Modulo 2: Indicatori di violenza domestica

Sabrina è una contabile di 30 anni, sposata con un operaio edile da 8 anni. Parla al suo medico di base del suo basso livello di energia e dei mal di testa che la affliggono da oltre un anno. I mal di testa sono peggiorati nell’ultimo mese e la colpiscono soprattutto alla fine della giornata.

Sabrina ha difficoltà a dormire e riferisce di avere dolori dappertutto. Nell’ultimo anno si è rivolta a diversi medici, ma non ha trovato nulla che potesse aiutarla. Ha fatto gli esami del sangue, le sono stati prescritti antidolorifici, le è stato consigliato di fare più esercizio fisico e di cambiare la sua dieta. Dice al medico che ha un disperato bisogno che il medico faccia qualcosa per lei oggi, perché suo marito sta diventando impaziente per la mancanza di risultati.

Compito di riflessione

(1) Riflettere sull’importanza di sottoporre i pazienti a screening di routine per la violenza domestica, anche quando si presentano con sintomi apparentemente non correlati ad essa.

Quando Elyse, un’infermiera di 28 anni, ha sviluppato sintomi debilitanti di intestino irritabile, si è rivolta a un nuovo medico di base. Durante la visita medica, in risposta alle domande dettagliate del medico, Elyse disse che il lavoro andava bene, ma che aveva qualche problema con il suo ragazzo. Il sesso era talvolta doloroso, ma cercava di non darlo a vedere. Soffriva di emicranie occasionali, le mestruazioni erano abbondanti e dolorose e a vent’anni era stata in cura con antidepressivi per tre anni. Da adolescente beveva molto. Aveva fatto un solo pap test 8 anni prima ed era stata un’esperienza straziante.

Caso adattato dal The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual (Manuale interattivo sulla violenza delle donne medico dell’Associazione internazionale MWIA).

• Sintomi cronici, tra cui mal di testa, dolore o indolenzimento muscolare, articolare e alla schiena¹⁸
• Difficoltà a mangiare/dormire
• Sintomi cardiologici senza evidenza di malattia cardiaca (palpitazione, ipertensione arteriosa, infarto miocardico senza malattia coronarica ostruttiva)

• Disagio emotivo, ad es. ansia, indecisione, confusione e ostilità¹⁹
• Autolesionismo o tentativi di suicidio ²⁰
• Disturbi psicosomatici
• Disturbi del sonno e dell’alimentazione (ad es. anoressia, bulimia, abbuffate) ²¹
• Depressione/depressione pre-natale ²²
• Isolamento sociale/impossibilità di accedere ai mezzi di trasporto o al denaro²³
• Comportamento sottomesso/bassa autostima ²⁴
• Paura del contatto fisico ²⁵
• Abuso di alcol o droghe ^{26 27}

• Frequente ricorso a cure mediche in strutture diverse
• Un continuo cambio del medico di base ²⁸
• Intervallo di tempo sproporzionatamente lungo tra il verificarsi dell’infortunio e il trattamento
• Risposta incerta alle domande fatte durante l’anamnesi
• Negazione, spiegazioni contrastanti sulla causa dell’infortunio
• Comportamento iperprotettivo dell’accompagnatore e comportamento controllante di quest’ultimo
• Assenza frequente dal lavoro o dagli studi
• Risposta evasiva o vergogna riguardo alle lesioni
• Reazione ansiosa in presenza del partner o dei membri della famiglia
• Reazioni nervose al contatto fisico/movimenti rapidi e inaspettati
• Si spaventa facilmente
• Facilità a al pianto quando vengono poste domande
• Reazioni di difesa estrema quando vengono poste domande specifiche

• Mancanza di igiene di base
• Pannolini bagnati
• Mancanza di ausili medici come deambulatori e dentiere
• Piaghe da decubito, ulcere da pressione
• Il caregiver parla dell’anziano come se fosse un peso

• Lesioni ai genitali, all’interno delle cosce, al seno, all’ano
• Irritazioni e arrossamenti nella zona genitale
• Infezioni nell’area genitale
• Dolore al basso ventre e/o alla zona pelvica
• Malattie sessualmente trasmissibili
• Sanguinamento nella zona vaginale o rettale
• Dolore durante la minzione o la defecazione
• Dolore quando si è seduti o si cammina
• Forte timore di sottoporsi a esami nell’area genitale; rifiuto di sottoporsi agli esami.
• Forti crampi nella zona vaginale durante le visite ginecologiche
• Problemi sessuali
• Comportamento autolesionista
• Gravidanze/aborti indesiderati (ostetricia)
• Complicanze durante la gravidanza (ostetricia)²⁹
• Aborti spontanei (ostetricia) ³⁰

• Lesioni fisiche/contusioni alle gambe e/o all’area vaginale di donne che hanno subito violenza domestica o stupro
• Appuntamenti mancati o non aderenza alla terapia
• Frequenti presentazioni in strutture sanitarie o ritardi nel cercare cure e/ consigli medici
• Partner prepotente o eccessivamente sollecito e sempre presente
• Lesioni in diversi stadi di guarigione che non corrispondono alla spiegazione fornita
• Gravidanza indesiderata o interruzione di gravidanza
• Infezioni sessualmente trasmissibili (IST)
• Disfunzioni sessuali
• Problemi ginecologici
• Ciclo mestruale difficoltoso o problemi di fertilità femminile
• Basso aumento di peso materno
• La vittima appare evasiva, socialmente ritirata ed è titubante
• Eventuali altri bambini attualmente indirizzati ad altri specialisti per problemi comportamentali/emotivi o di sviluppo
• Anamnesi nota di abusi nella famiglia d’origine
• Dolore pelvico cronico
• Sindrome dell’intestino irritabile cronico³³
• Aborto spontaneo o altre complicazioni della gravidanza
• Parto prematuro ³⁴
• Morte fetale
• Scarsa crescita fetale

• Irrequietezza, nervosismo, paura e dolore (in particolare in relazione all’esame vaginale)
• Tentativi di suicidio o pensieri suicidiari
• Cure prenatali inadeguate/ritardate
• Frequenti visite in ospedale o in clinica, soprattutto quando si presentano lesioni o sintomi vari o inspiegabili
• Abuso di sostanze
• Presenza di traumi giustificati con una storia confusa e contraddittoria
• Continui problemi di salute indefiniti e uno stato ansioso che non può essere sedato con la rassicurazione del medico
• Difficoltà a seguire le prescrizioni mediche, mancata risposta ai trattamenti prescritti
• Appuntamenti mancati
• Rifiuto delle visite domiciliari da parte di assistenti sociali, familiari o personale di consulenza pediatrica

• Comportamento controllante del partner: iperprotettivo/parla al posto della donna
• Il partner che la accompagna è nervoso, irascibile, aggressivo, impetuoso, arrogante, invadente

• Depressione post-partum della madre
• Morte materna
• Difficoltà a sviluppare una relazione con il neonato o con la neonata
• Neonato con basso peso alla nascita/lesioni/morte

Mandy è una paziente di 23 anni, attualmente incinta di 28 settimane. Ho assistito al suo precedente parto e da allora sono il suo medico. La conoscevo abbastanza bene perché soffriva di asma e trascorreva più tempo del necessario nel mio ambulatorio. Mi occupavo anche di sua madre, di sua sorella e di sua nonna.

Non andava bene a scuola e frequentava persone violente. Anche se avevamo parlato di contraccezione nelle visite precedenti, non era costante nel prendere la pillola anticoncezionale.  Pertanto, non è stata una sorpresa trovarla nel mio ambulatorio a chiedermi di assisterla per la gravidanza. La sua relazione era instabile, ma al momento viveva con il padre del bambino, un immigrato salvadoregno coinvolto nel traffico di droga. La gravidanza stava procedendo senza incidenti fino a quando Mandy si presenta con lividi facciali e dolore addominale.

Caso adattato da The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual.

• Le vittime di violenza domestica vengono sottoposte spesso ad esami radiologici, soprattutto per traumi fisici
•  Lesioni inspiegabili o multiple
• Frequenti lesioni alla testa, al collo e al viso
• Lividi in vari stadi evolutivi
• Lesioni non spiegabili con l’anamnesi fornita
• Segni di morsi o ustioni insolite
• Lesioni su parti del corpo nascoste alla vista (inclusi seno, addome e/o genitali), soprattutto se in gravidanza
• Labbra screpolate
• Denti spaccati
•  Atmosfera di disagio o insolita, paura, rigidità
• Sono gli accompagnatori e non la donna a rispondere a tutte le domande
• L’anamnesi relativa all’infortunio non corrisponde alle lesioni identificate

• L’anamnesi descritta non è compatibile con le lesioni.
• Lesioni insolite, come ad esempio:
  • Lesioni gravi di qualsiasi tipo
  • Fratture frequenti
  • Lesioni molto evidenti di qualsiasi tipo
  • Aspetto insolito (ad es. ferite a stampo, come segni di morsi)
  • Localizzazione insolita (“protetta”) delle lesioni (tra cui labbra, denti, cavità orale, palpebre, lobi delle orecchie, glutei, genitali, polpastrelli, ecc.)
  • Lesioni (vecchie) non trattate
  • Lesioni inspiegabili in bambini che ancora non si muovono autonomamente
  • Lesione “non appropriata” per l’età del bambino; I neonati sani non hanno lividi. Anche i piccoli lividi, irrilevanti dal punto di vista medico, indicano una manipolazione inappropriata del neonato.

Attenzione: le lesioni interne gravi (ad es. fratture) possono anche non mostrare segni esteriori! Scuotere un neonato è pericoloso per la vita ma non mostra lesioni visibili esternamente.

• Contusioni a carico dell’interno delle braccia, l’interno cosce, i palmi delle mani, le piante dei piedi, il cuoio capelluto, l’orecchio (padiglione auricolare), la zona mastoidea, i glutei
• Contusioni multiple e raggruppate
• Abrasioni alla zona ascellare (da contenzioni) o al polso e alle caviglie (da legature)
• Lesione del ponte nasale e delle tempie (segno che sono stati colpiti mentre indossavano gli occhiali)
• Ecchimosi periorbitali
• Lesioni orali
• Pattern di alopecia insolita
• Lesioni da pressione o ulcere non trattate in aree non lombosacrali
• Fratture non trattate
• Fratture che non coinvolgono l’anca, l’omero o le vertebre
• Lesioni in vari stadi di evoluzione
• Lesioni agli occhi o al naso
• Ustioni e scottature da contatto
• Emorragia o ematoma del cuoio capelluto

Una delle mie pazienti da oltre 10 anni, di 87 anni, ha vissuto dopo la morte di sua figlia con suo genero in una casa unifamiliare. La paziente soffriva di insufficienza cardiaca e più volte si è presentata con ferite ed escoriazioni sulle gambe nel mio studio privato. «Corre sempre giù per le scale troppo in fretta!» disse il genero che l’accompagnava. Il comportamento del genero è stato piuttosto poco collaborativo e “strano”. La paziente ha insistito sul fatto che era stata accudita con gentilezza dal genero e che una nipote insieme ad un’infermiera che viveva nelle vicinanze si era presa cura di lei.

Caso tratto da: The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual

• Lesioni agli organi riproduttivi (anche durante la gravidanza, ad es. ematoma coriale)
• Fratture recenti (soprattutto nella regione facciale, ad es. frattura dell’osso nasale, frattura del pavimento orbitale, ma anche fratture delle estremità)
• Fratture non recenti e di tempo indeterminato (in particolare del viso, delle estremità e della colonna vertebrale)
• Lesioni dei tessuti molli (ad es. ematoma e lacerazione)

• I risultati radiologici e i dati di imaging contribuiscono alla documentazione dell’entità delle lesioni fisiche.
• Tuttavia, le caratteristiche delle lesioni in vittime adulte di violenza domestica sono simili a quelle provocate da altre cause di lesioni.
• Il valore predittivo positivo del solo esame radiologico per l’eventuale presenza di violenza domestica è limitato, ma può essere meglio valutato e quindi incrementato considerando il contesto clinico complessivo.
• Ciò può includere ad esempio lesioni che non corrispondono all’anamnesi e la presenza di lesioni multiple più o meno recenti e frequenti esami radiologici effettuati in passato.
• La visione complementare del caso da parte del radiologo e la situazione spesso un po’ più tranquilla durante la preparazione e la refertazione dei risultati degli esami (rispetto al pronto soccorso) possono quindi facilitare l’individuazione della VD.

• Scarso aumento del peso (nei neonati)
• reperti evidenti alla visita o altre indicazioni di trascuratezza
• Mancanza o inadeguatezza di cure mediche
• Scadenti condizioni di salute del bambino o della bambina
• Scadente stato nutrizionale del/della bambino/a o obesità estrema
• Abbigliamento inadeguato, ad es. indossare abiti a maniche lunghe e pantaloni nella stagione calda
• Difficoltà a mangiare/dormire
• Disturbi fisici
• Disturbi alimentari (compresi i problemi di allattamento al seno)

• Comportamento e linguaggio aggressivo, lotta continua con i coetanei
• Passività, sottomissione
• Apparire nervoso e chiuso in sé stesso
• Difficoltà ad adattarsi ai cambiamenti
• Comportamento regressivo nei bambini e nelle bambine
• Disturbi dello sviluppo del linguaggio
• Malattie psicosomatiche
• Irrequietezza e problemi di concentrazione
• Comportamento dipendente, triste o riservato
• Enuresi
• Comportamento “fuori controllo”, ad esempio maltrattamento di animali ⁴⁰
• Notevole calo del rendimento scolastico
• Assenze inspiegabili da scuola
• Iperprotettività o paura di lasciare la madre o il padre
• Furti e isolamento sociale
• Comportamento sessualmente violento
• Sentimento di inutilità
• Transizioni di genere
• Mancanza di percezione dei limiti

• L’anamnesi raccolta non è coerente con le lesioni.
• Lesioni insolite, ad esempio:
  • Lesioni gravi di qualsiasi tipo
  • Fratture frequenti
  • Aspetto insolito (ad esempio, ferite a impronta come segni di morsi)
  • Localizzazione insolita (“protetta”) delle lesioni (tra cui labbra, denti, cavità orale, palpebre, lobi delle orecchie, natiche, genitali, polpastrelli, e così via)
  • Lesioni non trattate (vecchie lesioni)
  • Lesioni inspiegabili in bambini e nelle bambine che non camminano
  • Lesioni “insolite” per l’età del bambino o della bambina; i bambini e le bambine sani/e ed i neonati non presentano lividi. Anche piccoli lividi, irrilevanti dal punto di vista medico, indicano una manipolazione inappropriata del minore
• Lesioni dovute a un’alimentazione forzata o poco attenta:
  • Contusioni (ecchimosi dei tessuti) delle labbra o della gengiva (dovute all’alimentazione forzata)
  • Ustioni dovute al cibo troppo caldo
  • Alimentazione forzata con il biberon: incisivi superiori con intrusione linguale, gengive che presentano una lacerazione rotonda, dovuta all’anello di plastica sulla tettarella di gomma.

Attenzione: Gravi lesioni interne (ad esempio, fratture) possono non essere visibili all’esterno! Lo scuotimento di un neonato è pericoloso per la vita e non è visibile all’esterno.

• Anomalie psicologiche/malattie dei genitori/madre/padre
• Problemi dei genitori (ad esempio, aggressività, potenziale di violenza, delinquenza, mancanza di istruzione, conflitti coniugali).
• Famiglie che sperimentano fattori di stress psicosociale (ad es. povertà, disoccupazione, genitorialità precoce e/o singola, isolamento linguistico, nascite multiple, ritardi nello sviluppo del bambino o della bambina)
• Abuso di sostanze (indipendentemente dalla sostanza) e altre dipendenze nei genitori (ad esempio, dipendenza da gioco d’azzardo, sesso e shopping).
• Incapacità dei genitori di interpretare e rispondere correttamente ai segnali del minore; incapacità di soddisfare i bisogni del minore; mancanza di attaccamento al minore
• Mancanza di collaborazione/compliance alla terapia da parte dei genitori, ad es:
  • Mancata osservanza delle raccomandazioni del personale medico, cura inadeguata dei minori malati cronici da parte dei genitori
  • Mancata somministrazione di farmaci (regolari) al bambino e alla bambina, saltare gli appuntamenti delle visite di controllo del minore
  • Non presentarsi agli appuntamenti (di follow-up) dopo una malattia/infortunio, frequenti assenze non giustificate negli appuntamenti medici; annullamento frequente degli appuntamenti medici.

Questo caso riguarda Daniel, un bambino di 4 anni, e sua madre, la signora Luscak, di 27 anni, che ha avuto quattro diversi partner. La donna abusa di alcolici e occasionalmente esercita violenza nei confronti dei suoi partner. Parla poco l’inglese. Daniel ha una sorella, Anna, di 7 anni, avuta dal primo partner della mamma, e un fratello, Adam, di un anno, avuto dal quarto partner della mamma, Il signor A. In diverse occasioni la polizia è stata chiamata per episodi di violenza domestica, spesso complicati dall’ubriachezza di entrambi i genitori. In due occasioni la madre di Daniel ha preso dei sonniferi con l’intenzione di suicidarsi. La famiglia ha cambiato casa in numerose occasioni a causa dell’impossibilità di pagare l’affitto. Quando era incinta di Adam, il signor A. ha esortato la signora Luscak di interrompere la gravidanza. La donna ha saltato 4 appuntamenti prenatali. A un certo punto è stata ricoverata in ospedale e il signor A. le ha tolto la flebo dal braccio e la donna si è auto-dimessa. Il giorno prima, quando è stato visitato al pronto soccorso Daniel presentava una frattura a spirale al braccio sinistro, per essere saltato dal divano con la sorella. I lividi sulla spalla e sul basso ventre sono stati spiegati dalla madre come dovuti a cadute regolari dalla bicicletta. Nonostante gli  ncontri con gli operatori sanitari, la lunga storia di violenza domestica non è stata presa in considerazione. Quando Daniel ha iniziato la scuola, le assenze sono state frequenti, come anche per la sorella Anna. Gli insegnanti si sono preoccupati perché Daniel era notevolmente dimagrito, sembrava sempre affamato e prendeva il cibo dai cestini degli altri bambini. Daniel non parla bene l’inglese, è timido e riservato e non parla con gli insegnanti.

Caso tratto da The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual

IL trauma maxillo-facciale è un danno ai tessuti molli o alle ossa del viso che può essere causato da una lesione traumatica come una caduta, un urto o un colpo.

• Eseguire un esame della testa e del collo.
• Valutare l’articolazione temporo-mandibolare: se c’è stato un trauma potrebbe essere un segno di violenza o abuso.
• Valutare eventuali lesioni a labbra, lingua, palato, frenuli causate da traumi ripetuti da violenza. In tal caso, valutare soprattutto la diversa localizzazione temporale.
• Ispezionare la pelle per verificare la presenza di abrasioni, lividi, ustioni in via di guarigione, segni di morsi non autoinflitti; ispezionare gli occhi e il naso (ad esempio, ecchimosi, ematomi, petecchie).
• Valutare le fratture che si verificano nella parte anteriore del cranio. Spesso sono il risultato di un trauma diretto alla fronte. Le fratture dell’osso frontale possono manifestarsi in vari modi: dal dolore e dal gonfiore iniziali alle ecchimosi visibili e, in alcuni casi, possono persino alterare la forma della fronte.
• Valutare le fratture del naso, tra le lesioni più comuni quando si tratta di traumi facciali.
• Valutare le fratture dell’orbita e delle ossa prominenti dello zigomo, tra le più delicate e complesse da trattare. Queste possono compromettere la mobilità dell’occhio e causare gonfiore e lividi.
• Valutare una frattura della mascella superiore che può compromettere seriamente la funzionalità quotidiana.
• Valutare il trauma dell’estremità arrotondata della mandibola che si collega all’osso temporale del cranio. Le fratture della mandibola, o del mascellare inferiore, rappresentano uno dei traumi facciali più difficili da gestire. Oltre a compromettere le normali funzioni della bocca, incidono sulla capacità di aprirla e chiuderla correttamente. Queste fratture possono determinare una serie di sintomi oltre al dolore, come anestesia, parestesia e disestesia. Alcuni pazienti possono anche riferire ipoestesia o iperestesia.
• Valutare le fratture del condilo mandibolare, che coinvolgono le parti arrotondate della mandibola, quelle che formano un’articolazione con l’osso temporale del cranio, consentendoci di aprire e chiudere la bocca. Oltre al dolore, una lesione in quest’area può compromettere seriamente la mobilità della bocca.
• Valutare le fratture che coinvolgono sia la mascella superiore che la mandibola. Sono fratture particolarmente complesse perché interessano sia la parte superiore che quella inferiore della bocca. Questo tipo di trauma può avere effetti drastici sulla normale funzione orale, limitando la capacità di masticare, parlare e persino respirare.
• Valutare lo schiacciamento facciale, che indica fratture multiple simultanee in diverse aree del viso e che coinvolgono la maggior parte, se non tutte, le ossa facciali. La frantumazione facciale può portare a fratture combinate, rendendo le ossa facciali particolarmente instabili. Questa instabilità può causare movimento e deformazione di frammenti ossei, compromettendo l’integrità strutturale del cranio e del viso.

La società inglese di odontoiatria pediatrica afferma:

“La trascuratezza dentale è definita come il persistente mancato soddisfacimento dei bisogni di salute orale di base di un bambino, che può comportare una grave compromissione della salute o dello sviluppo orale o generale del bambino”. ⁶⁹

“La “carie da biberon” come manifestazione di negligenza infantile: ⁷²

• Carie dei denti da latte, si manifesta dopo l’eruzione dei primi denti da latte e al più tardi fino all’inizio del cambio dei denti (6° anno di vita).
• Causa: bevande zuccherate somministrate tramite biberon e cure dentarie inadeguate.

3 gradi di gravità secondo Wyne:

Tipo 1: da lieve a moderato
– Carie isolate sui molari da latte e sugli incisivi da latte

Tipo 2: da moderato a grave
– Carie sulle superfici palatali degli incisivi decidui dell’arcata superiore, mentre i denti inferiori sono privi di carie.
– A seconda dell’età, sono colpiti anche i molari decidui.

Tipo 3: grave
– Carie su quasi tutti i denti decidui, compresi gli incisivi inferiori.
– Sono colpite aree che solo raramente presentano carie

Carie iniziale o forme precoci di carie infantile sugli incisivi superiori da latte:

3A) Carie iniziale curate per tempo sugli incisivi superiori. Le bande biancastre sono ora lucide e lisce grazie alla remineralizzazione. La localizzazione suggerisce che i denti non sono stati spazzolati, soprattutto nel primo anno di vita, ma anche che, allo stato attuale, sono stati spazzolati bene, (cioè sono state seguite le raccomandazioni).

3B) I denti anteriori mascellari con carie, riconoscibili solo dopo la rimozione della placca massiva, in un bambino di 12 mesi rappresentano un marcatore precoce di trascuratezza almeno per quanto riguarda l’igiene orale. Ciò non è dovuto solo a una temporanea mancanza di cure dentistiche, ma anche ad un’elevata frequenza di consumo di bevande zuccherate attraverso il biberon. Fortunatamente, un cambiamento nelle abitudini di pulizia e alimentari potrebbe inattivare la carie, prevenire il mal di denti e il conseguente trattamento.

Forme gravi di carie nella prima infanzia (4 anni) con, in particolare, i denti anteriori mascellari gravemente danneggiati. Presentano un tipico modello di carie che è un chiaro marcatore di trascuratezza infantile (almeno di negligenza dentale).

4A) Lo spazzolamento dei denti sembra essere migliorato significativamente in seguito alle informazioni/istruzioni fornite ai genitori durante le visite preliminari su come eseguire lo spazzolamento a casa. Dal punto di vista clinico, non vi è alcuna evidenza di una fistola dentogena e nemmeno di un ascesso. Il grado di inattivazione delle lesioni estese suggerisce un miglioramento significativo, o almeno un cambiamento di comportamento più duraturo per quanto riguarda l’igiene orale e l’alimentazione.

4B) Anche in questo caso, il grado di inattivazione della carie che aveva colpito i denti in modo esteso indica un cambiamento significativo nel comportamento di igiene orale a casa e nella dieta. Tuttavia, la placca dentale matura è ancora parzialmente visibile e si può diagnosticare un ascesso nella regione 54, che è associato a una precedente necrosi pulpare con dolore e il rischio di una tendenza a diffondersi verso l’occhio. È quindi necessario un trattamento odontoiatrico acuto, che può essere eseguito in anestesia a causa dell’ampia portata del trattamento per questo piccolo bambino.

Una bambina viene nel vostro ambulatorio dentistico con la madre. Ha circa cinque anni. Notate che la bambina, a differenza della maggior parte delle altre bambine della sua età, è molto tranquilla. È anche molto più piccola e magra. Notate anche che la bambina indossa abiti chiaramente sporchi. Inoltre, non si sente bene durante la visita e tutti i suoi denti da latte sono gravemente danneggiati dalla carie. La bambina dice che alcuni denti le fanno male. La madre afferma che i denti sono scuri e scoloriti da tanto tempo, cioè da diversi anni.

Compito di riflessione

(1) Quali potrebbero essere le possibili cause o i motivi del cattivo stato dentale della bambina?

Un ragazzo viene nel vostro studio dentistico.

Si presenta con questo stato dentale.

Compito di riflessione

(1) Osserva questa foto. Descrivi ciò che vedi.

(2) Qual è la diagnosi? Quale può essere la ragione di questo cattivo stato dentale? Cliccare qui per ulteriori informazioni sulla diagnosi:

(3) Cosa faresti come dentista come prossimi passi?