/bevismaterial har överförts och förvaras tillsammans med patientens journal.
• Om en patients anpassnings- eller hjälpmedelsutrustning skadas under överfallet ska detta dokumenteras och om möjligt fotograferas. Om utrustningen har reparerats eller bytts ut, dokumentera skadan i den rättsmedicinska journalen.
• I fall av strypning som leder till förlust av kontroll över urinblåsa/tarm, samla med patientens tillåtelse in underkläder och/eller nästa lager kläder. Dessa föremål ska förpackas individuellt i papperspåsar, och om de inte är helt torkade, meddela polisen vid överföringen att ytterligare torktid behövs.
• Insamling av prov/bevismaterial kan sammanfalla med den fysiska bedömningen, men patienterna kan avböja och det bör betonas att detta är deras rättighet utan att det påverkar kvaliteten på de hälso- och sjukvårdstjänster de får.

Flödesschema för insamling av prover/bevismaterial

Detta exempel på diagram ger vägledning om insamling av prover/bevismaterial under en rättsmedicinsk undersökning.

Source: ”A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 98, accessed 26.11.23. https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf

Click here to find information on the national procedure in Sweden (coming soon).

10. Utskrivning och uppföljning

Förse patienten med en kopia av dokumentationsbladet och foton om så önskas. Ta upp säkerhetsfrågor kring förvaring (tillgång för gärningsmannen?). Påpeka att han/hon kan behålla och använda kopian så länge han/hon vill.

Fråga om patientens och, i förekommande fall, deras barns behov av säkerhet och skydd. Om det finns indikationer på en möjlig risk och om patienten inte vill återvända hem ska du hänvisa honom eller henne till stödfunktioner.

Informera patienten om psykosociala rådgivningstjänster för att hantera våld. Hjälp till med att ta kontakt, boka tid på ett specialiserat rådgivningscenter och ge skriftlig information om hur man hanterar upplevelsen. Ta upp potentiella konsekvenser för barn om de är inblandade, och informera om tillgängliga stödtjänster. Följ regler för barnskyddsärenden. Diskutera eventuella behov av medicinsk uppföljning, erbjud eller boka tid och lämna läkarintyg vid behov.

Källa: Anpassad från Recommendations for forensic documentation and securing evidence after domestic and sexual violence for medical practices and hospitals in Berlin (available in German)

Click here to find information on the national procedure in Sweden (coming soon).

Fördjupning Gynekologi/Obstetrik, Kirurgi & Pediatrik  

11. Gynekologi/Obstetrik

En medicinsk eller gynekologisk undersökning efter en våldtäkt/sexuellt övergrepp kan vara känslomässigt utmanande för de flesta flickor, men tonårsflickor och kvinnor bör undersökas så snart som möjligt efter händelsen. Helst ska offret åtföljas av en betrodd person. Undersökningen är viktig för att identifiera och behandla eventuella skador och för att säkra bevis, oavsett om händelsen polisanmäls eller inte.

Om undersökningen också syftar till att samla in rättsmedicinsk bevisning är det viktigt att ge läkaren omfattande information om omständigheterna. Läkaren bör göras uppmärksam på att läkarundersökningen innefattar säkring av teknisk bevisning. Mer information finns i: Excursus on special aspects of documenting sexual violence.

12. Kirurgi: akutsjukvård

På akutmottagningen bör frågor om våldsutsatthet ske på ett sådant sätt att sekretessen kan upprätthållas.

Fysisk undersökning i fall av skador

Noggrann bedömning av skador ska göras och noteras i den medicinska journalen:

• Allmäntillstånd: nutrition, hydrering; patientens emotionella och psykologiska tillstånd
• Beskriv typ av skador: ärr, blåmärken, skrubbsår, hudavskrapningar, hematom, sårvätska, sårskador, brännskador; trasiga eller avrivna tänder; trumhinnesprängning, vanligen ensidig och orsakad av våldsamma slag;
• Skadornas morfologi enligt den metod som använts för att framkalla dem: spikning, bitning, skärning, handgrepp, strypning, piskning, brännskador/brännskador (t.ex. från cigaretter)
• Skadornas lokalisering: på platser som är atypiska för olycksfallsrapporterat trauma – huvud och ansikte, ögon, näsa, mun, handrygg och handflator, naglar, bröstkorg, bakre könsorgan eller perianalt område, vrister;
• Antal lesioner: ofta tillfällig förekomst av många lesioner eller ärrbildning på dessa (ibland är lesionerna så många att de beskrivs som ”kartlesioner”);
• Kronologi: upptäckt (ofta ibland) av skador i olika utvecklingsstadier (samtidig förekomst av frakturer och benkallus, ärr och kontinuerlig blödning eller under sårskorpor, ekchymoser och hematom med olika färgutveckling);
• Vid fysisk misshandel under graviditeten måste en gynekologisk-obstetrisk undersökning utföras för att bedöma kvinnans och fostrets hälsotillstånd.

Varningsflaggor vid hög risk: När kvinnor blir slagna i ansiktet, munnen, huvudet och nacken (som kan betraktas som områden som representerar någons identitet), liksom på bröst, pubis och lemmar (dvs. sexuella områden) kan detta utgöra förhöjd risk för framtida kvinnomord. 28

Fallstudie – Skadad patient hos akutmottagningen

Robin, en 36-årig man, kommer till akutmottagningen och söker vård för en huvudskada som han ådragit sig under oklara omständigheter. Den sjukvårdspersonal som genomför undersökningen noterar inte bara huvudskadan utan också flera hematom på Robins vänstra arm och ytterligare blåmärken i olika stadier av läkning.

Robin åtföljs av sin syster, en kvinna som tar på sig en kontrollerande roll under läkarundersökningen, svarar på frågor å Robins vägnar och övervakar noga Robins interaktion med läkaren. Robin undviker ögonkontakt och är ovillig att dela med sig av någon information själv.

När sjukvårdspersonalen går in på detaljerna kring händelsen blir det uppenbart att systerns berättelse inte stämmer överens med de observerade skadorna. Robin uppvisar ett undergivet beteende och det finns en påtaglig rädsla för fysisk kontakt.

Reflektionsuppgift

(1) Reflektera över de utmaningar som är förknippade med att dokumentera rutiner för insamling av bevis. Fundera över hur vårdpersonal kan upprätthålla en detaljerad och korrekt dokumentation samtidigt som patientsekretessen respekteras.

(2) Vilka är de möjliga indikatorerna på att Robin utsätts för våld i nära relationer? Vilka skulle dina nästa steg vara?

(3) Utforska de känslomässiga och psykologiska effekterna av bevisinsamling med avseende på personer som utsatts för våld i nära relation. Reflektera över olika sätt att ge psykosocialt stöd och säkerställa patientens välbefinnande under hela processen.

13. Pediatrik

Indikatorer för våld i hemmet och tecken på att barn utsätts för fara finns i Modul 2.

En fysisk undersökning och i synnerhet en anogenital undersökning (med kolposkop) får endast ske med barnets medverkan. Tvångsåtgärder är kontraindicerade, utom i de fall då det är medicinskt motiverat, men bör uteslutande ske i en klinisk miljö så att omedelbar vård kan ges. Rättsmedicinska åtgärder får endast vidtas om säker förvaring av de insamlade proverna (svabbarna) garanteras. ²⁹

Ytterligare åtgärder vid misstanke om fysiskt våld mot barn: ³⁰

• Involvera en annan person (medicinsk assistent) och dokumentera dennes namn i patientjournalen.
• Noggrann dokumentation av anamnesen och ordagranna citat.
• Kontakta en barnklinik för poliklinisk presentation (barnskyddspoliklinik) eller sök råd om ytterligare steg.
• Fotodokumentation, om möjligt på mottagningen (linjal + färgkarta + patientens namn), annars på kliniken (barnskyddsgrupp/barnskyddspoliklinik), helst samma dag.

Förhållningssätt vid misstanke om sexuellt våld ³¹

• För händelser som inträffat för en tid sedan: allmän fysisk undersökning på mottagningen (inklusive utvecklingsstatus) och bedömning av beteendeavvikelser; vid behov organisera en anogenital undersökning med förvarning (nödvändigt, t.ex. om barnet eller föräldrarna begär det).
• Om inte för ett tag sedan, klargörande av misstänkta fall genom en riskbedömning: beroende på lokala strukturer på kliniken (vanligtvis genom barnskyddspolikliniken) eller öppenvården (t.ex. barnskyddscenter).
• Undersökningsföljd vid misstänkta fall av sexuellt våld ³²

Detta kronologiska flödesschema illustrerar den diagnostiska processen i fall av misstänkt sexuellt våld.

Source: AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften). (2021). AWMF S3(+) Child abuse and neglect guideline: involving Youth Welfare and Education Services (Child Protection Guideline). Retrieved from https://dgkim.de/wp-content/uploads/2023/07/2021_11_10_langfassung_final_englisch_kkg_update.pdf

Fördjupning tandvård

14. Tandvård

Tandläkarbesök kan vara särskilt utmanande för patienter som har upplevt eller för närvarande utsätts för våld VIN. Miljön kan framkalla stress och ångest, vilket leder till en upplevd förlust av kontroll och ökad oro. Vissa patienter som konfronteras med minnen av VIN, kan uppleva re-traumatisering.

> Patienterna kan frysa eller rycka till under undersökningen.

> Tandläkaren bör försöka göra behandlingen så behaglig som möjligt. Till exempel genom att förklara proceduren i detalj och vilka instrument som används när och hur. ³³

Säkring av bevis ³⁴

Dokumentation som kan komma att användas i domstol är tillåten. ^{35 36} Om detta går utöver den dentala dokumentationen får detta dock endast göras med patientens samtycke (t.ex. fotodokumentation!)

• Bevisen kan sparas och förvaras ifall patienten senare väljer att gå till polisen.
• Om patienten inte samtycker till ytterligare dokumentation måste alla tandfynd ändå dokumenteras i journalen. Misstanken om VIN kan också dokumenteras i journalen

Så här går du vidare ³⁷

Informera patienten om möjligheten till rättsmedicinsk dokumentation och inhämta patientens samtycke:

Följande schema illustrerar hur man ska gå tillväga om man misstänker att det förekommer VIN:

Anpassad efter den modell som tillhandahålls av Dental Association (Zahnärztekammer):: https://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/za/Praev/H%C3%A4usliche_Gewalt/Ablaufdiagramm_Zahnarztpraxis.pdf

Factsheet: Medical Assessment and Securing of Evidence in Dentistry (VIPROM)
Faktablad: Medicinsk bedömning och säkring av bevismaterial – Tandvård (VIPROM)Download

Fallstudie – Våldsutsatta på tandläkarmottagning med smärta i käken

Helga från fallstudien i Modul 3 hade flera hematom på halsen (vänster bild nedan) i kombination med periorbitala petekier. Dessutom diagnostiserades en underkäksfraktur på röntgenbilden (höger bild nedan).

Helga samtycker till rättsmedicinsk dokumentation och även fotografisk dokumentation för att bevara bevisen till senare .

Hon berättar också att hon inte har arbetat på sju år, sedan hon träffade sin man. ”Martin sa då till mig att jag skulle kunna ta hand om vårt hus bättre och att han ändå skulle ta väl hand om mig.” Under en lång tid insåg hon inte ens vilket beroende detta hade skapat. ”För ungefär ett år sedan blev han väldigt arg när han såg att jag pratade med grannen. Martin tycker inte om när jag pratar med andra människor. Han säger att han helst vill ha mig för sig själv. Länge trodde jag att han betedde sig så här för att han älskade mig så mycket. Häromdagen knuffade han omkull mig så att jag föll med underkäken i betonggolvet i garaget.”

Reflektionsuppgift

(1) Beskriv resultaten från fru Grants tandläkare i journalen med hjälp av informationen i denna fallstudie och den ytterligare information som ges i kapitlen “Documentation in cases of domestic violence” och hur man går tillväga inom tandvården.

Fallstudie – Dokumentation av VIN inom tandvården

Hos din mångåriga patient Amir Miller, som inte har besökt din tandläkarmottagning på två år, hittar du följande tandstatusbild:

• Incisalkanten på tand 11 har brutits av, vilket gör tanden 4 mm kortare än tand 21.
• Ett hematom på vänster orbitarand (monokelhematom), som redan är gulbrunt till färgen.
• Stora kariesskador mesialt på tand 36 och ocklusalt på tand 27, som måste behandlas.

Eftersom du misstänker att det förekommer VIN frågar du din patient i en lugn atmosfär enskilt om detta (mer information om Kommunikation) och får veta att din patient har lidit av sin makes återkommande aggressioner under en längre tid.

Herr Miller berättar att hans man Carl Miller var på dåligt humör på kvällen för ungefär fjorton dagar sedan eftersom han förlorat en viktig kund på jobbet. ”Om han är så här vet han inte vad han ska göra med sin ilska och om jag gör ett enda litet misstag blir han väldigt arg på mig. För fjorton dagar sedan tyckte han inte om min matlagning och slog mig i ansiktet med knytnäven. Sedan halkade han och träffade min käke. Han bad om ursäkt direkt efteråt och sa flera gånger hur ledsen han var.” Han berättar också att hans mans vredesutbrott händer ofta.

Du säger sedan till Amir att hans man inte har rätt att skada honom och att det inte är okej. Du erbjuder honom hjälp genom att ge ytterligare information om mansjourer, hjälpcenter och anonyma jourtelefoner. Även om patienten börjar gråta uttrycker han sin ovilja att lämna sin man just nu och tror att det senaste våldsamma utbrottet kommer att vara det sista.

Efter att ha gett honom tid att lugna ner sig frågar du om patienten skulle känna sig bekväm med att dokumentera skadorna på ett sätt som skulle vara godtagbart i domstol och bevara bevisen ifall han väljer att rapportera händelsen till polisen senare. Patienten samtycker och du inleder fotodokumentation. Med tanke på den akuta smärtan och den misstänkta inträngningen av tand 11 tar du dessutom ett avtryck och spelar in en tandfilm för att bedöma skadan.

Reflektionsuppgift

(1) Vilka indikatorer finns för att misstänka VIN?

(2) Beskriv resultaten från fru Grants tandläkare i journalen med hjälp av informationen i denna fallstudie och den ytterligare information som ges i kapitlen “Documentation in cases of domestic violence” och hur man går tillväga inom tandvården.

Källor