Bem-vindo ao Módulo 3: Comunicação em casos de violência doméstica. Neste módulo, aprofundamos os aspectos críticos da comunicação quando se aborda a violência doméstica. Compreender as complexidades relacionadas com a revelação da violência doméstica, empregar estratégias de comunicação eficazes e elaborar respostas adequadas são fundamentais para fornecer cuidados abrangentes aos pacientes que sofrem violência doméstica. Acresce que os profissionais de saúde têm, neste módulo, à sua disposição informação especializada em como comunicar e qual a melhor forma de ajudar as vítimas com destaque especial para Ginecologia/Obstetrícia, Cirurgia e Urgência, Pediatria e Medicina Dentária.
Objectivos de aprendizagem
+ Compreender as barreiras existentes no sistema de saúde que podem impedir as pessoas de revelar a violência doméstica.
+ Ser capaz de implementar estratégias de comunicação adaptadas aos desafios específicos dos casos de violência doméstica.
+ Ser capaz de utilizar perguntas de rastreio para identificar casos de violência doméstica.
+ Ser capaz de responder de forma adequada e empática quando confrontado com revelações de violência doméstica, assegurando que as vítimas se sentem apoiadas e compreendidas.
+ Ser capaz de compreender e aplicar métodos de comunicação visual para melhorar a comunicação em casos de violência doméstica.
+ Compreender o que fazer a seguir quando os doentes revelam a existência de violência.
1. Barreiras à divulgação
As pessoas vítimas de violência doméstica podem enfrentar vários desafios que podem dificultar a discussão aberta da sua situação.
Clique nas cruzes abaixo de cada termo da ilustração para obter mais informações sobre algumas barreiras comuns:
Atenção: As vítimas de violência doméstica provêm de todos os meios sociais, culturais, económicos e religiosos, com diferentes idades, géneros e orientações sexuais, incluindo pessoas com deficiência. Afecta pessoas de todos os meios socio-económicos e níveis de educação. É importante compreender que NÃO existe uma “vítima típica”.
Embora muitos vídeos de exemplo apresentem uma mulher como vítima em relações heterogéneas, não se deixe enganar. As vítimas podem ser qualquer pessoa, incluindo homens, crianças, pessoas com deficiência ou pessoas não binárias. O mesmo se aplica aos agressores. Para mais informações sobre agressores, consulte o Módulo 1. Para além disso, a violência doméstica pode ocorrer entre casais, casais do mesmo sexo, pais e filhos, irmãos, tios, tias, primos, avós ou mesmo colegas de quarto.
2. Estratégia de comunicação
Para promover uma comunicação respeitosa e de confiança sobre a violência sofrida, assegurar que as vítimas dispõem de um espaço privado sem acompanhantes (parceiro, filhos, outros membros da família ou prestadores de cuidados não familiares) que lhes permita falar livre e confortavelmente. Em geral, é útil utilizar as “I-Messages”. Pode ser utilizado especificamente para resolver ambivalências de uma vítima durante o aconselhamento ou em caso de falta de tempo para o fazer.
“Nunca presumir e perguntar sempre!”
The Royal Australian College of General Practitioners (RACGP)1
Para obter mais informações, clique nas cruzes abaixo de cada termo da ilustração.
Como ter a certeza de observa o seu doente sozinho?
Normalmente, os agressores acompanham as vítimas ao hospital ou a uma consulta médica. Não querem que a vítima fique sozinha com o profissional de saúde. O desafio consiste em conseguir ver o doente a sós sem deixar o agressor zangado e aumentar posteriormente o risco de escalada da violência doméstica.
Apresentam-se algumas sugestões de como proceder:
Pedir ao acompanhante que preencha documentação adicional
Explicar ao acompanhante, por exemplo, na sala de urgências, que podem ser necessários exames radiológicos com um risco elevado de exposição a raios X e que, por questões de segurança, não lhe é permitido entrar na sala de exames.
Explicar que a política do hospital não permite acompanhar o doente durante o exame. O vídeo que se segue é um bom exemplo de como comunicar bem este facto:
Sinais do doente e capacidade de escutar de forma empática
“Os doentes apresentam frequentemente pistas/sinais (comentários directos ou indirectos sobre aspectos pessoais das suas vidas ou das suas emoções) durante as conversas com os seus médicos. Estas pistas representam oportunidades para os médicos demonstrarem compreensão e empatia e, assim, aprofundarem a aliança terapêutica que está no centro dos cuidados clínicos.”2
“A escuta empática requer a compreensão de como reconhecer as pistas que os pacientes oferecem. Há momentos oportunos para respostas verbais ao que o doente está a partilhar. As pistas podem ser uma diminuição da intensidade emocional, um suspiro profundo ou uma mudança no foco da conversa. Nessa altura, pode ser natural responder à mensagem do doente e prestar-lhe os cuidados médicos necessários. A reflexão verbal pode ser útil para transmitir empatia quando precisar de mais descrições ou explicações do doente, ou quando sentir que o doente gostaria de ter a confirmação de que está a ouvir e a compreender.”3
Como é que posso utilizar a linguagem corporal para demonstrar empatia de imediato?4
>Sentar-se ao lado ou perto do doente >Inclinar-se na sua direção >Manter o contacto visual >Certificar-se de que os braços não estão cruzados >Não se concentrar apenas no teclado ou no ecrã de um computador, de costas para o doente >Repetindo ou resumindo periodicamente o que o doente está a dizer
>Interromper ou terminar as frases do doente >Desafiar os sentimentos do paciente >Falar de uma forma que pareça paternalista >Descrever o que o doente deve pensar ou sentir >Falta de reconhecimento emocional, mudando de assunto e prosseguindo com perguntas médicas
Estudo de caso: Revelação de violência doméstica na prática médica
Mr. Thompson, an 80-year-old widower, sought medical attention for anxiety and signs of depression.O Sr. Thompson, um viúvo de 80 anos, procurou assistência médica devido a ansiedade e sinais de depressão.
Dr. Miller: Bom dia, Sr. Thompson. Como se sente hoje?
Sr. Thompson: Oh, sabe, apenas as dores habituais que vêm com a idade. Nada de muito preocupante.
Dr. Miller: Compreendo. Mas estou aqui para o ajudar com quaisquer preocupações que possa ter. Tem alguma coisa em mente que gostasse de discutir?
Sr. Thompson: Bem, doutor, não é só a parte física. Tenho-me sentido em baixo e cansado ultimamente.
Dr. Miller: Agradeço a sua abertura, Sr. Thompson. Vamos falar de tudo o que possa estar a pensar. Para além do desconforto físico, houve alguma mudança na sua vida ou nas suas relações que possa estar a afetar o seu bem-estar?
Sr. Thompson: (hesitante) É… não é fácil falar sobre isso. Mas é a Jessica, a minha prestadora de cuidados. As coisas não têm corrido muito bem.
Dr. Miller: É preciso coragem para falar de situações difíceis. Pode dizer-nos mais sobre o que se tem passado?
Sr. Thompson: Ela irrita-se muito e usa palavras ofensivas. Sinto-me como se andasse sobre cascas de ovos, sabe?
Dr. Miller: Lamento ouvir isso, Sr. Thompson. Parece-me um desafio. Pode dizer-nos mais sobre a forma como isso o está a afectar?
Sr. Thompson: (cauteloso) Está a afectar o meu sono, o meu humor. Sinto-me preso na minha própria casa.
Dr. Miller: Obrigado por me confiar esta informação.
Sr. Thompson: Só quero que isto acabe, doutor. Está a afectar a minha saúde, tanto física como mental.
Dr. Miller: Estou a ouvi-lo e estou aqui para o ajudar. Podemos trabalhar em conjunto para resolver estas preocupações. Se se sentir confortável, talvez seja necessário envolver outras pessoas para o apoiar.
Sr. Thompson: Obrigado, doutor. I… Não sabia se devia dizer alguma coisa. Tem sido difícil. Não sabia para onde me virar.
Não está sozinho nisto, Sr. Thompson. Vamos tomar medidas para garantir a sua segurança e bem-estar, envolvendo as pessoas certas para o apoiar nesta situação difícil.
Tarefa para reflexão
(1) Examine o papel da construção de confiança no estudo de caso. Como é que o Dr. Miller estabeleceu a confiança com o Sr. Thompson, tendo em conta a natureza sensível da situação? Reflicta sobre as estratégias para criar confiança em circunstâncias difíceis e vulneráveis. (2) Identifique indícios específicos que o Sr. Thompson deu durante a consulta que sugerem uma potencial violência doméstica. Como é que o Dr. Miller reconheceu e interpretou esses indícios?
Consulte também o Módulo 2 para potenciais indicadores de violência doméstica contra idosos
“Os cuidados primários informados sobre o trauma podem transformar a experiência de prestação de cuidados dos prestadores de cuidados, que deixam de ser tratadores e passam a ser curadores.”
Eddy Machtinger, MD, Director of Women’s HIV Program, UCSF
“Os cuidados informados sobre o trauma mudam o foco de “O que há de errado consigo?” para “O que lhe aconteceu?” Uma abordagem dos cuidados informada sobre o trauma reconhece que as organizações de cuidados de saúde e as equipas de cuidados têm de ter uma visão completa da situação de vida de um doente – passada e presente – para serem capazes de prestar serviços de cuidados de saúde eficazes e orientados para a cura. A adopção de práticas informadas sobre o trauma pode melhorar potencialmente o envolvimento dos doentes, a adesão ao tratamento e os resultados em termos de saúde, bem como o bem-estar dos prestadores e do pessoal.”6
Os cuidados centrados no doente e na família promovem uma parceria activa e a tomada de decisões conjunta entre os doentes, as famílias e os prestadores de cuidados de saúde para formular e supervisionar um plano de cuidados personalizado e abrangente. Vários componentes-chave partilhados pela maioria das definições de cuidados centrados no doente moldam a concepção, gestão e prestação de serviços de saúde:8
Cuidados colaborativos, bem coordenados e facilmente acessíveis, assegurando que os cuidados adequados são prestados no momento e local certos.
A informação é partilhada integralmente e de forma atempada para que os doentes e os seus familiares possam tomar decisões informadas.
-Os objectivos do doente devem ser considerados como parte do plano de cuidados de saúde, em vez duma suposição ou prescrição de quais devem ser os objectivos (o que é coerente com os cuidados informados sobre o trauma).”9
“O estado de saúde actual e passado do doente e a informação relevante que afecta a saúde, incluindo o trauma, têm de ser considerados no planeamento e prestação de cuidados.”10
“Um paciente precisa de poder obter cuidados de qualidade quando e da forma que precisar, e não apenas num único modelo de cuidados.”11
3.3. Cuidados de afirmação do género
“Muitas pessoas transgénero e com diversidade de género (TGD) alteram o seu nome, pronomes e aparência física para afirmar a sua identidade de género. Não é possível saber a identidade de género de alguém com base no seu nome, aparência ou som da sua voz. Usar o nome, pronome ou género errado pode causar embaraço e humilhação a qualquer pessoa, não apenas às pessoas TGD. Os homens com vozes agudas são muitas vezes chamados “senhora” ao telefone. As mulheres com cabelo curto são muitas vezes tratadas por “senhor”. Para as pessoas TGD, a incorrecta classificação é comum o que pode ser muito angustiante.”12
A criação de uma experiência de afirmação de género começa com a comunicação. Utilize estas boas práticas como um guia para garantir interacções respeitosas e adequadas com os doentes:13
Boas práticas
Exemplos
Quando se dirigir aos doentes, evite utilizar termos específicos do género, como “senhor” ou “senhora”
“Em que posso ajudá-lo hoje?”
Ao falar sobre os doentes, evite pronomes ou outros termos específicos do género. Se tiver um registo do nome utilizado pelo doente, utilize-o em vez de pronomes.
“O seu doente está aqui na sala de espera.” ” Max está aqui para a consulta das 3 horas.”
Perguntar educadamente quando não tiver a certeza do nome de um doente ou dos pronomes utilizados.
“Qual é o seu nome e quais são os seus pronomes?” “Gostaria de ser respeitoso. Como é que gostaria de ser tratado?”
Pergunte respeitosamente sobre os nomes quando estes não corresponderem aos que tem nos seus registos.
“A sua ficha pode estar com outro nome?” “Qual é o nome que consta do seu seguro?”
Utilizou o pronome errado? Peça desculpa educadamente
“Peço desculpa por ter usado o pronome errado. Não era pretensão faltar-lhe ao respeito.”
Pergunte apenas as informações necessárias para a prestação de cuidados.
Pergunte -se: O que é que eu sei? O que é que eu preciso de saber?
Estudo de caso: Revelação de violência doméstica de uma mulher transgénero na prática médica
Apresenta-se um exemplo de uma interacção positiva entre um doente e o pessoal. A cena apresentada é entre Claire, uma mulher transgénero, e Danielle, uma recepcionista.
Danielle: Boa tarde. Em que posso ajudá-la?
Clara: Olá. Tenho uma consulta com o Dr. Brown às 14:30.
Danielle: O seu nome, por favor?
Claire: Claire Brooks.
Danielle: Desculpe, mas não a tenho aqui na lista. A sua marcação pode ter sido feita com outro nome?
Claire: Ah, sim. Mudei o meu nome recentemente de Lawrence para Claire.
Danielle: Muito bem, estou a ver que a marcação está em nome de Lawrence Brooks. Peço desculpa pelo erro. Vou actualizar imediatamente o nosso sistema de registo com o nome correcto.
Só para termos a certeza de que estamos a utilizar os registos correctos, poderia dizer-me a sua data de nascimento?
Claire: 12 de novembro de 1987.
Danielle: Óptimo. E alterou o seu nome no seu seguro?
Claire: Não, não mudei.
Danielle: Está bem, obrigada. Só para que saiba, não vou poder mudar o nome no seguro. No entanto, temos aqui uma gestora de casos que ajuda as pessoas com seguros e necessidades legais. Quer que a coloque em contacto com ela?
Claire: Sim, isso seria óptimo. Obrigada.
Danielle: Com certeza.
Tarefa para reflexão
(1) Neste cenário, a Danielle utiliza várias estratégias de comunicação com a Claire. Consegue identificar quais são?
4. Perguntas de triagem para a Violência Doméstica
É crucial inquirir sobre a violência doméstica através de perguntas de triagem sem exacerbar o risco de danos para as vítimas e para os seus filhos. O processo de rastreio deve começar com uma frase de enquadramento para introduzir e normalizar as perguntas, como por exemplo “Tenho algumas perguntas que faço a todos os doentes. Agora também lhe vou fazer estas perguntas.”14
Devem ser feitos todos os esforços para efectuar o rastreio na língua preferida do doente, em caso de dificuldades linguísticas, e as barreiras culturais devem ser reconhecidas durante o processo de rastreio.
Colocar questões comportamentais que solicitem descrições de comportamentos, em vez de se concentrar apenas no impacto ou no significado dos comportamentos.
Apresentar as perguntas de uma forma calma e objectiva. Nos casos em que as respostas não sejam claras, procurar obter mais esclarecimentos através de perguntas adicionais.
Lembre-se: Explore diferentes abordagens para descobrir a que melhor se adequa a si, reconhecendo que cada doente pode responder de forma diferente aos vários métodos.
Comece por fazer perguntas de carácter geral
Utilize afirmações como estas para levantar o tema da violência antes de fazer perguntas directas. As perguntas abertas devem ser feitas para encorajar a vítima a falar em vez de dizer sim ou não. Evite perguntas que coloquem a culpa na vítima.
Exemplos de perguntas:
Adequadas
“Como estão as coisas em casa?”
“Como é que se dá com o seu parceiro?”
“Sei que muitas pessoas têm problemas com a violência dos seus parceiros, de outros membros da família ou de outra pessoa com quem vivem. Será que no seu caso acontece o mesmo?”
Criar espaço para o silêncio, dando tempo ao indivíduo para reunir os seus pensamentos. Demonstrar paciência e manter uma atitude calma. Sinalize que está a ouvir atentamente, seja através de um aceno de cabeça ou de sinais verbais como “hmm….”. Valide as emoções e encoraje o doente a partilhar a história a um ritmo que lhe seja confortável.
Adequadas
“Como infelizmente a violência é tão comum na nossa sociedade, comecei a questionar todos os meus pacientes sobre este assunto.”17
“Coloco-lhe uma questão que pergunto a todos os meus pacientes.”
“Como a violência doméstica tem muitos efeitos na saúde, agora pergunto a todos os meus doentes sobre isso.”18
Mais exemplos
“Com base na experiência passada com outros doentes, preocupa-me que alguns dos seus problemas médicos possam ser o resultado de ter sido magoado por alguém Isso está a acontecer?”19
“Não sei se isto é um problema para si, mas muitos dos meus doentes estão a lidar com relações abusivas. Alguns têm demasiado medo ou sentem-se desconfortáveis para falar sobre o assunto, por isso comecei a perguntar-lhes regularmente.”20
“A violência afecta muitas famílias. A violência em casa pode resultar em problemas físicos e emocionais para si e para o seu filho. Estamos a oferecer serviços a qualquer pessoa que possa estar preocupada com a violência em casa.“21
Não adequadas (não usar)
“Estou a perguntar-lhe sobre a violência porque só as mulheres são vítimas.”
Colocar perguntas directas
Eis algumas perguntas simples e directas com que pode iniciar. Estas demonstram que quer ouvir e falar dos seus problemas. Dependendo das respostas, continue a fazer perguntas e a ouvir a sua história. Se a resposta for “sim” a alguma destas perguntas, ofereça apoio. Não diga à vítima que não é assim tão mau ou minimize a dor.
Adequadas
“Alguma vez sentiu medo em casa ou na sua relação?”
“O seu parceiro ou outra pessoa em casa já ameaçou magoá-la ou prejudicá-la fisicamente de alguma forma? Se sim, quando é que isso aconteceu?”
“O seu parceiro ou outra pessoa em casa tenta controlá-lo, por exemplo, não o deixa ter dinheiro ou sair de casa?”
Mais exemplos
“Já foi pressionado ou obrigado a fazer algo sexualmente que não queria?”22
“Foi agredido(a), pontapeado(a), esmurrado(a) ou magoado(a) por alguém no último ano? Em caso afirmativo, por quem?”
Nunca utilize um familiar ou amigo do doente como intérprete.
De preferência, contrate um intérprete profissional com formação em DV ou um advogado afiliado a uma agência local especializada em DV.
Escolha um intérprete do mesmo sexo que o doente e peça-lhe que assine um acordo de confidencialidade para manter a privacidade e a confiança.
5. Responder a uma revelação
Optar por revelar experiências de violência doméstica é uma escolha individual, e as vítimas de violência doméstica podem optar por não comunicar o facto aos profissionais de saúde por diversas razões, tais como preocupações com a segurança, medo de potenciais consequências ou falta de confiança, entre outras. No caso dum doente revelar uma situação de violência doméstica, a adopção de uma abordagem centrada no doente revela-se benéfica para oferecer apoio ao indivíduo e à sua família. Os profissionais de saúde podem actuar como defensores das vítimas de violência doméstica, tirando partido da sua resiliência e dos seus pontos fortes.29
Descrição: O vídeo ilustra a forma como se deve reagir a uma revelação em casos de violência doméstica.
Quando alguém se expõe, escute activamente sem julgar ou oferecer soluções, dando-lhe espaço para expressar as suas necessidades. Embora possa procurar esclarecimentos através de perguntas, concentre-se em permitir que a pessoa partilhe as suas emoções. Preste atenção aos sinais verbais e não verbais e utilize as seguintes técnicas para a ajudar a articular as suas necessidades, garantindo uma melhor compreensão.
Capacitar o indivíduo
A vítima deve ser ajudada a identificar e a expressar as suas necessidades e preocupações. Permitir silêncios. Se a pessoa chorar, dê-lhe tempo suficiente para recuperar.
Não devem ser feitas perguntas do tipo “porquê”.
Frases a utilizar
“Quando disse há pouco que o seu parceiro/familiar o agride [ou qualquer outro comportamento que tenha descrito], pergunto-me se me pode dizer o que isso significa?”30
“Há alguma coisa que necessite ou com que esteja preocupado?“
Não utilizar
“Porque é que fez isso?”
“Porque é que se chateou com o seu parceiro/membro da família?”
Assegure a clareza da comunicação, repetindo o que a vítima partilhou para confirmar a sua compreensão. Reflectir as emoções transmitidas pela vítima e resumir as preocupações expressas. Evite fazer perguntas sugestivas durante a conversa.
Frases a utilizar
“Disse que se sente muito frustrado.”
“Parece que está zangado com isto…”
“Parece que está a dizer que…”
Não utilizar
“Imagino que isso o perturbe, não é?”
Não olhe para o relógio nem fale demasiado depressa. Não atenda o telefone, não olhe para o computador nem escreva.32
Validar os sentimentos
Assegure à outra pessoa que as suas emoções são típicas, crie um ambiente que transmita segurança, um espaço seguro, para partilhar esses sentimentos e sublinhe o seu direito a uma vida livre de violência e medo. A validação envolve a expressão de uma escuta atenta, a compreensão e a crença naquilo que a pessoa comunica, sem emitir juízos de valor ou impor condições.
Frases a utilizar
“A culpa não é sua. A culpa não é sua.”
“Não há problema em falar.”
“A ajuda está disponível.” [Dizer isto apenas se for verdade.]
Mais exemplos
“Não há justificação ou desculpa para o que aconteceu.”
“Ninguém merece ser agredido pelo seu parceiro ou por outro membro da família numa relação.”
“Não está sozinho. Infelizmente, muitas outras pessoas também enfrentaram este problema.”
“A sua vida, a sua saúde, você tem valor.”
“Toda a gente merece sentir-se segura em casa.”
“Preocupa-me que isto possa estar a afectar a sua saúde.”
Não utilizar
“Pare de se sentir tão mal, podia ser pior.”
“Estes sentimentos vão passar, não se preocupe.”
Oferecer apoio
Assegure-se de que não está a fazer juízos de valor. Não aconselhe nada. Assinale que não há desculpa para um comportamento violento. Leve a vítima a sério. Seja empático. Valorize as experiências da vítima.
Ajude a pessoa a reconhecer e a articular as suas necessidades e preocupações.
Frases a utilizar
“Sei que é difícil falar sobre isto, mas pode falar comigo.”
“Não está sozinho. Estou aqui para si.”
“Não é responsável pelo que se está a passar.”
Mais exemplos
“A violência nunca é aceitável e pelo que não a merece.”
“Obrigado por confiar em mim e partilhar os seus sentimentos.”
“Há alguma coisa que precises precisa ou está preocupada?”
Não utilizar
“Devia mesmo divorciar-se”.
“Acho que isto está de acordo com o comportamento típico de ‘homens’/’mulheres’ e não há necessidade de exagerar.”
Não conte à pessoa a história de outra pessoa nem fale dos seus próprios problemas.33
Evitar o confronto
Se a vítima não estiver preparada para falar sobre a situação, não a force. Reconheça o momento certo e informe a vítima. Não pressione.
Frases a utilizar
“Estou aqui para ajudar e estou disponível, mas compreendo que não queira falar sobre o assunto neste momento.”
“Lembra-se que não está sozinho. Estarei aqui para ti quando estiver pronta.”
Não utilizar
“Mesmo que se sinta desconfortável, é melhor falar sobre o assunto. Por isso, responda às minhas perguntas.”
Deixar a pessoa tomar as suas próprias decisões
Evite julgar a capacidade da vítima para tomar decisões, evitando assim que ela perca a confiança em si. Encorajar e perguntar é a chave.
Frases a utilizar
“O que posso fazer para o apoiar?”
“Como é que posso ajudar a proteger a sua segurança?”
Não utilizar
“Se eu fosse a si, iria à polícia e apresentaria queixa.”
Disponibilizar formas de obter ajuda
Informar a pessoa sobre os serviços especializados em violência familiar que podem oferecer apoio profissional. Evitar declarações condenatórias.
Frases a utilizar
“Aqui está o número do seu gabinete local de violência doméstica. Eles podem ajudar com abrigo e aconselhamento.”
“Quer que o ajude a elaborar um plano de segurança?”
“Quero ajudá-la (ao seu filho, etc.) a ser saudável e também segura. Quero partilhar estes recursos que dou a todos os meus pacientes. Disponibilizo sempre dois exemplares com informação para si e para que possa dar a um amigo. Todos nós conhecemos alguém que está a passar por dificuldades e pode precisar de apoio.”
Não utilizar
“Deve ligar para este número e deixar o agressor imediatamente!”
“Porque é que não deixou esta pessoa há muito tempo?”“Se tivesse vindo mais cedo, eu poderia tê-lo ajudado melhor”.
Próximas etapas:
Falar com a vítima sobre medidas de segurança e avaliação de riscos. Módulo 5: Avaliação do risco e planeamento da segurança.
Se, no futuro, houver um processo judicial, o profissional de saúde pode ser questionado sobre a vítima, pelo que deve documentar o processo correctamente. Para mais informações consulte o Módulo 4: Avaliação médica e recolha de provas.
Para mais informações sobre os processos criminais envolvidos após a denúncia à polícia, clique aqui.
Estudo de caso: Revelação de violência doméstica na prática médica
Uma paciente de 19 anos visita um consultório familiar para uma consulta.
Médico: “Bom dia, o que posso fazer por si hoje?”
Paciente: “Sinto-me totalmente sobrecarregada de trabalho neste momento e queria perguntar-lhe se me pode pôr de baixa por doença durante duas semanas?”
Médico: “Há alguma razão específica para se sentir assim e isto já aconteceu antes?”
Doente: “Nunca estive de baixa por causa da sobrecarga de trabalho. Mas mudei-me recentemente da casa dos meus pais para o meu próprio apartamento. Neste momento, tudo é demasiado para mim.”
Médico: “Claro que posso pô-la de baixa, mas se se sente tão sobrecarregada com a sua situação, terei todo o gosto em oferecer-lhe mais apoio. Talvez gostasse de falar comigo sobre isso?”
Doente: “Na verdade, sinto-me muito pouco à vontade para falar sobre isso. No passado, tive alguns problemas com a minha mãe. Ela é muito controladora e estava sempre a verificar o meu telemóvel. Discutíamos sempre que eu queria encontrar-me com os meus amigos ou familiares. Como resultado, fui-me isolando cada vez mais e a única companhia quando saía de casa eram os meus pais. A minha mãe lia as mensagens dos meus amigos antes de eu ter oportunidade de as ler. Senti-me muito mal e foi por isso que decidi sair de casa. Mas não sei se foi a decisão correcta”.
Médico: “Se a sua mãe o controlava e intimidava tanto, porque é que acha que sair de casa foi um erro?”
Paciente: “Durante o tempo em que vivi no meu próprio apartamento, a minha mãe estava sempre a telefonar-me e a mandar-me mensagens. Sinto-me pressionado por ela, que me diz que não pode viver sem mim e que se vai magoar se eu não voltar. Estou sempre a ver o carro dela no parque de estacionamento: nas compras, no trabalho ou nos encontros com os meus amigos. Tenho sempre a sensação de que ela está por perto. Será que isso pode ser uma coincidência? Já me encontrei com ela muitas vezes porque tinha muita pena dela e tinha medo que ela se magoasse a sério.”
Tarefa para reflexão
(1) Refletir sobre a resposta do médico ao pedido inicial de baixa da doente. Como é que o médico demonstrou empatia e que pistas na linguagem da doente indicaram que poderia haver um problema subjacente? (2) Considere o momento em que o paciente hesitou em falar sobre os problemas na relação. Como é que o médico consegue reforçar a confiança e criar um espaço seguro para o doente partilhar as suas experiências? (3) Analisar a descrição que o doente faz da relação com a mãe. Quais são os sinais de alerta ou de potencial violência doméstica? (consulte o Módulo 2)
Eis as respostas a algumas perguntas que podem surgir aos prestadores de cuidados de saúde que trabalham com vítimas de violência doméstica.34
“O que é que eu posso fazer quando tenho poucos recursos e pouco tempo?”
Não demora necessariamente muito tempo e não requer recursos adicionais: por vezes, basta uma frase para que a vítima saiba que não está sozinha, que a violência nunca é uma opção e que pode obter ajuda se quiser. Além disso, pode informar-se sobre os recursos existentes no sistema de saúde e na comunidade que a podem ajudar.
“Porque não dar conselhos?”
É importante que as vítimas sejam ouvidas e que tenham a oportunidade de contar a sua história a uma pessoa empática. A maioria das vítimas não quer que lhe digam o que fazer. De facto, ouvir bem e responder com empatia é muito mais útil do que possa imaginar. Pode ser a coisa mais importante que pode fazer. As vítimas precisam de encontrar o seu próprio caminho e tomar as suas próprias decisões. Falar sobre o assunto pode ajudá-las a fazê-lo.
No entanto, deve ser fornecida informação (por exemplo, através de panfletos) sobre os recursos disponíveis (por exemplo, apoio financeiro, dados de contacto de centros de acolhimento).
“Porque é que eles simplesmente não os deixam?”
Há muitas razões para as vítimas permanecerem em relações violentas. É importante não as julgar e não as incitar a sair. Elas têm de tomar essa decisão sozinhas, no seu próprio tempo. As razões para não sair incluem
Pode existir dependência financeira/social, etc. Algumas pessoas dependem dos seus prestadores de cuidados.
Algumas pessoas podem pensar que a violência é normal nas relações e que todos os parceiros/familiares serão violentos e controladores, acreditando que o merecem.
Medo duma reacção extrema e violenta ao sair.
Sentir que não há nenhum sítio para onde ir ou ninguém a quem recorrer para obter apoio.
Para mais informações sobre a dinâmica da violência doméstica, consultar o Módulo 2.
“Como é que esta pessoa chegou a esta situação?”
É importante evitar culpar a vítima pelo que aconteceu. Culpar a vítima irá impedir a prestação de bons cuidados. A violência nunca é apropriada em qualquer situação. Não há desculpa ou justificação para a violência. Ninguém merece ser magoado.
“Não foi assim que nos ensinaram”.
Os prestadores de cuidados de saúde são geralmente ensinados que o seu principal papel é diagnosticar o problema e tratá-lo. No entanto, nesta situação, limitar o foco às preocupações médicas não é útil. Em vez disso, é necessário acrescentar um enfoque humano, ouvindo, identificando as necessidades e preocupações da vítima, reforçando o seu apoio social e aumentando a sua segurança. Além disso, pode ajudá-la a ver e a considerar as suas opções e ajudá-la a sentir que tem força para tomar e executar decisões importantes.
“E se eles decidirem não fazer queixa à polícia?”
Respeite a sua decisão. Deve informá-los de que podem mudar de ideias. Deve informá-los que existe alguém com quem pode falar sobre as suas opções e ajudá-lo a fazer o relatório, se assim o desejar.
“Como é que posso prometer confidencialidade se a lei diz que tenho de comunicar à polícia?”
Se a sua lei definir a VD como crime público e exigir a sua denúncia à polícia, deve comunicar isso à pessoa. Pode dizer, por exemplo, “O que me disser é confidencial, o que significa que não contarei a mais ninguém. A única exceção a isto é…”
Enquanto prestador de cuidados de saúde, informe-se sobre as especificidades da lei e as condições em que é obrigado a comunicar (por exemplo, a lei pode exigir a comunicação de uma violação ou de um abuso infantil). Assegure-lhes que, para além desta obrigação de comunicação, não partilhará com mais ninguém a informação, sem a sua autorização prévia. Para mais informações sobre os aspectos legais em diferentes países, consulte o Módulo 7.
“E se eles começarem a chorar?”
Dê-lhes tempo para o fazerem. Pode dizer: “Sei que é difícil falar sobre isto. Podem levar o tempo que quiserem”.
“E se eu suspeitar de violência, mas a pessoa não o reconhecer?”
Não tente forçá-los a revelar. (As suas suspeitas podem estar erradas.) Pode continuar a prestar cuidados e a oferecer mais ajuda.
“E se eles quiserem que eu fale com o seu parceiro/familiar/cuidador?”
Não é boa ideia assumir esta responsabilidade. No entanto, se a vítima sentir que é seguro fazê-lo e que não vai piorar a violência, pode ser útil que alguém que ela respeite fale com ela – talvez um familiar, um amigo ou um líder religioso. Avisar a vítima de que, se não o fizer com cuidado, pode provocar mais violência.
“E se o parceiro/familiar/cuidador também for um dos meus clientes?”
É muito difícil continuar a ver os dois indivíduos quando há violência na relação. A melhor prática é tentar que um colega consulte um deles, assegurando simultaneamente a protecção da confidencialidade da revelação da vítima.
“E se eu achar que o seu parceiro/familiar/cuidador é suscetível de o matar?”
Partilhe honestamente as suas preocupações com a vítima, explique porque é que acha que ela pode estar em grave risco e explique que quer discutir possíveis opções para a manter em segurança. Nesta situação, é particularmente importante identificar e oferecer alternativas seguras para onde ela possa ir.
Esteja preparado para esta situação e tenha à mão um folheto com os respectivos números de telefone (por exemplo, de um abrigo). Certifique-se de que esta lista está actualizada.
Pergunte se existe uma pessoa de confiança que possa incluir na discussão e que possa alertar para o risco.
“E se eu não conseguir lidar com o que estou a ouvir?”
As suas necessidades são tão importantes como as da vítima de que está a cuidar. É possível que tenha reacções ou emoções fortes quando ouve ou fala sobre violência com as vítimas. Isto é especialmente verdade se já tiver sofrido abuso ou violência – ou se estiver a sofrer agora.
Esteja atento às suas emoções e aproveite a oportunidade para se compreender melhor.
Certifique-se de que obtém a ajuda e o apoio de que necessita para si próprio.
7. Comunicação nas equipas de saúde
Podem surgir desafios com colegas ou barreiras estruturais relativamente ao tema da violência doméstica, especialmente na rotina agitada de um hospital ou de um consultório médico. Infelizmente, há casos em que os colegas ou os superiores hierárquicos podem não dar apoio quando se trata de violência doméstica, porque não querem lidar com o assunto.
Neste vídeo, um prestador de cuidados de saúde conversa com um colega hesitante sobre a importância de implementar a intervenção do cartão de segurança.
Tarefa para reflexão
(1) Avaliar a eficácia das estratégias de comunicação utilizadas no vídeo. Reflectir sobre a importância de uma comunicação clara e empática em contextos de cuidados de saúde. (2) Identificar os dilemas éticos apresentados no cenário. Reflectir sobre o impacto das considerações éticas na tomada de decisões no domínio dos cuidados de saúde.
O seu bem-estar é tão importante como o das pessoas de quem está a cuidar. É natural sentir reacções ou emoções intensas quando se fala de violência doméstica, especialmente se já sofreu abusos ou violência no passado ou se está actualmente a enfrentá-los. Reconheça as suas emoções e utilize esta situação como uma oportunidade de auto-reflexão. Certifique-se de que procura a ajuda e o apoio necessários para si próprio.
Tarefas estimulantes para os profissionais de saúde
A preparação para identificar e responder à violência doméstica é fundamental.
(1) Até que ponto se sente bem preparado a este respeito e que recursos de educação e/ou formação estão disponíveis ou são do seu conhecimento na sua área de prática? (2) Dispõe de uma sala no seu consultório onde pode falar com os doentes em privado? (Atrás de cortinas ou ecrãs não é claramente privado ou confidencial). (3) Na sua área de prática, como é que os doentes o podem alertar para o facto de quererem falar consigo em privado? (4) Dispõe actualmente de uma via clara de encaminhamento dos doentes para outros serviços e apoios? (5) Sabe quais são os serviços e apoios disponíveis para as pessoas que revelam ter sido vítimas de violência doméstica na sua área de actuação – e quais são os contactos disponíveis? (6) Sabe como encaminhar um caso para os serviços de proteção de adultos e crianças?
8. Comunicação visual
Muitas vezes, as pessoas vítimas de violência doméstica têm dificuldade em aceder a informações ou a serviços de apoio. A comunicação visual desempenha um papel crucial na sensibilização para a violência doméstica em contextos médicos, como hospitais e consultórios médicos. É essencial utilizar ferramentas como cartazes (por exemplo, com códigos QR), folhetos ou panfletos estrategicamente colocados em salas de espera, casas de banho e outras áreas visíveis. Colocar informações sobre os serviços de apoio nas casas de banho (com avisos adequados sobre a possibilidade de não os levar para casa se o agressor os encontrar).
Estes recursos visuais servem para comunicar que a instalação é um espaço seguro para discutir a violência doméstica e tornar os serviços de apoio facilmente visíveis. Ao criar um ambiente visual que aborda abertamente a violência doméstica, é mais provável que as pessoas se sintam encorajadas a falar e a procurar ajuda. Esta abordagem proactiva contribui para quebrar o silêncio em torno da violência doméstica e para promover uma atmosfera de apoio nos estabelecimentos de saúde.
Lembrar:
Utilizar imagens inclusivas que representem com exatidão as diversas experiências das pessoas afectadas pela violência (todos os géneros sem estereótipos).
Se possível, utilizar informações disponíveis em várias línguas.
Escolha imagens com impacto que promovam uma mensagem positiva. Evite imagens prejudiciais, como representações de violência física (porque a violência doméstica não é apenas física), retratos sexualizados de vítimas e sobreviventes e imagens exclusivas de grupos demográficos específicos.
Eis alguns exemplos de diferentes ferramentas:
Materiais adaptados para a Alemanha, Suécia, Áustria, Itália e Grécia (em breve)
Clique aqui (https://www.youtube.com/watch?v=nUJV-9wvdB8) para ver um vídeo de exemplo sobre como este sinal é utilizado numa videochamada sem deixar vestígios digitais.
Trata-se de um gesto internacional com uma só mão, utilizado para chamar a atenção para a violência doméstica. Pode ser utilizado quando a pessoa que necessita de ajuda não pode falar alto, por exemplo, porque o agressor está por perto (no carro, em casa, etc. “O sinal é realizado segurando uma mão para cima com o polegar enfiado na palma, depois dobrando os outros quatro dedos para baixo, simbolicamente prendendo o polegar com o resto do dedo.”35
Brochuras
Distribua brochuras informativas sobre sensibilização para a violência doméstica ou serviços de aconselhamento locais. Idealmente, escolha os que se encontram na sua proximidade e ofereça aconselhamento anónimo em linha.
Se não for seguro entregar um folheto à pessoa afectada, é uma boa opção criar, por exemplo, um cartão de visita com números de telefone e endereços discretos. Consultar o exemplo de um cartão de visita para homens e mulheres no destaque sobre medicina dentária.
Outros:
Os botões indicam que este é um espaço seguro para falar sobre violência doméstica.
Destaque para a ginecologia/obstetrícia, cirurgia e pediatria
9. Ginecologia/Obstetrícia
No vídeo visualizado anteriormente em que o médico estabeleceu um espaço seguro para a Jocelyn, fazendo com que o marido ficasse fora da sala de exames. Agora, observe o vídeo em que Jocelyn é diagnosticada com clamídia e preste atenção ao estilo de comunicação do médico.
Tarefa para reflexão
(1) Avaliar a capacidade do médico para ouvir activamente as preocupações da Jocelyn. Identifique os casos em que a escuta activa desempenhou um papel importante na interacção. (2) Considere a abordagem da médica ao transmitir informações sensíveis. Como é que ela demonstrou empatia e sensibilidade em relação à situação da Jocelyn? (3) Reflicta sobre as sugestões ou o apoio que o médico deu à Jocelyn. Como é que o médico abordou as potenciais preocupações ou perguntas que a Jocelyn poderia ter tido?
“Alguma vez foste tocado de uma forma que te fez sentir desconfortável?”
“Alguma vez alguém te obrigou a fazer algo sexual quando não o querias fazer?”
“O seu parceiro alguma vez se recusou a praticar sexo seguro?”
O vídeo que se segue demonstra as respostas adequadas quando se lida com uma doente que recebeu um teste de gravidez positivo, fornecendo opções de aconselhamento e efectuando uma avaliação da violência doméstica.
Tarefa para reflexão
(1) Avaliar se a comunicação do médico reflecte uma abordagem de cuidados centrada no doente. Como é que o médico envolveu o doente no processo de decisão?(2) Preste atenção à linguagem corporal e aos sinais não verbais do médico. De que forma é que estes elementos contribuíram para a comunicação global ou tiveram impacto na mesma? (3) Faça um resumo das suas impressões gerais sobre o estilo de comunicação do médico neste cenário específico. O que é que se destacou como particularmente eficaz ou as áreas que poderiam ser melhoradas?
Este exemplo de vídeo apresenta Marta durante uma consulta de contraceptivos orais. Como ela é originária de Espanha, o inglês não é a sua língua materna. Observe como o médico aborda este desafio de comunicação.
Tarefa para reflexão
(1) Identifique os momentos em que o prestador de cuidados de saúde manifesta empatia e compreensão para com o doente. Como é que isso afecta a experiência do doente? (2) Considerar a competência cultural demonstrada pelo prestador de cuidados de saúde. Existem casos em que a sensibilidade cultural é evidente na comunicação? (3) Reflectir sobre as estratégias utilizadas pelo prestador de cuidados de saúde para criar e manter a confiança do doente. Qual a importância da confiança neste contexto de cuidados de saúde?
Exemplo de como abordar a sensibilização para a violência doméstica na prática da obstetrícia:
Devido a um desconforto pélvico, a parteira pede a Alessia que recolha uma amostra de urina. Na casa de banho da clínica de obstetrícia, Alessia repara num cartaz com informações e dados sobre violência doméstica, juntamente com pontos adesivos amarelos colados. Junto a estes pontos, Alessia lê a seguinte frase: “Se quiser falar sobre violência doméstica, coloque um destes pontos debaixo do seu recipiente de urina.” Depois de alguma hesitação, a Alessia pega num ponto, cola-o debaixo do recipiente de urina e coloca-o no compartimento designado.37
10. Cirurgia, Urgências
Infelizmente, os ambientes clínicos atarefados colocam inúmeros desafios ao reconhecimento, abordagem e assistência a uma vítima de violência doméstica.
Tarefa para reflexão
(1) Reflectir sobre a resposta do médico à asma do doente. Como é que o médico demonstrou empatia e que sinais na linguagem do doente indicaram que poderia haver um problema subjacente? (2) Considerar o momento em que o doente hesitou em falar sobre os problemas da relação. Como é que o médico reforçou a confiança e criou um espaço seguro para o doente partilhar as suas experiências?
Estudo de caso: Reconhecer e responder a suspeitas de violência doméstica
Robin deu entrada nas urgências com um braço que se suspeita estar fracturado, costelas partidas e hematomas à volta do pescoço.
O Robin foi falar com a enfermeira da triagem. Ele disse à enfermeira que os seus ferimentos são o resultado de uma queda das escadas do seu apartamento. Devido às marcas de nódoas negras à volta do pescoço, o Dr. Andersson receia que Robin possa ter sido vítima de violência doméstica.
Robin: Sinto-me uma idiota! Não sei o que aconteceu, só tropecei no cimo das escadas. Vou tentar ter mais cuidado no futuro. Vai demorar muito tempo a melhorar?
Dr. Andersson: Os acidentes acontecem, Robin. Vamos concentrar-nos em pô-la melhor. Reparei que esteve aqui algumas vezes recentemente. Alguma razão em particular?
Robin: Suponho que sou muito desastrada. Estou sempre a cair, sabe?
Dr. Andersson: Mas as nódoas negras à volta do pescoço são um ferimento muito invulgar que se pode sofrer devido a uma queda. É muito mais provável que tenha sido causada por pressão, talvez pelas mãos de alguém…? Está tudo bem em casa?
Robin: Não sei o que estão a sugerir, mas está tudo bem. Por favor, podem tratar do meu braço e deixar-me ir para casa agora?
Dr. Andersson: Quero certificar-me de que recebe os cuidados certos. Apesar do que está a dizer, estou preocupado com os seus ferimentos. Pode dizer-me mais sobre o que se está a passar em casa?
(Robin fica em silêncio)
Dr. Andersson: Estou aqui para ajudar, Robin. Se houver alguma coisa que não se sinta à vontade para partilhar, não faz mal. Mas é crucial para o seu bem-estar que compreendamos o quadro completo. Agora, em relação a estas lesões, vamos descobrir a melhor forma de actuar para a sua recuperação.
Robin: (começa a chorar) Sabe, há uns meses mudou-se para cá um novo colega de quarto. No início, era só brincadeira, socos engraçados e tudo. Mas depois piorou e ele magoava-me. Quando está stressado com a universidade, descarrega em mim. Acho que posso estar deprimida. Não consigo falar com ninguém, tenho medo e sinto-me impotente.
Dr. Andersson (faz uma pausa e dá tempo a Robin para o fazer): Sei que é difícil falar sobre isto. Agradeço a tua partilha, Robin. Não é fácil. Não tens de passar por isto sozinha. Não está certo que o teu colega de quarto te esteja a magoar e que tenhas medo dele. É essencial tratar tanto dos teus ferimentos físicos como do teu bem-estar emocional. Estou muito preocupada com a sua segurança e gostaria que falasse com um grupo de protecção de vítimas ou com uma ONG especializada.
Tarefa para reflexão
(1) Avalie as competências de comunicação do médico neste cenário. Que técnicas é que o Dr. Andersson utilizou para encorajar Robin a abrir-se sobre a sua situação? Como é que uma comunicação eficaz pode desempenhar um papel fundamental em casos de potencial violência? (2) Considerar as pistas/sinais que suscitaram a preocupação do Dr. Andersson sobre a violência doméstica. Como é que o médico lidou com esta situação delicada, respeitando a relutância inicial de Robin em partilhar pormenores? (3) Avalie a estratégia de comunicação do Dr. Andersson. Como é que o médico conseguiu persistir na obtenção de informações sobre os ferimentos de Robin e, ao mesmo tempo, ser sensível ao seu estado emocional?
(1) Reflicta sobre a forma como o pediatra transmitiu a informação. Que observações fez relativamente à escolha da linguagem e do fraseado? (2) O que mais notou no ambiente?
O abuso de crianças manifesta-se de diversas formas e o seu impacto em cada criança é diferente. Nem todos os casos envolvem lesões visíveis, o que torna crucial a exploração dos indicadores no Módulo 2. Embora os danos físicos possam não ser evidentes na maioria dos casos, os efeitos duradouros no desenvolvimento neurológico, cognitivo e emocional de uma criança colocam desafios maiores. Saiba mais sobre o impacto a longo prazo da violência doméstica nas crianças, quer sejam testemunhas ou vítimas, aqui.
Falar sobre a violência sexual – Será que as crianças também inventam isto38
É importante saber que as acções sexuais dos adultos não fazem parte da experiência das crianças. Portanto, é altamente improvável que elas inventem histórias ou desenvolvam “fantasias vívidas” sobre isso. As mentiras e a imaginação são tipicamente tentativas das crianças para se elevarem, para se “tornarem importantes”. No entanto, como a violência sexual envolve desvalorização e vergonha, as crianças normalmente não inventam esses acontecimentos. Em casos raros, podem nomear uma pessoa diferente como sendo o agressor, talvez para proteger agressores que lhes são próximos. Por vezes, isto acontece porque têm muito medo dele ou dela. Também é possível que partes individuais dos seus relatos estejam incorrectas, mas a informação central continua a ser exacta.
Isto também se aplica aos adolescentes, embora as interacções sexuais com adultos possam fazer parte da sua experiência. Ao contrário das crianças, podem ser mais propensos a inventar casos de violência sexual. Ao mesmo tempo, os adolescentes estão bem conscientes das potenciais consequências que podem enfrentar: as vítimas adolescentes são frequentemente culpabilizadas e/ou estigmatizadas. Por isso, muito poucos adolescentes, tal como as crianças, inventam situações para magoar adultos.
Tanto os adolescentes como as crianças, que muitas vezes têm de ultrapassar obstáculos significativos para comunicar, merecem que acreditemos neles, evitando a descrença reflexiva. O medo de não ser acreditado é, aliás, uma das razões pelas quais muitos optam pelo silêncio.
Um dos maiores receios das crianças e adolescentes que sofrem violência doméstica/sexual no seio da família é que a família se desmorone se começarem a falar sobre o assunto. Sentem-se responsáveis pela família. Pior ainda é o facto de este medo ser muitas vezes justificado: É frequente terem de suportar a ignorância ou as acusações de outros membros da família quando têm a coragem de dizer o que é ou o que foi.
Esta abordagem evasiva em relação aos sobreviventes, no entanto, vira as responsabilidades de pernas para o ar. Não é a revelação de violência doméstica/sexual no seio de uma família que a abala até aos alicerces. A destruição ocorreu muito antes: nomeadamente, quando um dos pais ou outro membro da família utilizou o santuário privado da família, onde as crianças e todos os outros membros da família se deviam sentir seguros, protegidos e familiarizados uns com os outros, para iniciar e perpetrar a violência.
A preocupação de não fazer injustiça a alguém com uma suspeita é generalizada. A maior parte das falsas suspeitas não se deve ao facto das crianças ou os jovens estarem a mentir, mas sim ao facto dos adultos suspeitarem rapidamente de situações ou comportamentos específicos que lhes parecem estranhos ou suspeitos. Algumas pessoas interpretam mudanças de comportamento de crianças e adolescentes como sinais aparentemente certos de violência doméstica/sexual ou interpretam mal as suas declarações. Alguns estão tão preocupados que falam de forma preconceituosa com as crianças e jovens, levando-os involuntariamente a responder de uma forma que supostamente se espera deles.
Ao mesmo tempo, temos de saber que uma suspeita não pode ser resolvida confrontando a pessoa suspeita. Tanto os acusados injustamente como os agressores negam igualmente as acusações. Por isso, é fundamental que profissionais experientes conversem com crianças e adolescentes. São eles que melhor podem avaliar como interpretar os depoimentos e se uma suspeita pode ser confirmada ou, pelo contrário, dissipada através desses depoimentos.
Muitas crianças sentem-se inseguras porque o agressor é alguém de quem gostam. Oferecer apoio inicial que seja sensível ao género e centrado na criança ou adolescente.
Isto envolve
ouvir com respeito e empatia as informações que lhe são fornecidas;
inquirir sobre as preocupações, inquietações e necessidades da criança ou do adolescente e responder a todas as perguntas;
oferecer uma resposta sem juízos de valor e validadora;
tomar medidas para aumentar a sua segurança e minimizar os danos, incluindo a divulgação e, sempre que possível, a probabilidade de o abuso continuar, o que inclui assegurar a privacidade visual e auditiva;
prestar apoio emocional e prático, facilitando o acesso a serviços psico-sociais;
fornecer informações adequadas à idade sobre o que será feito para lhes prestar cuidados, incluindo se a sua revelação de abuso terá de ser comunicada às autoridades competentes designadas;
atendendo-os em tempo útil e de acordo com as suas necessidades e desejos;
dar prioridade às necessidades médicas imediatas e ao apoio de primeira linha;
tornar o ambiente e a forma como os cuidados estão a ser prestados adequados à idade, bem como sensíveis às necessidades das pessoas que enfrentam discriminação relacionada, por exemplo, com deficiência ou orientação sexual;
minimizando a necessidade de se deslocarem a vários pontos de atendimento;
dar aos prestadores de cuidados, que não são agressores, informações que lhes permitam compreender os possíveis sintomas e comportamentos que a criança ou o adolescente possam apresentar nos próximos dias ou meses e saber quando devem procurar ajuda.
Algumas crianças podem optar por não comunicar verbalmente sobre a violência doméstica, enquanto outras podem revelar indirectamente, dando a entender os pormenores ou expressando-os de uma forma indirecta, como por exemplo, “às vezes o meu padrasto chateia o meu pai” ou “a minha tia, que vive connosco, grita muito”. É fundamental reconhecer e responder a estas revelações indirectas.
Muitas crianças sentem-se inseguras porque o agressor é alguém de quem gostam. Oferecer apoio inicial que seja sensível ao género e centrado na criança ou adolescente.
ouvir com respeito e empatia as informações que lhe são fornecidas;
inquirir sobre as preocupações, inquietações e necessidades da criança ou do adolescente e responder a todas as perguntas;
oferecer uma resposta sem juízos de valor e validadora;
tomar medidas para aumentar a sua segurança e minimizar os danos, incluindo a divulgação e, sempre que possível, a probabilidade de o abuso continuar, o que inclui assegurar a privacidade visual e auditiva;
prestar apoio emocional e prático, facilitando o acesso a serviços psico-sociais;
fornecer informações adequadas à idade sobre o que será feito para lhes prestar cuidados, incluindo se a sua revelação de abuso terá de ser comunicada às autoridades competentes designadas;
atendendo-os em tempo útil e de acordo com as suas necessidades e desejos;
dar prioridade às necessidades médicas imediatas e ao apoio de primeira linha;
tornar o ambiente e a forma como os cuidados estão a ser prestados adequados à idade, bem como sensíveis às necessidades das pessoas que enfrentam discriminação relacionada, por exemplo, com deficiência ou orientação sexual;
minimizando a necessidade de se deslocarem a vários pontos de atendimento;
dar aos prestadores de cuidados, que não são agressores, informações que lhes permitam compreender os possíveis sintomas e comportamentos que a criança ou o adolescente possam apresentar nos próximos dias ou meses e saber quando devem procurar ajuda.
Perguntas de triagem
Coloque questões simples. A criança não deve ser “interrogada”. Permita silêncios. Se a criança chorar, deve dar tempo para a recuperação.
Frases a utilizar
“Há alguma coisa com que estejas triste ou preocupado?”
“Algumas crianças podem ficar assustadas em casa. O que é que acha que as pode assustar?”
“O que acontece em sua casa (ou na creche) quando as pessoas se zangam?”43
Não utilizar
“A marca no teu braço é o resultado de um castigo físico dos pais?”
Criar confiança e mostrar empatia
É assim que se pode dar apoio através da validação e da empatia. A criança deve ser tranquilizada.
“Tu és digno e merecedor de uma vida segura e feliz.“49
Não utilizar
“Devias sentir-te com sorte por teres sobrevivido.”
“Pobre de ti.”
Não há problema em fazer uma pausa
Não os pressione a contar a sua história. Não olhe para o relógio nem fale demasiado depressa. Não atenda o telefone, não olhe para o computador nem escreva. Não interromper. Espere que a pessoa termine de falar antes de fazer perguntas.
Frases a utilizar
“Estou aqui.”
Não utilizar
“Mesmo que se sinta desconfortável, é melhor falar sobre o assunto. Por isso, por favor, responda às minhas perguntas.”
Tirar o fardo da criança/adolescente
Se a vítima não estiver preparada para falar sobre a situação, não a force. Reconheça o momento certo e informe a vítima desse facto. Alivie a pressão.
“Não há problema em ter sentimentos contraditóriossobre um ou ambosos seus pais/familiares.”
Não utilizar
“Não te devias sentir assim.”
“Porque é que os teus pais discutem?”
O SUPER LISTENER foi concebido por crianças e jovens com experiência de violência doméstica. Power Up/Power Down foi um projecto participativo que explorou a forma de melhorar os processos de contacto ordenados pelo tribunal para as crianças. As crianças que participaram neste programa sentiram que era importante que todos os adultos que trabalham com crianças soubessem o que faz um SUPER OUVINTE.
Veja o vídeo sobre como apoiar um prestador de cuidados que não revelou a existência de violência doméstica num contexto pediátrico.
Tarefa para reflexão
(1) Observe os casos em que o prestador de cuidados de saúde demonstra capacidades de escuta ativa. Como é que a escuta ativa contribui para uma comunicação eficaz neste cenário? (2) Avaliar a forma como o prestador de cuidados de saúde transmite a informação ao doente. A informação é apresentada de forma clara e compreensível? (3) Observar a forma como o prestador de cuidados de saúde aborda as preocupações e questões do doente. Com que eficácia é que estas preocupações são abordadas?
Destaque para a medicina dentária
12. Medicina dentária
Estudo de caso: Reconhecer os sinais de alerta e a comunicação num caso de suspeita de violência no consultório dentário
A Sra. Miller apresenta-se como uma nova paciente no consultório dentário. Chega devido a uma dor de dentes persistente no maxilar superior. O dentista nota imediatamente o comportamento ansioso e tímido da paciente. Embora a paciente já tenha preenchido um formulário de historial médico na sala de espera, o dentista dedica um momento a conhecer melhor a paciente.
Dentista: “Mudou-se recentemente para K., Sra. Miller?”
Sra. Miller: “Não, o meu marido e eu vivemos aqui há sete anos. Ainda não tive nenhum problema com os meus dentes. Mas agora a minha dor de dentes está a dar-me tantas noites sem dormir que é insuportável.”
Dentista: “OK, então vou ver melhor”. No início do tratamento, o dentista reconhece uma pequena hemorragia avermelhada à volta dos olhos do paciente.
Quando tenta olhar para a boca da Sra. Miller com o seu espelho, a doente afasta-se imediatamente. “Estou a ser muito cuidadosa”, diz ela ao doente. “Só estou a tentar ter uma visão geral para perceber de onde pode estar a vir a dor”.
A Sra. Miller acena com a cabeça, mas o seu corpo não relaxa. A postura apertada mantém-se. Durante o exame a Sra. Miller assusta-se e o seu lenço escorrega, o que permite ao dentista ver vários hematomas roxos escuros e já desbotados no seu pescoço. O dentista repara no facto, mas não pensa duas vezes.
Como a dentista não consegue ver de onde vem a dor de dentes durante o exame, pede uma radiografia. “É mesmo necessário?”, pergunta a Sra. Miller. “Sim, sem dúvida”, responde o dentista. “Esta é a sua primeira consulta hoje. Gostaria de ter uma visão geral. As pontas das raízes e uma possível inflamação só podem ser diagnosticadas com uma radiografia. Para o efeito, gostaria de obter uma imagem geral (OPG/PSA) que mostrasse todos os dentes, os maxilares e ambas as articulações temporo-mandibulares. Além disso, não consigo ver claramente através do exame externo qual a fonte e a localização da sua dor, ou seja, de que dente. Infelizmente, não a posso ajudar sem ter mais informações. Uma radiografia não é nada dolorosa. A máquina só dá uma volta à sua volta!”.
Quando a dentista vê a radiografia, fica chocada. Reconhece uma fractura do maxilar inferior na radiografia. Ela pergunta-se porque é que a Sra. Miller não terá vindo mais cedo. Deve ter sido uma dor infernal. Quando a Sra. Miller se senta de novo na cadeira de tratamento, o dentista menciona o maxilar partido.
Dentista: “Vejo uma fractura recente do maxilar inferior na radiografia, que pode ser responsável pela dor. Lembra-se de como ocorreu esta lesão?”
A Sra. Miller responde: “Oh, isso foi há muito tempo. Já não me consigo lembrar”.
Dentista: “Está tudo bem em casa? Estas lesões ocorrem frequentemente quando alguém foi magoado por outra pessoa. Foi esse o seu caso? Também vi várias nódoas negras no seu pescoço”.
Os olhos da Sra. Miller enchem-se de lágrimas, mas ela não responde às perguntas. O dentista respeita este facto e não a quer pressionar.
No final do tratamento, no entanto, o dentista dá-lhe uma espécie de cartão de visita com os números ocultos dos abrigos para mulheres e das linhas directas de apoio à violência e explica-lhe que pode ir lá se algo em casa a assustar ou se já não se sentir segura. Ela também pode entrar em contacto com ela em caso de necessidade e diz-lhe que ninguém pode magoar ou assustar outra pessoa.
A dentista chama prontamente o paciente para continuar o tratamento e faz uma nota correspondente no ficheiro do paciente. Ela planeia voltar a falar com a Sra. Miller sobre a situação em casa.
Tarefas para reflexão:
(1) Que indicadores podem ser identificados neste estudo de caso de que a Sra. Miller pode ser vítima de violência doméstica? (2) Que tipo de perguntas fez o dentista ao doente – directas ou indirectas? (3) Que preocupações e receios podem os pacientes, como a Sra. Miller, sentir no consultório dentário? O que é que pode impedir as vítimas de revelarem a violência doméstica de que foram vítimas? (4) Como é que o dentista reagiu quando a Sra. Miller não respondeu às perguntas sobre a violência doméstica?
Possíveis razões para as vítimas não falarem sobre a violência doméstica no consultório dentário:51
As informações sobre o rastreio da violência doméstica podem ser incluídas diretamente no formulário da história clínica, por exemplo, “Geralmente perguntamos aos nossos doentes sobre a violência doméstica!”
Quanto melhor os dentistas souberem como podem ajudar as pessoas afectadas pela violência doméstica e quanto mais conhecimentos tiverem sobre o assunto em geral, mais confiantes se sentirão para levantar a questão.
Podem ser afixados cartazes na sala de espera e folhetos informativos. Para mais informações, ver 8. Comunicação visual.
Se não for seguro entregar um panfleto à vítima, é uma boa opção conceber um cartão de visita, por exemplo, com números e moradas ocultos. Neste exemplo, foi concebido um cartão de visita para homens e outro para mulheres, contendo informações sobre centros de apoio na zona de Münster (Alemanha).
Levinson W, Gorawara-Bhat R, Lamb J. A Study of Patient Clues and Physician Responses in Primary Care and Surgical Settings. JAMA. 2000;284(8):1021–1027. doi:10.1001/jama.284.8.1021 ↩︎
Trauma-Informed Care Implementation Resource Center, https://www.traumainformedcare.chcs.org/what-is-trauma-informed-care/, accessed 11.01.2024 ↩︎
Trauma-Informed Care Implementation Resource Center, https://www.traumainformedcare.chcs.org/what-is-trauma-informed-care/, accessed 11.01.2024 ↩︎
“What Is Patient-Centered Care? Explore the definition, benefits, and examples of patient-centered care. How does patient-centered care translate to new delivery models?” NEJM Catalyst, January 1, 2017, accessed 11.02.2024. https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.17.0559↩︎
“A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 20, accessed 11.01.24. ↩︎
“A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 21, accessed 11.01.24. ↩︎
“A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 21, accessed 11.01.24. ↩︎
Rhodes KV, Frankel RM, Levinthal N, Prenoveau E, Bailey J, Levinson W. “You’re not a victim of domestic violence, are you?” Provider patient communication about domestic violence. Ann Intern Med. 2007 Nov 6;147(9):620-7. doi: 10.7326/0003-4819-147-9-200711060-00006. PMID: 17975184; PMCID: PMC2365713. ↩︎
Ashur M. L. (1993). Asking about domestic violence: SAFE questions. JAMA, 269(18), 2367. ↩︎
Ashur M. L. (1993). Asking about domestic violence: SAFE questions. JAMA, 269(18), 2367. ↩︎
Ashur M. L. (1993). Asking about domestic violence: SAFE questions. JAMA, 269(18), 2367. ↩︎
Ashur M. L. (1993). Asking about domestic violence: SAFE questions. JAMA, 269(18), 2367. ↩︎
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Ashur M. L. (1993). Asking about domestic violence: SAFE questions. JAMA, 269(18), 2367. ↩︎
Ashur M. L. (1993). Asking about domestic violence: SAFE questions. JAMA, 269(18), 2367. ↩︎
Rhodes KV, Frankel RM, Levinthal N, Prenoveau E, Bailey J, Levinson W. “You’re not a victim of domestic violence, are you?” Provider patient communication about domestic violence. Ann Intern Med. 2007 Nov 6;147(9):620-7. doi: 10.7326/0003-4819-147-9-200711060-00006. PMID: 17975184; PMCID: PMC2365713. ↩︎
Thackeray, J., Livingston, N., Ragavan, M. I., Schaechter, J., Sigel, E., COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT, & COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION (2023). Intimate Partner Violence: Role of the Pediatrician. Pediatrics, 152(1), e2023062509. https://doi.org/10.1542/peds.2023-062509 ↩︎
[1] Ashur M. L. (1993). Asking about domestic violence: SAFE questions. JAMA, 269(18), 2367. ↩︎
Translated and adapted from Schäfers, R. (2012). Gesundheitsförderung durch Hebammen: Fürsorge und Prävention rund um Geburt und Mutterschaft (1st ed.). Schattauer. p. 127. ↩︎
Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) und der Unabhängigen Beauftragten für Fragen des sexuellen Kindesmissbrauchs (UBSKM), Kampagne: “Nicht wegschieben”, accessed 12.01.2024. https://nicht-wegschieben.de/informieren↩︎
Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) und der Unabhängigen Beauftragten für Fragen des sexuellen Kindesmissbrauchs (UBSKM), Kampagne: “Nicht wegschieben”, accessed 12.01.2024. https://nicht-wegschieben.de/informieren↩︎
Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) und der Unabhängigen Beauftragten für Fragen des sexuellen Kindesmissbrauchs (UBSKM), Kampagne: “Nicht wegschieben”, accessed 12.01.2024. https://nicht-wegschieben.de/informieren↩︎
World Health Organization. (2017). Responding to children and adolescents who have been sexually abused: WHO clinical guidelines. World Health Organization. P. 18-19. https://www.who.int/publications/i/item/9789241550147↩︎
Thackeray, J., Livingston, N., Ragavan, M. I., Schaechter, J., Sigel, E., COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT , & COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION (2023). Intimate Partner Violence: Role of the Pediatrician. Pediatrics, 152(1), e2023062509. https://doi.org/10.1542/peds.2023-062509↩︎
Thackeray, J., Livingston, N., Ragavan, M. I., Schaechter, J., Sigel, E., COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT , & COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION (2023). Intimate Partner Violence: Role of the Pediatrician. Pediatrics, 152(1), e2023062509. https://doi.org/10.1542/peds.2023-062509↩︎
Thackeray, J., Livingston, N., Ragavan, M. I., Schaechter, J., Sigel, E., COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT , & COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION (2023). Intimate Partner Violence: Role of the Pediatrician. Pediatrics, 152(1), e2023062509. https://doi.org/10.1542/peds.2023-062509↩︎
Thackeray, J., Livingston, N., Ragavan, M. I., Schaechter, J., Sigel, E., COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT , & COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION (2023). Intimate Partner Violence: Role of the Pediatrician. Pediatrics, 152(1), e2023062509. https://doi.org/10.1542/peds.2023-062509↩︎
Thackeray, J., Livingston, N., Ragavan, M. I., Schaechter, J., Sigel, E., COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT , & COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION (2023). Intimate Partner Violence: Role of the Pediatrician. Pediatrics, 152(1), e2023062509. https://doi.org/10.1542/peds.2023-062509↩︎
Thackeray, J., Livingston, N., Ragavan, M. I., Schaechter, J., Sigel, E., COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT , & COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION (2023). Intimate Partner Violence: Role of the Pediatrician. Pediatrics, 152(1), e2023062509. https://doi.org/10.1542/peds.2023-062509↩︎
Femi-Ajao, O. (2021). Perception of women with lived experience of domestic violence and abuse on the involvement of the dental team in supporting adult patients with lived experience of domestic abuse in England: a pilot study. International journal of environmental research and public health, 18(4), S.5 https://www.mdpi.com/1660-4601/18/4/2024↩︎
