Moduuli 2: Lähisuhdeväkivallan merkit

1. Epäterveen suhteen merkit
2. Terveysalan ammattilaisten rooli lähisuhdeväkivallan tunnistamisessa
3. Lähisuhdeväkivallan vaikutukset
4. Excursus: Ulkopuoliset henkilöt lähisuhdeväkivallan todistajina
5. Lähisuhdeväkivallan yleiset merkit aikuisilla

Osiot: Naistentaudit ja synnytys, pediatria ja kirurgia
6. Naistentaudit ja synnytys – yleiset lähisuhdeväkivallan merkit
7. Kirurgia & päivystys – yleiset lähisuhdeväkivallan merkit
8. Pediatria – yleiset lähisuhdeväkivallan merkit

Osio: Hammaslääkärit – lähisuhdeväkivallan tunnistaminen
9. Hammaslääketiede

Lähteet

Johdanto

Tervetuloa moduuliin 2 ”Lähisuhdeväkivallan merkit”. Tässä moduulissa tutustut lähisuhdeväkivallan laaja-alaisiin terveysvaikutuksiin. Lisäksi opit tunnistamaan lähisuhdeväkivaltaa sekä saat tietoa väkivallan merkeistä niin käyttäytymisen, fyysisen terveyden kuin tunne-elämänkin näkökulmasta. Lisäksi excursus-osuudessa tuodaan esille lähisuhdeväkivaltaa todistamaan joutuneiden roolia ja väkivallan vaikutusta heihin.

Terveysalan ammattilaisille on tehty omat osionsa, jotka keskittyvät erityisesti seuraaviin aloihin: naistentaudit ja synnytykset, kirurgiaan ja päivystykseen sekä pediatriaan ja hammaslääketieteeseen.  

Oppimistavoitteet

+ Opiskelija ymmärtää lähisuhdeväkivallan monitahoiset seuraukset uhreille, perheille ja yhteisöille, mukaan lukien väkivallan fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset vaikutukset.

+ Opiskelija tunnistaa varoitusmerkit, jotka kertovat mahdollisesta lähisuhdeväkivallasta, tunnistamalla käyttäytymiseen liittyviä fyysisiä ja emotionaalisia merkkejä.

+ Opiskelija tunnistaa lähisuhdeväkivallan todistamisen emotionaaliset ja psyykkiset vaikutukset erityisesti lapsiin ja ymmärtää, mikä merkitys turvallisen ympäristön luomisella on kaikille perheenjäsenille.

+ Opiskelija tunnistaa lähisuhdeväkivaltaan liittyviä merkkejä, jotka liittyvät erityisesti seuraaviin aloihin: naistentaudit ja synnytykset, kirurgiaan ja päivystykseen sekä pediatriaan ja hammaslääketieteeseen. 

+ Opiskelija ymmärtää suunterveydenhoidon keskeisen roolin lähisuhdeväkivallan tunnistamisessa sekä uhrien auttamisessa.

1. Epäterveen suhteen merkit

Jotkin suhteet voivat vaikuttaa kielteisesti kokonaishyvinvointiimme sen sijaan, että ne parantaisivat sitä. Jotkut suhteet voivat olla suorastaan myrkyllisiä (toksisia), ja on tärkeää pystyä tunnistamaan tällaisista suhteista kertovat varoitusmerkit.

Nämä varoitusmerkit, joita usein kutsutaan ”punaisiksi lipuiksi”, toimivat epäterveen tai manipuloivan käyttäytymisen indikaattoreina. Niitä ei usein alussa ole helppo tunnistaa – ja siitäkin syystä ne ovat niin vaarallisia.

Myrkyllisyyttä voi esiintyä kaikissa läheisissä suhteissa, niin ystävien, työtovereiden tai perheenjäsenten välillä kuin rakkaussuhteissakin.1

Please click on the crosses in the corresponding circles below each term in the illustration to find further information on red flags in unhealthy relationships.

2. Terveydenhuollon ammattilaisten rooli lähisuhdeväkivallan tunnistamisessa

“Terveydenhuollon ammattilaisena olet usein ensimmäinen ja ainoa kontakti monille uhreille.”

Lähisuhdeväkivallan uhrit eivät välttämättä aina halua ilmoittaa väkivallasta poliisille tai olla yhteydessä tukipalveluihin. Lähisuhdeväkivallassa piilorikollisuuden osuus on korkea. Mutta kun uhrit tarvitsevat hoitoa väkivallan aiheuttamiin vammoihin tai muita terveydenhuollon palveluja väkivallasta aiheutuneiden pitkäaikaisten terveysvaikutusten vuoksi, heidän on lopulta mentävä lääkäriin.2

Lähisuhdeväkivallan kokijoilla on myös muita enemmän käyntejä terveydenhuollossa. Nämä käynnit eivät aina liity suoraan väkivaltaan (esim. tarkastuskäynnit hammaslääkärissä, diabeteksen hoito, syöpä- ja muut seulonnat). Käyntien aikana uhria hoitava terveydenhuollon ammattilainen saattaa havaita lähisuhdeväkivallan merkkejä, vaikka uhri ei hakeutunutkaan hoitoon väkivallan vuoksi.3

Näin ollen terveydenhuollon ammattilaiset ovat usein ensimmäisiä ystävien ja perheen lisäksi, jotka kuulevat uhrin lähisuhdeväkivaltakokemuksista tai tunnistavat ensimmäisinä väkivaltaan liittyviä merkkejä ja oireita.4

Lähteet: WHO, 2020

”Usein uhrit eivät puhu kokemastaan väkivallasta”

Lisätietoja on moduulissa 1: väkivallan dynamiikka.

Traumaattisilla tapahtumilla, kuten seksuaaliväkivallalla, lähisuhdeväkivallalla, hyväksikäytöllä ja sotatraumalla, on pysyviä fyysisiä ja psyykkisiä vaikutuksia, jotka vaikuttavat siihen, miten potilaat lähestyvät terveydenhuoltoa ja auttavia palveluja. Traumainformoitu hoito siirtää painopisteen ”Mikä sinussa on vikana?” kysymykseen ”Mitä sinulle tapahtui?”

Moduulista 3 löydät tietoa kommunikoinnista.

3. Lähisuhdeväkivallan vaikutukset

”Parisuhdeväkivallan kohteeksi joutuneella riski sairastua mielenterveyden häiriöön on lähes kolminkertainen, ja riski sairastua fyysiseen pitkäaikaissairauteen lähes kaksinkertainen.”5

Mellar, B. M., Hashemi, L., Selak, V., Gulliver, P. J., McIntosh, T. K., Fanslow, J. L. (2023)

Jokainen väkivallan kokija on erilainen, ja jokaisen väkivallanteon yksilöllinen ja kumulatiivinen vaikutus riippuu useista tekijöistä, jotka voivat olla monimutkaisia. Vaikka jokaisen yksilön kokemus lähisuhdeväkivallasta on omanlaisensa, on sillä, että joutuu elämään väkivaltaisessa ympäristössä ja/tai pelkäämään, monia seurauksia, joita voidaan pitää yleisinä. Lyhyen ja pitkän aikavälin fyysiset, emotionaaliset, psyykkiset, taloudelliset ja muut vaikutukset yksilöihin ovat usein melko samankaltaisia.

On tärkeää ymmärtää lähisuhdeväkivallan vaikutukset uhreihin, koska siten voimme ymmärtää seurauksia, joita väkivallalla heille on.

Huomaathan, että seuraavat luettelot eivät ole tyhjentäviä, vaan niissä on vain osa mahdollisista vaikutuksista.

Tapausesimerkki – yleislääkärin vastaanotto

Sabrina on 30-vuotias kirjanpitäjä, joka on naimisissa rakennustyöntekijän kanssa kahdeksatta vuotta. Hän kertoo perusterveydenhuollon vastaanotolla matalasta energiatasostaan ja päänsäryistä, jotka ovat vaikuttaneet häneen yli vuoden ajan. Päänsäryt ovat pahentuneet viimeisen kuukauden aikana, vaikuttaen häneen enimmäkseen päivän päätteeksi. Lisäksi hän tuntee olonsa toivottomaksi ja alakuloiseksi.

Sabrinalla on univaikeuksia ja hän raportoi kipua kaikkialla. Hän on käynyt useilla lääkäreillä viimeisen vuoden aikana, mutta ei ole saanut apua ongelmiinsa. Häneltä on otettu verikokeita, hänelle on määrätty kipulääkkeitä, häntä on kehotettu liikkumaan enemmän ja muuttamaan ruokavaliotaan. Tänään hän kertoo lääkärilleen, että hän tarvitsee kipeästi apua ongelmiinsa, sillä hänen miehensä alkaa käydä kärsimättömäksi Sabrinan oireiden kanssa.

Pohdintatehtävä

(1) Pohdi, kuinka tärkeää on seuloa rutiininomaisesti potilaita lähisuhdeväkivaltaa, vaikka oireet tai potilaan kertomus eivät suoraan viittaisikaan lähisuhdeväkivaltaan.

Lähisuhdeväkivallan vaikutukset lapseen (joka altistuu tai kokee lähisuhdeväkivaltaa)

”Lähisuhdeväkivallan suurimpia uhreja ovat kaikkein pienimmät.”6

Yhdistyneiden kansakuntien lastenrahasto (UNICEF)

Lähteet:7 8

Videolla näet, miten lähisuhdeväkivalta vaikuttaa lasten aivojen kehitykseen ja heidän käytökseensä (sekä kotona että kodin ulkopuolella)

”Se, miten lapsuudenaikainen kaltoinkohtelu ja/tai laiminlyönti muistetaan ja miten sitä käsitellään, vaikuttaa myöhempään mielenterveyteen enemmän kuin itse kokemus.”9

Danese A., Widom CS. (2023)

”Ihmisillä, joilla on ollut haastavia tai traumaattisia kokemuksia lapsuudessaan, on todennäköisemmin fyysisiä ja kognitiivisia vaikeuksia vanhuusiässä.”10 Seuraavassa taulukossa on lisää esimerkkejä lähisuhdeväkivallan lyhytaikaisista ja pitkäaikaisista vaikutuksista lapseen, joka joutuu todistamaan lähisuhdeväkivaltaa:

Lähteet:11 12 13 14 15

  • Lapsilla, jotka ovat kokeneet väkivaltaa ja joilla on mielenterveysongelmia (esim. psykosomaattisia oireita, masennusta tai itsemurha-alttiutta), on suurempi riski päihteiden väärinkäyttöön, teiniraskauksiin ja rikolliseen käyttäytymiseen.16
  • Lapset voivat oppia, että on hyväksyttävää hallita tai lievittää stressiä käyttämällä väkivaltaa tai että väkivalta yhdistyy läheisyyden ja kiintymyksen ilmauksiin. Tällä voi olla voimakas kielteinen vaikutus lapsiin sosiaalisissa tilanteissa ja ihmissuhteissa koko lapsuusajan ja myöhemmässä elämässä.
  • Lapset saattavat kohdata myös tilapäistä kodittomuutta, asuinpaikan ja koulujen vaihtumista, ystävien, lemmikkien ja henkilökohtaisten tavaroiden menettämistä, väkivallantekijän jatkuvaa häirintää ja uusien ihmissuhteiden solmimisen aiheuttamaa stressiä.
Tapausesimerkki: Lähisuhdeväkivallan pitkäaikaiset vaikutukset

Elyse on 28-vuotias sairaanhoitaja, jolla on ärtyvän suolen oireyhtymän (IBS) oireita. Elyse varaa ajan perusterveydenhuollon lääkärille, jonka luona hän ei ole aikaisemmin käynyt. Osana alkukartoitusta, lääkäri esittää yksityiskohtaisia kysymyksiä. Elyse vastaa lääkärin kysymyksiin. Elysen kertoman mukaan työelämän asiat ovat kunnossa, mutta hänellä on ollut muutamia ongelmia poikaystävänsä kanssa. Seksi on ollut joskus kivuliasta, mutta hän on yrittänyt olla näyttämättä sitä poikaystävälleen. Elyse kärsii satunnaisesti migreenistä, kuukautiset ovat runsaat ja kivuliaat ja hän oli käyttänyt masennuslääkkeitä kolmen vuoden ajan ollessaan parikymppinen. Teini-ikäisenä hän on ollut humalahakuinen alkoholinkäyttäjä. Elyse on käynyt yhdessä papa-kokeessa kahdeksan vuotta sitten ja se tuntui hänestä sietämättömältä.

Pohdintatehtävä

(1) Mitä oireita Elyse kertoi lääkärilleen?

(2) Mitä mieltä olet, voivatko hänen oireensa viitata lähisuhdeväkivaltakokemuksiin joko tämänhetkisessä elämänvaiheessa tai aiemmissa elämänvaiheissa?

Tapausesimerkki on mukautettu The Medical Women’s International Associationin väkivaltatyön käsikirjasta

4. Excursus: Ulkopuoliset henkilöt lähisuhdeväkivallan todistajina

Kuva: macrovector, Freepik

Kun otetaan huomioon, millaisia lyhyt- ja pitkäaikaisia kielteisiä vaikutuksia lähisuhdeväkivallalla on yksilölle, ja että useimmat väkivallan kokijat eivät koskaan kerro kokemastaan väkivallasta kenellekään, on tärkeää, että huoltajat ja perheenjäsenet sekä ystävät, naapurit tai työtoverit, jotka ovat mahdollisia lähisuhdeväkivallan todistajia, eivät sulje siltä silmiään.

”Mitä sinä tekisit?”17

Pohdintatehtävä

(1) Mitkä tässä videossa ovat ”punaisia lippuja”, jotka kertovat siitä, että kyseessä on suhde, jossa on lähisuhdeväkivaltaa, ja että joku tarvitsee apua?

(2) Mitä sinä tekisit vastaavassa tilanteessa?

Yhteistyö uhrin kanssa ja uhrin suostumus ovat tärkeimmät edellytykset puuttua asiaan. Väliintuloon voi kuulua uhrin kanssa keskusteleminen, auttaminen tukipalveluihin pääsyssä tai esimerkiksi tuki ilmoitettaessa lähisuhdeväkivallasta poliisille.

Tekijöitä, jotka estävät tai rohkaisevat ihmisiä puuttumaan:

Lisätietoja tekijöistä, jotka vaikuttavat silminnäkijöiden kykyyn ja alttiuteen puuttua lähisuhdeväkivaltaan, on saatavilla osoitteessa: www.eige.europa.eu/gender-based-violence/eiges-work-gender-based-violence/intimate-partner-violence-and-witness-intervention?lang=sl

5. Lähisuhdeväkivallan yleiset merkit aikuisilla

”Usein näkyviä merkkejä ei ole, joten on tärkeää kysyä potilaalta lähisuhdeväkivallasta.”

Monenlaiset ”punaiset liput” voivat viitata siihen, että kyseessä on lähisuhdeväkivalta. Osaa niistä voi olla vaikea tulkita. Siksi on tärkeää, että ammattilaiset pysyvät valppaina mahdollisten merkkien suhteen ja reagoivat niihin asianmukaisesti. Huomaathan, että jokin näistä merkeistä tai jopa kaikki voivat puuttua, ja toisaalta samat merkit voivat viitata muihin asioihin. Myös vuorovaikutustilanne voi kertoa asiakkaan tilanteesta (potilaan käyttäytyminen, reagointi tutkimustilanteissa jne).

Terveydenhuollon ammattilaisten tulisi aina kysyä lähisuhdeväkivallasta. Lisätietoja kommunikaatiosta on Moduulissa 3.

Uhrit luottavat, että terveydenhuollon ammattilaiset kuuntelevat, jatkavat keskustelua ja kysyvät lisää havaitessaan mahdollisia merkkejä tai vihjeitä. Uhrien kannalta on tärkeää, että ammattilaiset jatkavat henkilökohtaisia keskusteluja, kirjaavat ylös tiedot havaitsemistaan ja uhrien raportoimista käyttäytymistavoista, tunteista ja vammoista sekä tukevat heitä oman työyhteisön ja paikallisten toimintamallien mukaisesti.

Erilaisista kulttuuritaustoista tulevat yksilöt voivat ilmaista oireitaan eri tavoin. Ammattilaisen on tiedostettava oma näkökulmansa, ennakkoluulonsa ja stereotypiansa mahdollisen uhrin kanssa kommunikoidessaan, sillä nämä tekijät voivat vaikuttaa oireiden arviointiin. Lisätietoja on Moduulissa 8.

Huomaathan, että jokin näistä merkeistä tai jopa kaikki voivat puuttua, ja toisaalta samat merkit voivat viitata muihin asioihin. Ne ovat kuitenkin aina varoitusmerkkejä ja syy kiinnittää asiaan huomiota, ja ne voivat viitata menneisyyteen, johon on liittynyt lähisuhdeväkivaltaa.

Tästä osiosta löydät tietoa lähisuhdeväkivallasta kertovista merkeistä, jotka liittyvät aikuisten lähisuhdeväkivallan uhrien fyysiseen ja psykologiseen terveyteen. Lisäksi opit erityisiä merkkejä, jotka liittyvät haavoittuvassa asemassa oleviin ryhmiin. Seuraavissa luvuissa tutustut myös erityisiin merkkeihin, jotka on räätälöity gynekologian/obstetriikan (synnytysopin), kirurgian, lastentautien ja hammaslääketieteen tarpeisiin.

Selkeyden vuoksi merkeille on annettu värikoodit seuraavasti: Keltainen: Yleiset merkit; Vihreä: Käyttäytymiseen liittyvät merkit; Sininen: Psykologiset merkit.

Mahdolliset terveyteen liittyvät merkit
  • Pitkäaikaissairaudet, kuten päänsäryt, kivut ja säryt lihaksissa, nivelissä ja selässä18
  • Syömiseen tai uneen liittyvät vaikeudet
  • Sydänoireet ilman näyttöä sydänsairaudesta
Mahdolliset lähisuhdeväkivallan psykologiset merkit
  • Tunne-elämän kuormittuneisuus, esim. ahdistus, vaikeus tehdä päätöksiä ja vihaisuus19
  • Itsensä vahingoittaminen tai itsemurhayritykset20
  • Psykosomaattiset oireet
  • Uni- ja syömishäiriöt (esim. anoreksia, bulimia, ahmiminen)21
  • Masennus tai synnytystä edeltävä masennus22
  • Sosiaalinen eristyneisyys tai liikkumisen esteet ja rahanpuute23
  • Alistuva käyttäytyminen tai heikko itsetunto24
  • Fyysisen kosketuksen pelko25
  • Alkoholin tai huumeiden väärinkäyttö26 27
 Mahdolliset käyttäytymiseen liittyvät merkit
  • Lisääntynyt terveyspalvelujen käyttö
  • Lääkärin vaihtaminen jatkuvasti28
  • Huomattavan pitkä aika vammautumisen ja hoitoon hakeutumisen välillä
  • Epäröinti vastatessa sairaushistoriaan liittyviin kysymyksiin
  • Väkivallan kiistäminen, ristiriitaiset selitykset vamman syystä
  • Saattajan ylisuojeleva käyttäytyminen, kontrolloiva käyttäytyminen
  • Runsaat poissaolot työstä tai opinnoista
  • Välttelevä suhtautuminen tai häpeä vammoista kysyttäessä
  • Hermostuneisuus kumppanin tai perheenjäsenten läsnä ollessa
  • Hermostuneet reaktiot fyysiseen kosketukseen tai äkkinäisiin, odottamattomiin liikkeisiin
  • Pois tolaltaan joutuminen
  • Itkuisuus esitettäessä kysymyksiä
  • Voimakkaat puolustusreaktiot tiettyjen kysymysten yhteydessä

Mahdolliset merkit, joita sovelletaan erityisesti haavoittuvassa asemassa oleviin ikäihmisiin:

Ikäihmisiin kohdistuvan lähisuhdeväkivallan mahdolliset merkit
  • Perushygienian puute
  • Märät vaipat
  • Lääkinnällisten apuvälineiden, kuten kävelytuen tai hammasproteesien puuttuminen
  • Makuuhaavat, painehaavat
  • Omainen suhtautuu ikäihmiseen taakkana

Jotkut terveydenhuollon ammattilaiset ovat huolissaan siitä, että itsetuhoisuudesta kysyminen voi nostaa itsemurhan toteuttamisen riskiä, mutta todellisuudessa itsemurhan käsitteleminen yhdessä ammattilaisen kanssa voi vähentää itsetuhoisen ihmisen ahdistusta. Jos tiedät, että jollakulla on tällä hetkellä ajatuksia tai suunnitelmia itsensä vahingoittamisesta tai hän on lähimenneisyydessä vahingoittanut itseään ja hän on ahdistunut tai levoton, älä jätä häntä yksin. Ohjaa henkilö välittömästi erikoissairaanhoitoon tai päivystykseen.

Tietosivu: Lähisuhdeväkivallan merkitDownload

Osiot: Naistentaudit ja synnytys, pediatria ja kirurgia

6. Naistentaudit ja synnytys – yleiset lähisuhdeväkivallan merkit

6.1 Gynekologia

Seksuaaliväkivallan mahdolliset merkit
  • Sukuelinten, reiden sisäpuolen, rintojen, peräaukon vammat
  • Ärsytys ja punoitus sukuelinten alueella
  • Yleiset infektiot sukuelinten alueella
  • Kipu alavatsan ja/tai lantion alueella
  • Seksitaudit
  • Verenvuoto emättimen tai peräsuolen alueella
  • Kipu virtsatessa tai ulostettaessa
  • Kipu istuessa tai kävellessä
  • Vahvat pelot tehtäessä gynekologisia tutkimuksia ja/tai toimenpiteitä
  • Vaikeat kouristukset emättimen alueella gynekologisissa tutkimuksissa
  • Seksuaaliset ongelmat
  • Itsetuhoinen käytös
  • Ei-toivotut raskaudet/raskaudenkeskeytykset
  • Komplikaatiot raskauden aikana29
  • Keskenmenot30

6.2 Obstetriikka, synnytysoppi

”Väkivaltaisessa suhteessa on kaksi erityistä vaaran paikkaa, jolloin riski väkivallan eskaloitumisesta kasvaa: kun olet eroamassa ja kun olet raskaana!”31

”Henkirikos on yleisin kuolinsyy raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen.”

Lawn, R. B., Koenen, K. C. (2022). Murha on raskaana olevien naisten yleisin kuolinsyy Yhdysvalloissa. BMJ.(2)

Lähteet: Jamieson, B. (2020). Exposure to Interpersonal Violence During Pregnancy and Its Association With Women’s Prenatal Care Utilization: A Meta-Analytic Review. Trauma, Violence, & Abuse, 21(5), 904–921. doi.org/10.1177/1524838018806511

Merkit raskauden aikana

Seuraavat merkit voivat viitata raskaudenaikaiseen parisuhdeväkivaltaan, mutta kaikki naiset eivät ole lähisuhdeväkivallan kokijoita, jotka ovat ahdistuneita ja/tai hermostuneita raskauden, lääkärintarkastusten ja/tai synnytyksen aikana. Silti on aina tärkeää tarkastella yksilöllisiä syitä siihen, miksi nainen kokee trauman raskauden ja/tai synnytyksen aikana ja on tärkeää kysyä naisilta lähisuhdeväkivallasta. Lisätietoja kommunikaatiosta on Moduulissa 3 ja lääketieteellisestä arvioinnista Moduulissa 4.

Erityisesti kätilöillä ja terveydenhoitajilla, jotka työskentelevät neuvolassa on mahdollisuus havaita väkivallan psykologisia merkkejä, koska he ovat läheisessä ja jatkuvassa yhteydessä asiakkaisiin synnytystä edeltävän ja synnytyksen jälkeisen seurannan ja hoidon aikana. Usein tämä voi antaa heille syvemmän ymmärryksen perheen dynamiikasta.

Varoitusmerkit, joihin tulee reagoida:
· Potilas jättää sovittuja käyntejä väliin / ei tule vastaanotolle
· Keskenmeno tai tapaamisista kieltäytyminen
· Määräilevä tai liian huolehtiva kumppani, joka on aina läsnä
· Kumppanin tai potilaan päihteiden väärinkäyttö
Mahdolliset lähisuhdeväkivallan merkit32
  • Fyysiset vammat/mustelmat: naisten jalat ja/tai emättimen alue (-> parisuhdeväkivallan tai raiskauksen uhri)
  • Perutut tapaamiset ja hoidon noudattamatta jättäminen
  • Viive lääketieteelliseen hoitoon/neuvontaan hakeutumisessa
  • Määräilevä tai liian huolehtiva kumppani, joka on aina läsnä
  • Vammat paranemisen eri vaiheissa tai vammat, jotka eivät sovi annettuun selitykseen
  • Ei-toivottu raskaus tai raskauden keskeytyminen
  • Seksitaudit
  • Seksuaalielämän häiriöt
  • Gynekologiset ongelmat
  • Kuukautiskierto- tai hedelmällisyysongelmat naisilla
  • Raskaana olevan matala painonnousu
  • Potilas vaikuttaa välttelevältä, sosiaalisesti vetäytyneeltä ja epäröivältä
  • Asiakkaan lapsella/lapsilla on käyttäytymis-, tunne- tai kehitysongelmia
  • Tiedossa oleva hyväksikäyttöhistoria lapsuuden perheessä
  • Krooninen lantion kipu
  • Krooninen ärtyvän suolen oireyhtymä33
  • Keskenmeno tai muut raskauskomplikaatiot
  • Ennenaikainen synnytys34
  • Kohtukuolema
  • Sikiön kasvun hidastuma
Potilaan käyttäytymiseen liittyvät merkit
  • Levottomuus, hermostuneisuus, pelko ja kipu (erityisesti gynekologisten tutkimusten yhteydessä)
  • Itsemurhayritykset ja -ajatukset
  • Riittämätön/viivästynyt synnytystä edeltävä hoito
  • Toistuvat sairaala- tai klinikkakäynnit, erityisesti silloin, kun potilaalla on vaihtelevia tai selittämättömiä vammoja tai oireita
  • Päihteiden käyttö
  • Perusteltu trauma, jolla on sekava ja ristiriitainen historia
  • Jatkuvat määrittelemättömät terveysongelmat ja potilaan ahdistunut tila
  • Vaikeus noudattaa lääkärin ohjeita / hoidon noudattamatta jättäminen
  • Perutut tapaamiset
  • Kotiin tuotavista palveluista kieltäytyminen (esim. lapsiperheen kotipalvelu, perhetyön) sekä sote-ammattilaisten kotikäynneistä kieltäytyminen
Kumppanin käyttäytymiseen liittyvät merkit
  • Kontrolloi puolisoa olemalla ylisuojeleva tai puhuu naisen puolesta
  • Vastaanotolla tai sairaalassa mukana oleva kumppani on mm. hermostunut, pahantuulinen, aggressiivinen, kiihkeä, ylimielinen, päällekäyvä
Mahdolliset lähisuhdeväkivallan merkit lapsen syntymän jälkeen
  • Äidin synnytyksen jälkeinen masennus
  • Äidin kuolema
  • Vaikeudet kiintyä vastasyntyneeseen
  • Vauvat, joilla on pieni syntymäpaino / vamma / kuolema

Pohdintatehtävä

(1) Pohdi tuntemuksia, joita synnytyslääkärit, gynekologit ja kätilöt voivat kokea kohdatessaan lähisuhdeväkivaltatapauksia –

(2) Mitä keinoja heillä voisi olla selviytyäkseen myötätuntouupumuksesta ja ylläpitääkseen omaa hyvinvointiaan samalla kun he tarjoavat tukea uhreille?

Klikkaa kuvaa nähdäksesi lainauksia potilailta, joilla voi esiintyä lähisuhdeväkivaltaa raskauden aikana.

Tapausesimerkki: Raskauden aikana tapahtuva väkivalta

Mandy on 23-vuotias potilaani, joka on tällä hetkellä 28. viikolla raskaana. Olen ollut hänen perhelääkärinsä koko hänen elämänsä ajan. Tunnen hänet melko hyvin, koska hänellä on astma ja hän on tämän vuoksi käynyt normaalia useammin vastaanotollani. Olen hoitanut myös hänen äitiään, siskoaan ja isoäitiään.

Mandy ei pärjännyt koulussa hyvin ja ajautui hieman huonoon seuraan. Hän oli käynyt vastaanotollani ehkäisyasioissa, mutta hän ei syönyt säännöllisesti ehkäisypillereitä. Siksi ei ollut yllätys, kun hän tuli vastaanotolleni raskaana. Hänen parisuhteensa oli epävakaa, mutta tällä hetkellä hän asui tulevan vauvan isän kanssa, joka oli El Salvadorista kotoisin oleva maahanmuuttaja. Puoliso kävi alueella huumekauppaa. Raskaus eteni normaalisti, kunnes eräänä päivänä Mandy tuli vastaanotolle ja hänellä oli kasvoissa mustelmia ja hänellä oli myös vatsakipuja.

Pohdintatehtävä

(1) Mitkä ovat mahdolliset indikaattorit, jotka tässä tapauksessa viittaavat lähisuhdeväkivallan esiintymiseen raskaana olevalla potilaalla.

(2) Pohdi, miten lähisuhdeväkivalta raskauden aikana voi vaikuttaa raskaana olevan naisen ja kehittyvän sikiön fyysiseen ja henkiseen hyvinvointiin. Mitkä ovat mahdolliset komplikaatiot ja miten niihin voidaan puuttua?

Tapausesimerkki on mukautettu The Medical Women’s International Associationin interaktiivisen väkivallan käsikirjasta

Tietosivu: Indicators gynaecology / obstetrics (VIPROM)Download

7. Kirurgia & päivystys – yleiset lähisuhdeväkivallan merkit35 36 37

Päivystys on paikka, johon uhrit saapuvat näkyvien vammojen kanssa. Tyypillisten vammojen lisäksi mahdollisia merkkejä lähisuhdeväkivallasta ovat myös muut hienovaraiset merkit esimerkiksi siitä, miten uhri ja väkivallantekijä kommunikoivat. 

Mahdolliset merkit aikuisilla
  • Lähisuhdeväkivallan uhrit käyvät muita useammin kuvantamistutkimuksissa erityisesti fyysisten vammojen vuoksi (esim. röntgentutkimukset)
  • Selittämättömät tai useat vammat
  • Erityisesti pään, niskan ja kasvon alueen vammat
  • Eri-ikäiset mustelmat kehossa
  • Vammat eivät sovi annettuun kuvaukseen siitä mitä kerrotaan tapahtuneen
  • Puremajäljet, epätavalliset palovammat
  • Vammat kehon osissa, jotka ovat piilossa näkyviltä (mukaan lukien rinnat, vatsa, genitaalialue), erityisesti raskaana olevilla naisilla
  • Haljenneet huulet
  • Hampaiden murtuminen tai katkeaminen
  • Painostava / epätavallinen ilmapiiri, uhri pelkää, hierarkia  
  • Saattaja / omainen vastaa kaikkiin kysymyksiin
  • Tapahtumakuvaus ei sovi yhteen vammojen kanssa

Lähisuhdeväkivaltaa kokeneiden mies- ja naisuhrien vammat sijaitsevat tyypillisesti osittain eri paikoissa. Naisia lyödään useammin vatsaan, varsinkin kun he ovat raskaana tai jos heillä on vammoja rinnan alaosassa. Vammojen tyypilliset sijaintipaikat on merkitty alla oleviin kehokuviin.

Miehen keho

Naisen keho

Image by Freepik (male) and Freepik (female): adapted

Mahdolliset merkit/vammat lapsessa
  • Vammat eivät sovi annettuun kuvaukseen siitä mitä kerrotaan tapahtuneen
  • Epätavalliset vammat, esimerkiksi
    • Kaikenlaiset vakavat vammat
    • Usein toistuvat murtumat
    • Ulkonäöltään poikkeavat vammat (esim. säännöllisen muotoiset vammat, kuten puremisjäljet)
    • Vammat epätavallisissa paikoissa tai piilossa (kuten huulissa, hampaissa, suussa, silmäluomissa, korvalehdissä, pakaroissa, sukuelimissä, sormenpäissä jne.)
    • Hoitamatta jääneet (vanhat) vammat
    • Selittämättömät vammat lapsilla, jotka eivät vielä liiku itse
    • Lapsen ikään suhteutettuna epätavanomaiset vammat; terveillä lapsilla ja vauvoilla ei ole mustelmia. Jopa pienet, lääketieteellisesti merkityksettömät, mustelmat viittaavat lapsen epäasialliseen käsittelyyn.

Huom.! Vakaviin sisäisiin vammoihin (esim. murtumiin) ei aina liity lainkaan ulkoisia vammoja. Vauvan ravistelu on hengenvaarallista – se ei myöskään jätä ulospäin näkyviä jälkiä.

Ikäihmisiin kohdistuvan lähisuhdeväkivallan mahdolliset merkit
  • Ruhjeet sisäkäsivarsissa, reiden sisäosissa, kämmenissä, jalkapohjissa, päänahan alueella, korvissa, pakaroissa
  • Useita eri ruhjeita samanaikaisesti
  • Rajoittamisesta tai sitomisesta aiheutuneet hankaumat kainaloalueella, ranteissa tai nilkoissa
  • Nenäsilta- ja ohimovammat (silmälaseja käytettäessä)
  • Silmänalueen mustelmat
  • Suunalueen vammat
  • Epätavallinen hiustenlähtökuvio
  • Hoitamattomat vammat tai haavaumat
  • Hoitamattomat murtumat
  • Epätavalliset murtumat
  • Useita vammoja, jotka ovat eri ikäisiä
  • Silmien tai nenän vammat
  • Kosketuspalovammat ja muut palovammat
  • Päänahan verenvuoto tai hematooma
Tapausesimerkki: Ikäihmisten kokema väkivalta

”87-vuotias potilas asui tyttärensä kuoleman jälkeen vävynsä kanssa omakotitalossa. Potilas kärsi sydämen vajaatoiminnasta. Hän tuli toistuvasti jalkoihin liittyvien vammojen ja nirhaumien vuoksi yksityisvastaanotolleni. ”Hän juoksee aina portaita alas liian nopeasti!” sanoi vävy, joka oli hänen mukanansa vastaanotolla. Vävy käyttäytyi vastaanotolla melko yhteistyöhaluttomasti ja ”oudosti”. Potilas vakuutteli, että vävy hoiti häntä hyvin ystävällisesti ja myös veljentytär, jonka asui lähellä, huolehti hänestä.”

Pohdintatehtävä

(1) Tarkastele tapausesimerkissä esitettyjä merkkejä, jotka koskevat vävyn huomiota herättävää ja/tai huolestuttavaa käyttäytymistä. Mihin nämä saattaisivat viitata tai kuinka ne saattaisivat liittyä potilaan kokemaan lähisuhdeväkivaltaan tai kaltoinkohteluun?

(2) Ota huomioon potilaan näkökulma, kun hän vakuuttaa, että hänen vävynsä hoitaa häntä hyvin ja veljentytär huolehtii hänestä. Kuinka tämä voisi vaikuttaa näkemykseesi asioista ja mikä voisi auttaa sinua arvioimaan paremmin potilaan todellisia tunteita ja tarpeita?

Tapausesimerkki Medical Women’s International Associationin interaktiivisen väkivallan käsikirjasta

Kuva: IMPRODOVA

Lisäpohdintaa varten: Kirurgisen sairaalan päivystys

Asetelma:
Julialla on ollut kovia vatsakipuja ja hän menee sairaalan päivystykseen. Hänen kumppaninsa David on Julian kanssa sairaalassa. Julia ja David astuvat tutkimushuoneeseen. Tohtori Anderson tervehtii heitä ja kehottaa Juliaa istuutumaan. Kun lääkäri esittää kysymyksiä, David vastaa niihin tai hän keskeyttää Julian, jos hän aikoo vastata.

Tehtävä

(1) Lue yllä oleva kuvaus ja katso kuvaa: Mitä varoitusmerkkejä voit tunnistaa, jotka voivat viitata lähisuhdeväkivaltaan?

Tietosivu: Indicators surgeryDownload

Excursus: Radiologiset löydökset

Seuraava kuvaus viittaa erityisesti aikuisiin (esim. kumppanit) kohdistuvaan lähisuhdeväkivaltaan. Erityinen näkökohta laajemmassa yhteydessä on lasten hyväksikäyttö – radiologiset löydökset voivat olla ratkaisevia sen havaitsemiseksi.

Esimerkkejä radiologisista löydöksistä, jotka saattavat viitata lähisuhdeväkivaltaan, löydät tästä lähteestä: www.radiopaedia.org/articles/intimate-partner-violence?lang=us (englanniksi)

Lääketieteellisellä kuvantamisella havaittavat yleiset vammat
  • Sukuelinten vammat (myös raskauden aikana)
  • Akuutit murtumat (erityisesti kasvojen alueella, esim. nenäluun murtuma, silmäkuopan pohjan murtuma; mutta myös raajojen murtumat)
  • Subakuutit ja ajallisesti määrittelemättömät murtumat (erityisesti kasvot, raajat ja selkäranka)
  • Pehmytkudosvammat (esim. verenpurkaumat ja repeämät)
Kuvantamislöydösten arviointi ja radiologian rooli
  • Radiologiset löydökset ja kuvantamistiedot auttavat dokumentoimaan fyysisten vammojen laajuutta.
  • Lähisuhdeväkivallan aikuisten uhrien vammamekanismit ovat kuitenkin samanlaisia kuin muista syistä aiheutuneiden vammojen.
  • Pelkän radiologisen tutkimuksen positiivinen ennustearvo mahdollisen lähisuhdeväkivallan esiintymiselle on rajallinen, mutta sitä voidaan arvioida paremmin ja siten lisätä ottamalla huomioon yleinen kliininen konteksti.
  • Tähän voi sisältyä vammatyyppejä, jotka eivät vastaa potilaan esittämiin tapahtumakuvauksiin tai sairaushistoriaan, useat eri-ikäiset vammat ja toistuvat aikaisemmat käynnit kuvantamistutkimuksissa.
  • Radiologin täydentävä näkemys tapauksesta ja usein hieman rauhallisempi tilanne tutkimustulosten raportoinnissa (verrattuna päivystykseen) voivat helpottaa lähisuhdeväkivallan havaitsemista.
Tietosivu: Radiological findingsDownload

8. Pediatria – yleiset lähisuhdeväkivallan merkit

”Jos lapsen lääkäriä tarkoituksella vaihdetaan jatkuvasti, taustalla voi olla lähisuhdeväkivaltaa. Tämä voi johtaa siihen, ettei lapseen tai nuoreen kohdistuvaa väkivaltaa havaita ajoissa.”38

Tästä osiosta löydät mahdollisia lähisuhdeväkivallan merkkejä lapsilla.39

Mahdolliset lähisuhdeväkivallan merkit
  • Hidas painonnousu (vauvoilla)
  • Havaittavat tutkimuslöydökset tai muut laiminlyönnin merkit
  • Puuttuva tai riittämätön hoito sairaustapauksissa
  • Lapsen hoitamattomuus (esim. hampaita ei pestä säännöllisesti)
  • Lapsen huono ravitsemustila tai huomattava ylipaino
  • Ei-säänmukainen vaatetus lapsella
  • Syömiseen tai uneen liittyvät vaikeudet
  • Fyysiset vaivat
  • Syömishäiriöt (mukaan lukien imetysongelmat)
Mahdolliset lähisuhdeväkivallan psykologiset merkit
  • Aggressiivinen käyttäytyminen ja kielenkäyttö, tappelut ikätovereiden kanssa
  • Passiivisuus, alistuneisuus
  • Hermostuneisuus ja vetäytyminen
  • Vaikeus sopeutua muutoksiin
  • Pikkulasten taantuva käyttäytyminen
  • Puheenkehityksen häiriöt
  • Psykosomaattiset sairaudet
  • Levottomuus ja keskittymisvaikeudet
  • Riippuvainen, surullinen tai salaileva käyttäytyminen
  • Yökastelu
  • Pahan olon purkaminen muihin, esimerkiksi eläinten kaltoinkohtelu40
  • Koulumenestyksen huomattava heikkeneminen
  • Selittämättömät poissaolot koulusta
  • Ylisuojelevuus tai pelko olla erossa vanhemmista
  • Varastaminen ja sosiaalinen eristyneisyys
  • Seksuaalisesti loukkaava käyttäytyminen
  • Arvottomuudentunne
  • Ailahtelevuus
  • Henkilökohtaisten rajojen puute
  • Masennus, ahdistus ja/tai itsemurhayritykset
Mahdolliset vammat lähisuhdeväkivallassa
  • Kuvattu historia ei sovi yhteen vammojen kanssa.
  • Epätavalliset vammat, esim.
    • kaikenlaiset vakavat vammat
    • usein toistuvat murtumat
    • ulkonäöltään poikkeavat vammat (esim. säännöllisen muotoiset vammat, kuten puremisjäljet)
    • vammat epätavallisissa paikoissa tai piilossa (kuten huulissa, hampaissa, suussa, silmäluomissa, korvalehdissä, pakaroissa, sukuelimissä, sormenpäissä jne.)
    • hoitamatta jääneet (vanhat) vammat
    • selittämättömät vammat lapsilla, jotka eivät vielä liiku itse
    • Lapsen ikään suhteutettuna epätavanomaiset vammat; terveillä lapsilla ja vauvoilla ei ole mustelmia. Jopa pienet, lääketieteellisesti merkityksettömät, mustelmat viittaavat lapsen epäasialliseen käsittelyyn.
  • Pakkoruokinnasta tai huolimattomasta syöttämisestä johtuvat vammat:
    • Mustelmat (verenpurkaumat kudoksissa) huulissa tai ikenissä (liikasyötöstä aiheutuvat)
    • Palovammat liian kuumasta ruoasta
    • Pakkoruokinta tuttipullolla: ylemmät etuhampaat kääntyneet linguaalisesti, ikenissä pyöreitä repeämiä tuttipullon muovirenkaasta

Huom.! Vakaviin sisäisiin vammoihin (esim. murtumiin) ei aina liity lainkaan ulkoisia vammoja. Vauvan ravistelu on hengenvaarallista – se ei myöskään jätä ulospäin näkyviä jälkiä.

Lähde: Deutsche Gesellschaft für Kinderschutz in der Medizin (Kitteltaschen www.dgkim.de/?page_id=243

Hoitajien tai vanhempien käyttäytymiseen liittyvät mahdolliset merkit41
  • Vanhempien mielenterveyshäiriöt ja -ongelmat
  • Vanhemmuuden haasteet (esim. aggressiivisuus, väkivallan mahdollisuus, rikollisuus, kouluttamattomuus, parisuhdeongelmat)
  • Perheen psykososiaaliset stressitekijät (esim. köyhyys, työttömyys, teinivanhemmuus ja/tai yksinhuoltajuus, kielellinen eristyneisyys, monikkoraskaus, lasten kehitysviivästymä)
  • Päihteiden käyttö (aineesta riippumatta) ja vanhempien muu riippuvuuskäyttäytyminen (esim. rahapeli-, seksi- ja ostosriippuvuus)
  • Vanhempien kyvyttömyys tulkita oikein vauvan tai lapsen viestejä ja reagoida niihin, kyvyttömyys vastata vastasyntyneen, vauvan tai lapsen tarpeisiin, vastasyntyneeseen, vauvaan tai lapseen kohdistuvan kiintymyssuhteen puutteet
  • Vanhempien puutteellinen yhteistyö tai terapian laiminlyöminen:
    • suositusten noudattamatta jättäminen, pitkäaikaissairaan lapsen riittämätön hoito
    • lapsen (säännöllisen) lääkityksen laiminlyöminen, lapsen ajanvarauskäynnin laiminlyöminen
    • sairauden tai vamman jälkeisen (seuranta)käynnin laiminlyöminen, toistuvat perusteettomat poissaolot hoitoon liittyviltä käynneiltä, hoitoon liittyvien ajanvarausten toistuva peruuttaminen

Varoitusmerkit, joihin tulee reagoida:42
• Mustelmat ovat huolenaihe vauvoilla, jotka eivät vielä liiku itse.
• Mustelma sukuelinten alueella on huolenaihe kaikenikäisillä lapsilla.
• Mustelmat korvien, kaulan, niskan, pohkeiden tai rintakehän ja vatsan alueella on huolen- ja epäilyksenaihe kaikenikäisillä lapsilla, jos lääketieteellistä perustelua niille ei ole.
• Mustelma pakaroiden alueella on hyvin harvinainen kaikilla lapsilla.

Kaltoinkohdelluilla lapsilla on usein kolme tai useampia mustelmia, ja niitä on eri puolilla kehoa.
Tapausesimerkki: Vakavassa vaarassa olevat lapset kodeissa, joissa on perheväkivaltaa

Daniel on 4-vuotias poika. Hänen 27-vuotias äitinsä käyttää liikaa alkoholia ja on ajoittain väkivaltainen kumppaneitaan kohtaan. Danielin suomen kielen taito on heikko. Hän on ujo ja varautunut, eikä hän puhu juurikaan opettajille. Danielilla on kaksi sisarusta, 7-vuotias sisko Anna, jonka isä on äidin ensimmäinen kumppani, ja 1-vuotias veli Adam, jonka isä on äidin neljäs kumppani, herra A. Poliisi on soitettu 27 kertaa paikalle lähisuhdeväkivaltatapausten yhteydessä. Tilannetta on usein mutkistanut se, että pariskunnasta molemmat ovat olleet juovuksissa. Danielin äiti on ottanut kahdesti yliannoksen unilääkettä tarkoituksenaan tehdä itsemurha. Perhe on muuttanut useita kertoja vuokranmaksuvaikeuksien takia. Kun äiti odotti Adamia, herra A kehotti häntä keskeyttämään raskauden. Äiti jätti väliin neljä synnytystä edeltävää terveydenhuoltokäyntiä. Kun hän joutui sairaalaan, herra A irrotti tipan ja äiti poistui luvatta sairaalasta.

Danielilla oli vasemmassa käsivarressa kierremurtuma, jonka sanottiin tulleen, kun hän hyppi sohvalla siskonsa kanssa ensiapuun tuloa edeltävänä päivänä. Mustelmat olkapäässä ja alavatsassa johtuivat hänen äitinsä selityksen mukaan siitä, että hän oli kaatunut pyörällä monta kertaa. Käyntejä terveydenhuollon ammattilaisten luona oli, mutta niiden yhteydessä ei huomioitu lähisuhdevallan pitkää historiaa perheessä. Kun Daniel aloitti koulun, hän ja hänen sisarensa Anna olivat usein poissa. Opettajat huolestuivat, kun Daniel laihtui selvästi. Daniel vaikutti aina nälkäiseltä ja otti ruokailun aikana näkkileipiä, joita hän kätki taskuihinsa.

Pohdintatehtävä

(1) Mieti, millaisia varoitusmerkkejä ja punaisia lippuja Danielin tapauksessa oli. Mitkä olivat varhaisia merkkejä mahdollisesta kaltoinkohtelusta ja miten ne olisi voitu tunnistaa aikaisemmin?

(2) Millaisia mahdollisuuksia toimia ja tukea perhettä terveydenhuollon ammattilaiset menettivät? Mitä tapauksessa olisi voitu tehdä paremmin?

Case adapted from The Medical Women’s International Association’s Interactive Violence Manual

Tietosivu: Indicators paediatricsDownload

Osio: Hammaslääkärit – lähisuhdeväkivallan tunnistaminen

9. Hammaslääketiede

”Hammaslääkäreillä on ainutlaatuinen mahdollisuus työnsä puolesta tunnistaa lähisuhdeväkivaltaa ja havaita pahoinpitelyn merkkejä”43

Hammaslääkärit ovat tärkeitä ensikäden toimijoita lähisuhdeväkivallan tunnistamisessa

”Hammaslääkärini huomasi ongelmani, kun olin alakuloinen ja itkuinen vastaanottokäynnilläni viime vuonna. Hän käsitteli asiaa hienovaraisesti (samoin kuin muukin hammashoitotiimi), ja antoi minulle myös kirjallisesti tietoa poliisista ja uhrien tukipalveluista. Vaikka tuolloin kielsin tarvitsevani niitä, aloin myöhemmin tutkia esitteitä ja päädyin käyttämään palveluja. Hammaslääkärini pelasti minut!”44

”En tiennyt väkivallan fyysisistä jäljistä ennen kuin pari vuotta sitten, kun tarvitsin kasvoistani panoraamaröntgenkuvan hammasleikkausta varten. Kun olin lähtenyt hammaslääkäristä ja ajanut kotiin, lääkäri soitti minulle ja kysyi, olinko joskus ollut vakavassa auto-onnettomuudessa. Kun sanoin ei, hän selitti, että kasvoissani oli lukuisia aiempien murtumien merkkejä. Tämän kertominen vaikutti minuun voimakkaasti. Istuin autossani tien reunassa ja itkin. Tuntuu naurettavalta nyt, jälkikäteen ajateltuna, olla niin järkyttynyt ja surullinen tästä tiedosta, ja silti oli kuin joku olisi ojentanut minulle todistuksen, jossa sanotaan: ”Sinua todella pahoinpideltiin kauhealla tavalla ja voimme todella nähdä sen”, ja ensimmäistä kertaa kukaan ei syyttänyt minua siitä.”45

Pohdintatehtävä

(1) Lue nämä kaksi lainausta. Miksi hammaslääkärit ovat mielestäsi tärkeitä ensilinjan toimijoita perheväkivallan tunnistamisessa?

”Mielestäni me hammaslääkärit olemme ihanteellisessa asemassa [kysymään lähisuhdeväkivallasta], varsinkin kun usein tutustumme hyvin potilaisiimme. Pystymme reagoimaan muutoksiin potilaan käyttäytymisessä, ja mielestäni se on [lähisuhdeväkivallan seulonnassa ja tunnistamisessa] elintärkeää.”46

Yksityisen hammaslääkärivastaanoton omistaja ja vastuuhammaslääkäri, valmistunut hammaslääkäriksi yli 10 vuotta sitten

Miksi hammaslääkäreillä on hyvä mahdollisuus tunnistaa lähisuhdeväkivallan uhreja?

He viettävät keskimäärin 30–60 minuuttia potilaidensa kanssa, kun taas perusterveydenhuollon lääkäri viettää keskimäärin 7–10 minuuttia.47

Hammaslääkärit oppivat tuntemaan potilaansa paremmin, sillä nämä käyvät yleensä säännöllisesti tarkastuksissa ja usein hoitaminen sisältää useita tapaamiskertoja. Täten he saattavat tavata potilaita useita kertoja 12 kuukauden aikana ja voivat siten havaita muutoksia asiakkaan käyttäytymisessä ja lähestyä asiakasta oikein.48

Monet lähisuhdeväkivallan uhrit peruvat lääkäriaikansa, jos heillä on päähän, niskaan tai kasvoihin kohdistuneita vammoja, mutta pitävät yleensä hammaslääkäriaikansa.49

Eri tutkimukset osoittavat, että pään, kaulan ja kasvojen alueen vammoja esiintyy 40–75 prosentissa tapauksista, koska tämä alue on suojaamaton ja siksi helposti saavutettavissa. Väkivallantekijä voi pyrkiä tekemään näkyviä vammoja, joilla hän pyrkii osoittamaan ylemmyytensä. Joka kolmas nainen, joka on hoidettavana kasvovamman vuoksi, on lähisuhdeväkivallan uhri.50 51

Image (clock) by Vecteezy / Image (calendar) by Freepik / Image (mobilephone) of katemangostar by Freepik / Image (face) of Ambiguous Vectors by Vecteezy

Videossa korostetaan hammaslääkärin tärkeää roolia lähisuhdeväkivallan uhrien tunnistamisessa.

On tärkeää, että hammaslääketieteen ammattilaiset kysyvät lähisuhdeväkivallasta, seuraavat tapauksia, joissa he epäilevät lähisuhdeväkivaltaa, ja dokumentoivat havainnot ja vammat, jotka voivat liittyä lähisuhdeväkivaltaan. Dokumentaatiota voidaan käyttää myöhemmin todisteena tuomioistuimessa.

Mahdolliset lähisuhdeväkivallan merkit hammaslääketieteessä

Kaulan ja kasvojen alueen merkit52 – Kasvovammat ja -murtumat

Pään, kaulan ja kasvojen alueen vammoja pidetään merkittävinä lähisuhdeväkivallan merkkeinä. Hammaslääkärien ja leukakirurgien tulisi pystyä tunnistamaan pään ja kaulan alueen vamma mahdollisena merkkinä lähisuhdeväkivallasta. Useiden tutkimusten perusteella naisten leukavamma liittyy lähisuhdeväkivaltaan 50 prosentissa tapauksista. Eniten kärsinyt alue on kasvojen keskimmäinen kolmasosa (60 prosentissa tapauksista).

Määritelmä:

Kasvovamma on kasvojen pehmytkudosten tai luiden vaurio, joka voi johtua esimerkiksi putoamisesta, törmäyksestä tai iskusta.

Kasvovammat sisältävät:

  1. Kasvojen pehmytosien vammat, kuten naarmut, mustelmat, hiertymät, haavat, hematoomat, palovammat ja ruhjehaavat.
  2. Lähisuhdeväkivaltaan liittyviin kasvovammoihin voi liittyä kipua, turvotusta, hematoomia, verenvuotoa, kasvojen epämuodostumia, hengitys- tai puhevaikeuksia sekä tunto- tai näkökyvyn menetystä.
  3. Kasvojen murtumat: tavallisimpia murtumia ovat nenäluun, silmänpohjan, ylä- ja alaleuan sekä poskiluun murtumat.

Viiden vuoden aikana (1992–1996) perheväkivallan aiheuttamien vammojen vuoksi sairaalahoitoon joutuneiden potilaiden vammat dokumentoitiin sairaalassa Portlandissa (USA).53

Tulokset näkyvät seuraavassa kuvassa. Napsauta kutakin prosenttiosuutta avataksesi vastaavat tiedot.

Kasvovammoihin liittyvät vauriot (tavallisimmasta harvinaisimpaan):

  • pehmytosien vammat: ruhjeet, hiertymät ja repeämät
  • alaleuan murtumat
  • hammasvauriot: kruunumurtumat, juurimurtumat, hampaan löystymiset, hampaan irtoamiset
  • poskiluun murtumat 
  • nenäluun murtumat
Näissä tapauksissa tulisi:54 55 56 57
  • Suorittaa pään ja kaulan alueen tutkimus.
  • Tutkia leukanivel: purentaelimistön toimintahäiriöt voivat olla merkki väkivallasta tai hyväksikäytöstä.
  • Selvittää onko huulissa, kielessä, kitalaessa tai muualla suuontelossa vammoja. Jos vammoja on, tulee arvioida niiden syntyajankohta.  
  • Tarkistaa iho hiertymien, mustelmien, palovammojen ja puremajälkien varalta; tutkia silmät ja nenä (esim. ihonalaiset verenpurkaumat, hematoomat, petekiat).
  • Tutkia kallon etuosa murtumien varalta. Kallon etuosan murtumat ovat usein seurausta otsaan kohdistuvasta suorasta traumasta. Otsaluun murtumat voivat ilmetä monin eri tavoin: alkuvaiheen kivusta ja turvotuksesta näkyviin mustelmiin, ja joissakin tapauksissa ne voivat jopa muuttaa otsan muotoa.
  • Tutkia nenäluu murtumien varalta. Nenäluun murtumat ovat yleisiä kasvovammoja.
  • Arvioida, onko silmäkuopan tai poskiluun murtumia. Kyseiset vammat voivat vaikuttaa silmän liikkuvuuteen ja aiheuttaa turvotusta ja ihonalaista verenvuotoa.
  • Tutkia yläleukaluun murtuman mahdollisuus. Kyseinen vamma voi vaikuttaa vakavasti päivittäiseen toimintaan.
  • Tutkia alaleuka, joka niveltyy kalloon leukanivelen avulla. Alaleuan murtumat ovat yksi haastavimmista kasvojen traumoista korjata. Murtuma heikentää suun normaalia toimintaa ja vaikuttaa kykyyn avata ja sulkea suu kunnolla. Nämä murtumat voivat aiheuttaa kivun lisäksi monenlaisia oireita, kuten puutuneisuutta alahuulessa, leuan kärjessä tai alaleuan hampaissa. Jotkut potilaista raportoivat myös alentuneesta kosketustunnosta ja lisääntyneestä aistiherkkyydestä.
  • Tutkia leukanivel ja sitä ympäröivät kudokset. Kivun lisäksi vamma tällä alueella voi vakavasti heikentää suun liikkuvuutta.
  • Tutkia, onko murtumia, joihin liittyy sekä ylä- että alaleuka. Nämä ovat erityisen monimutkaisia, koska ne vaikuttavat suun kaikkiin osiin. Tämän tyyppisillä traumoilla voi olla dramaattisia vaikutuksia suun normaaliin toimintaan: ne saattavat rajoittaa kykyä pureskella, puhua ja jopa hengittää.
  • Arvioida, onko kasvoihin kohdistunut iskuja. Iskujen seurauksena kasvoissa on tyypillisesti useita murtumia eri alueilla, jopa kaikissa luissa.  Luunpalojen liikkuminen saattaa aiheuttaa muodonmuutoksia, ja johtaa kallon ja kasvojen rakenteellisen eheyden menetykseen.

More detailed descriptions of the injuries in  each location on the face can be found when clicking on the cross in the corresponding circle.

Freepik

Lähteet:58 59

Merkit suun ja hampaiden alueella

Klikkaa suiden kuvia saadaksesi tarkempaa tietoa suun ja hampaiden alueen merkeistä:60 61

brgfx / Freepik.

Lähteet:62 63 64 65

Taulukko, johon koottu olennaisimmat väkivallan merkit (ladattavissa tästä)

Lasten pahoinpitelyn ja laiminlyönnin merkitDownload

Indicators for abuse of children and neglect of children

Pahoinpitely ja laiminlyönti ovat molemmat lähisuhdeväkivallan muotoja, mutta ne eroavat toisistaan (ks. alla oleva taulukko).66 67

Lähisuhdeväkivallan muotoKaltoinkohteluLaiminlyönti*
FyysinenVammat, jotka ovat aiheutuneet väkivallasta (ei tapaturmasta aiheutuneet vammat)· Riittämätön hoito ja/tai terveydenhuolto pidemmällä aikavälillä (esim. hampaiden hoidon laiminlyönti), aliravitsemus, riittämätön henkilökohtainen hygienia, sopimaton vaatetus
· Jatkuva riittämättömän hoidon tila
Emotionaalinen, henkinenPsykologiset vauriot, jotka johtuvat liiallisista vaatimuksista, uhkauksista, pelkojen laukaisemisesta ja alemmuuden tunteista (”Toivon, ettet olisi syntynyt”)Jatkuva ja toistuva piittaamattomuus lapsen emotionaalisista tarpeista, hoidon, rakkauden ja turvallisuuden puute
SeksuaalinenLapsen aktiivinen ja passiivinen osallistaminen seksuaalisiin tekoihin
* Laiminlyövä henkilö (huoltajat ja huolehtimisvelvolliset) on aina tunnistettavissa

Mahdolliset merkit lapsen pahoinpitelystä, jotka ovat usein nähtävissä hammaslääkärin vastaanotolla:68 69

  1. Huulijänteen repeäminen
    • Vuotaa erittäin voimakkaasti (näyttää maallikolle vielä pahemmalta, kun veri sekoittuu sylkeen), joten vanhemmat menevät yleensä suoraan päivystykseen onnettomuuden sattuessa.
    • Jos repeämä on syntynyt useampia päiviä aiemmin, toissijainen paraneminen näyttää maallikolle usein tulehdukselta. Lapsi viedään usein vain hammaslääkäriin. Ole tarkkaavainen ja pyydä uskottavaa selitystä.
  2. Hammasvammat
    • Hampaidenmurtumat, siirtymät tai hampaan irtoaminen, hammaskuoliot
    • Hampaiden sijoiltaanmenot ja irtoamiset (bukkaalisuuntaan): epäilty kaltoinkohtelu
    • Tähtimäiset murtumat hammaskiilteessä, mutta huulet eivät ole vahingoittuneet. Vamma johtuu lyönnistä kädellä, jossa on sormus. Vamma on erittäin epätyypillinen tapaturmaisessa vahingossa.
  3. Yleistä
    • Tyypillisesti useita vammoja, joiden paraneminen on eri vaiheissa.
    • Vammojen epätyypillinen sijainti tai malli: molemminpuolisia huulivammoja tai leuan hematoomia esiintyy vain puristumisen/puristamisen seurauksena.

”Yleisin lapsiin kohdistuva uhka on laiminlyönti”70

Fyysinen laiminlyönti: Fyysisen laiminlyönnin merkeistä löydät lisätietoa Moduulista 1.

Hampaiden hoidon laiminlyönti

Määritelmä

”Hampaiden hoidon laiminlyönti tarkoittaa sitä, että jätetään säännöllisesti huolehtimatta lapsen suun terveydestä. Tämä johtaa todennäköisesti lapsen suun tai yleisen terveyden tai kehityksen vakavaan heikkenemiseen.” 71

Caries Vectors / Vecteezy
  • Hammashoidon laiminlyönti johtaa usein jatkuvaan hoitamattomien kariesvaurioiden tilaan. Ei ole olemassa tiettyä kynnysarvoa (lukumäärää), joka määrittelisi kuinka monta kariesvauriota tulee olla, jotta laiminlyönnin kynnys ylittyy. On kuitenkin todettu, että laiminlyötyjen lasten pysyvässä hampaistossa hoitamattomia kariesvaurioita esiintyy kahdeksan kertaa useammin kuin lapsilla, jotka eivät ole laiminlyönnin uhreja.72
  • Jos havaitset hammasvammoja tai laajoja kariesvaurioita, niin keskustele lapsen/nuoren ja hänen huoltajansa kanssa asiasta. Poissulje muut vaihtoehdot ennen kuin teet jatkotoimenpiteitä epäillyn hammashoidon laiminlyönnin takia:
    • “Tavanomaiset” karieksen ja hammasvaurioiden syyt
    • Karieksen kesto ja vakavuus
    • Tiedot ja taidot suun terveyden ja hammashygienian hoitamisesta
    • Motivaatio, kyky ja mahdollisuus karieksen hoitoon
  • Jos huoltaja on tietoinen lapsen hoidontarpeesta, mutta kieltäytyy lapselle tarjotusta hoidosta ja hygieniaopastuksesta tai ei tule sovituille hammaslääkäriajoille, on tämä osoitus laiminlyönnistä.73
Varhaislapsuuden maitohammaskaries (ECC)

”Tuttipullokaries” lapsen laiminlyönnin ilmentymänä:74

  • Varhaislapsuuden karieksella tarkoitetaan pienellä lapsella esiintyvää kariesta, jota esiintyy ensimmäisten maitohampaiden puhkeamisesta hampaiden vaihtumiseen asti (6. elinvuosi)
  • Syy: tuttipullolla annetut sokeripitoiset juomat yhdistettynä riittämättömään hampaiden hoitoon

Kolme vaikeusastetta Wynen mukaan:

Tyyppi 1: Lievä tai kohtalainen
– Yksittäiset kariesvauriot maitomolaareissa ja etuhampaissa

Tyyppi 2: Keskivaikea tai vaikea
– Kariesvauriot yläleuan palatinaalisilla (sisä-) pinnoilla , alahampaat ovat karieksesta vapaita

Tyyppi 3: Vaikea
– Kariesvaurioita lähes kaikissa maitohampaissa, mukaan lukien alaetuhampaat

– Kariesta on myös sellaisilla alueilla, joilla kariesta esiintyy tyypillisesti vain harvoin

Alkava karies ja varhaislapsuuden karieksen varhainen muoto yläetuhampaissa:

Kuvat ja lähde, PD Dr J. Schmoeckel, PD Dr J. Schmoeckel

3A) Pysäytetty alkava karies yläetuhampaissa. Valkeat juovat ovat nyt kiiltäviä ja sileitä remineralisaation vuoksi. Vaikuttaa siltä, että hampaita ei ole pesty säännöllisesti lapsen ensimmäisenä elinvuotena, mutta nyt hampaita on hoidettu jo jonkin aikaa huolellisemmin.

3B) Karioituneet yläetuhampaat. Karies voitiin tunnistaa vasta massiivisen plakin poistamisen jälkeen. Nämä yksivuotiaan lapsen hampaat kertovat ainakin suunhoidon laiminlyönnistä. Kyse ei ole vain hammashoidon puutteesta, vaan myös sokeripitoisten juomien suuresta kulutuksesta tuttipullon kautta. Onneksi puhdistus- ja ruokailutottumusten muutos voi pysäyttää karieksen.

Varhaislapsuuden karieksen vaikeat muodot. Kuvissa nähdään erityisesti vakavasti vaurioituneet yläetualueen hampaat kahdella 4-vuotiaalla lapsella. Tämä on selvä merkki lapsen laiminlyönnistä (ainakin hampaiden hoidon laiminlyönnistä).

Kuvat ja lähde, PD Dr J. Schmoeckel

4A) Hampaiden harjaus näyttää parantuneen merkittävästi vanhemmille annetun tiedon ja kotihoito-ohjeiden jälkeen. Kliinisesti ei ole näyttöä hammasperäisestä fistelistä tai paiseesta. Laajojen kariesleesioiden pysähtymisaste viittaa merkittävään, pidempikestoiseen suuhygienian ja ruokavalion parannukseen.

4B) Myös tässä laajojen kariesleesioiden pysähtymisaste kertoo merkittävästä suuhygienian ja ruokavalion parantumisesta. Kuitenkin suussa voidaan diagnosoida paise, johon liittyy kipua ja riski levitä silmää kohti Siksi tässä tarvitaan akuuttia hammashoitoa, joka voidaan suorittaa nukutuksessa lapsen iän ja hoidon laajuuden vuoksi.

Tietosivu: Indicators dentistryDownload
Tapausesimerkki: Hampaiden hoidon laiminlyönti
Serious Vectors / Vecteezy

Pieni tyttö tulee hammaslääkäriisi äitinsä kanssa. Hän on noin viisivuotias. Huomaat, että tyttö, toisin kuin useimmat muut ikäisensä lapset, on hyvin hiljainen ja ahdistuneen oloinen. Hän on myös paljon ikäistään pienempi ja hoikka. Huomaat myös, että tytöllä on yllään vaatteita, jotka ovat selvästi likaisia. Suun tutkiminen osoittautuu hankalaksi ja tyttö vastustelee tilannetta.  Osoittautuu, että kaikki hänen hampaansa ovat vaikeasti karioituneet. Tyttö kertoo, että osaan hampaista sattuu. Äiti toteaa, että hampaat ovat olleet tummaksi värjäytyneitä aina, eli useita vuosia.

Pohdintatehtävä

(1) Mitkä voivat olla mahdollisia syitä lapsen hampaiston huonoon tilaan?

Klikkaa kuvaa saadaksesi tietoja eri vaihtoehdoista.

Mukautettu lähteestä M. Schäfer, A. Bergmann, F. Schläger, Zahnmedizin und Kinderschutz – Welche Rolle spielen hier Zahnärztinnen, Zahnärzte und ihre Teams? Prophylaxe Impuls, 24. Jahrgang, 70-77, 2020.

Tapausesimerkki: Varhaislapsuuden karies
Kuva ja teksti, PD Dr J. Schmoeckel

Nuori poika on tulossa hammaslääkärin vastaanotolle. Hänen hampaansa näyttävät tältä.  

Pohdintatehtävä

1. Katso kuvaa. Kuvaile, mitä näet.
2. Mikä on diagnoosisi? Mikä voi olla syynä tähän tilaan?
3. Miten toimisit hammaslääkärinä seuraavaksi?

Tehtävän ratkaisu

Laajat kariesvauriot erityisesti yläetuhampaissa ovat merkkejä kroonisesta laiminlyönnistä. Violetti väri kuvaa värjäytynyttä plakkia. Kuvassa näkyvä etenevä, vaikea-asteinen kariestilanne vaatii mahdollisimman nopeita muutoksia puhdistus- ja ravitsemuskäyttäytymiseen.

Osaamisen arviointi:

Lähteet

  1. https://www.abuseisnotlove.com/de-de/signs ↩︎
  2. Sondern, Lisa & Pfleiderer, Bettina. (2021). Medical doctors are important frontline responders in domestic violence-fighting networks – but it is challenging to have them actively involved. European Law Journal. 21. p. 141 – 150. https://bulletin.cepol.europa.eu/index.php/bulletin/article/view/414/333 ↩︎
  3. Sondern, Lisa & Pfleiderer, Bettina. (2021). Medical doctors are important frontline responders in domestic violence-fighting networks – but it is challenging to have them actively involved. European Law Journal. 21. p. 141 – 150. https://bulletin.cepol.europa.eu/index.php/bulletin/article/view/414/333 ↩︎
  4. Stiles, Melissa. (2003). Witnessing domestic violence: The effect on children. American family physician. 66. 2052, 2055-6, 2058 passim. ↩︎
  5. Mellar, B. M., Hashemi, L., Selak, V., Gulliver, P. J., McIntosh, T. K. D., & Fanslow, J. L. (2023). Association Between Women’s Exposure to Intimate Partner Violence and Self-reported Health Outcomes in New Zealand. JAMA network open, 6(3), e231311. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.1311 ↩︎
  6. https://www.ohchr.org/en/instruments-mechanisms/instruments/convention-rights-child ↩︎
  7. https://www.gewalt-ist-nie-ok.de/de/was-ist-zu-hause-los/welche-folgen-hat-haeusliche-gewalt-fuer-dich, 11. Dezember 2023 ↩︎
  8. https://www.gewalt-ist-nie-ok.de/de/was-ist-zu-hause-los/welche-folgen-hat-haeusliche-gewalt-fuer-dich, 11. Dezember 2023 ↩︎
  9. After: Danese A, Widom CS (2023). Associations Between Objective and Subjective Experiences of Childhood Maltreatment and the Course of Emotional Disorders in Adulthood. JAMA Psychiatry. 80, 1009-1016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2023.2140. ↩︎
  10. Lee, V.M., Hargrave, A.S., Lisha, N.E. et al (2023). Adverse Childhood Experiences and Aging-Associated Functional Impairment in a National Sample of Older Community-Dwelling Adults. J GEN INTERN MED
    https://doi.org/10.1007/s11606-023-08252-x ↩︎
  11. Stiles, Melissa. (2003). Witnessing domestic violence: The effect on children. American family physician. 66. 2052, 2055-6, 2058 passim ↩︎
  12. Stiles, Melissa. (2003). Witnessing domestic violence: The effect on children. American family physician. 66. 2052, 2055-6, 2058 passim ↩︎
  13. Moylan CA, Herrenkohl TI, Sousa C, Tajima EA, Herrenkohl RC, Russo MJ (2010). The Effects of Child Abuse and Exposure to Domestic Violence on Adolescent Internalizing and Externalizing Behavior Problems. J Fam Violence. 25(1):53-63. doi:10.1007/s10896-009-9269-9 ↩︎
  14. Monnat SM, Chandler RF (2015). Long Term Physical Health Consequences of Adverse Childhood Experiences. Sociol Q. 56(4):723-752. doi:10.1111/tsq.12107 ↩︎
  15. Vargas, L. Cataldo, J., Dickson, S. (2005). Domestic Violence and Children . In G.R. Walz & R.K. Yep (Eds.), VISTAS: Compelling Perspectives on Counseling. Alexandria, VA: American Counseling Association; 67-69. https://www.counseling.org/docs/disaster-and-trauma_sexual-abuse/domestic-violence-and-children.pdf?sfvrsn=2 ↩︎
  16. Felitti V.J. et al (1998), ‘The Relationship of Adult Health Status to Childhood Abuse and Household Dysfunction’, American Journal of Preventive Medicine, Vol. 14, pp. 245-258 ↩︎
  17. https://eige.europa.eu/gender-based-violence/eiges-work-gender-based-violence/intimate-partner-violence-and-witness-intervention?lang=sl ↩︎
  18. Department of Health and Social Care (2017): Responding to domestic abuse: A resource for health professionals: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/597435/DometicAbuseGuidance.pdf ↩︎
  19. RACGP (2014): Abuse and Violence: Working with our patients in general practice: https://www.racgp.org.au/clinical-resources/clinical-guidelines/key-racgp-guidelines/view-all-racgp-guidelines/white-book ↩︎
  20. Women’s Legal Service NSW (2019): When she talks to you about the violence – A toolkit for GPs in NSW: https://www.wlsnsw.org.au/wp-content/uploads/GP-toolkit-updated-Oct2019.pdf ↩︎
  21. Women’s Legal Service NSW (2019): When she talks to you about the violence – A toolkit for GPs in NSW: https://www.wlsnsw.org.au/wp-content/uploads/GP-toolkit-updated-Oct2019.pdf  ↩︎
  22. RACGP (2014): Abuse and Violence: Working with our patients in general practice: https://www.racgp.org.au/clinical-resources/clinical-guidelines/key-racgp-guidelines/view-all-racgp-guidelines/white-book  ↩︎
  23. Western Australian Family and Domestic Violence Common Risk Assessment and Risk Management Framework (2023),p.1, Factsheet: https://www.wa.gov.au/system/files/2021-10/CRARMF-Fact-Sheet-2-Indicators-of-FDV.pdf ↩︎
  24. RACGP (2014): Abuse and Violence: Working with our patients in general practice: https://www.racgp.org.au/clinical-resources/clinical-guidelines/key-racgp-guidelines/view-all-racgp-guidelines/white-book ↩︎
  25. RACGP (2014): Abuse and Violence: Working with our patients in general practice: https://www.racgp.org.au/clinical-resources/clinical-guidelines/key-racgp-guidelines/view-all-racgp-guidelines/white-book ↩︎
  26. RACGP (2014): Abuse and Violence: Working with our patients in general practice: https://www.racgp.org.au/clinical-resources/clinical-guidelines/key-racgp-guidelines/view-all-racgp-guidelines/white-book ↩︎
  27. Women’s Legal Service NSW (2019): When she talks to you about the violence – A toolkit for GPs in NSW: https://www.wlsnsw.org.au/wp-content/uploads/GP-toolkit-updated-Oct2019.pdf ↩︎
  28. Hegarty (2011): Intimate partner violence – Identification and response in general practice, Aust Fam Physician. 2011 Nov;40(11):852-6. https://www.racgp.org.au/getattachment/5c90283f-fa0d-44dc-a9b5-edd7ed7776c6/Intimate-partner-violence.aspx ↩︎
  29. Mamun, A., Biswas, T., Scott, J., Sly, P. D., McIntyre, H. D., Thorpe, K., Boyle, F. M., Dekker, M. N., Doi, S., Mitchell, M., McNeil, K., Kothari, A., Hardiman, L., & Callaway, L. K. (2023). Adverse childhood experiences, the risk of pregnancy complications and adverse pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. In BMJ Open (Vol. 13, Issue 8, p. e063826). BMJ. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2022-063826 ↩︎
  30. Mamun, A., Biswas, T., Scott, J., Sly, P. D., McIntyre, H. D., Thorpe, K., Boyle, F. M., Dekker, M. N., Doi, S., Mitchell, M., McNeil, K., Kothari, A., Hardiman, L., & Callaway, L. K. (2023). Adverse childhood experiences, the risk of pregnancy complications and adverse pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. In BMJ Open (Vol. 13, Issue 8, p. e063826). BMJ. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2022-063826 ↩︎
  31. Lawn RB, Koenen KC. (2022) Homicide is a leading cause of death for pregnant women in US. BMJ.;379:o2499. doi: 10.1136/bmj.o2499. PMID: 36261146. ↩︎
  32. https://skprevention.ca/resource-catalogue/domestic-violence/domestic-violence-and-pregnancy/ ↩︎
  33. Hagemann-White C & Bohne S. (2003) Versorgungsbedarf und Anforderungen an Professionelle im Gesundheitswesen im Problembereich Gewalt gegen Frauen und Mädchen. Expertise für die Enquêtekommission ‘Zukunft einer frauengerechten Gesundheitsversorgung in Nordrhein-Westfalen’. Universität Osnabrück. https://www.yumpu.com/de/document/read/5430947/versorgungsbedarf-und-anforderungen-an-professionelle-im ↩︎
  34. https://skprevention.ca/resource-catalogue/domestic-violence/domestic-violence-and-pregnancy/ ↩︎
  35. Wu V, Huff H, Bhandari M. “Pattern of Physical Injury Associated with Intimate Partner Violence in Women Presenting to the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-Analysis”. Trauma Violence Abuse 2010, 11(2):71–82.
    https://doi.org/10.1177/1524838010367503 ↩︎
  36. B. Gosangi et al., Imaging patterns of thoracic injuries in survivors of intimate partner violence (IPV). Emerg Radiol 2023, 30:71-84
    https://radiopaedia.org/articles/intimate-partner-violence?lang=us ↩︎
  37. S.I.G.N.A.L. e.V. (2018). Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt. Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin:
    https://www.signal-intervention.de/sites/default/files/2020-04/Infothek_Empfehlungen_Doku_2018_1.pdf ↩︎
  38. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/124955/Bei-Missbrauchsverdacht-Koalition-in-NRW-will-Schweigepflicht-lockern, accessed 10. October 2023 ↩︎
  39. Hegarty (2011): Intimate partner violence – Identification and response in general practice. Aust Fam Physician. 2011 Nov;40(11):852-6. ↩︎
  40. Mota-Rojas D, Monsalve S, Lezama-García K, Mora-Medina P, Domínguez-Oliva A, Ramírez-Necoechea R, Garcia RdCM (2022). Animal Abuse as an Indicator of Domestic Violence: One Health, One Welfare Approach. Animals. 12(8):977. https://doi.org/10.3390/ani12080977 ↩︎
  41. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/124955/Bei-Missbrauchsverdacht-Koalition-in-NRW-will-Schweigepflicht-lockern, accessed 10. October 2023 ↩︎
  42. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/124955/Bei-Missbrauchsverdacht-Koalition-in-NRW-will-Schweigepflicht-lockern, accessed 10. October 2023 ↩︎
  43. https://healthsciences.arizona.edu/news/releases/dentists-can-be-first-line-defense-against-domestic-violence ↩︎
  44. Femi-Ajao, O. (2021). Perception of women with lived experience of domestic violence and abuse on the involvement of the dental team in supporting adult patients with lived experience of domestic abuse in England: a pilot study. International journal of environmental research and public health, 18(4), S.5
    https://www.mdpi.com/1660-4601/18/4/2024 ↩︎
  45. Royal Commission into Family Violence: Report and recommondations (2016). The role of the health system, p.24
    http://rcfv.archive.royalcommission.vic.gov.au/MediaLibraries/RCFamilyViolence/Reports/RCFV_Full_Report_Interactive.pdf ↩︎
  46. Owner of a dental practice and senior dentist, more than 10 years of professional experience ↩︎
  47. Shanel-Hogan, K. A., Mouden, L. D., Muftu, G. G., & Roth, J. R. Enhancing dental professionals’ response to domestic violence. Enhancing dental professionals’ response to domestic Violence, National health resource center on domestic violence, San Francisco.
    https://www.ihs.gov/doh/portal/feature/DomesticViolenceFeature_files/EnhancingDentalProfessionalsResponsetoDV.pdf. Accessed: December, 4 ↩︎
  48. Femi-Ajao, O. (2021). Perception of women with lived experience of domestic violence and abuse on the involvement of the dental team in supporting adult patients with lived experience of domestic abuse in England: a pilot study, 18(4), p. 6
    https://www.mdpi.com/1660-4601/18/4/2024 ↩︎
  49. RCFV Full Report Interactive – The role of the health system (p. 24) – Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, Submission 395.
    http://rcfv.archive.royalcommission.vic.gov.au/MediaLibraries/RCFamilyViolence/Reports/RCFV_Full_Report_Interactive.pdf ↩︎
  50. Femi-Ajao, O., Doughty, J., Evans, M. A., Johnson, M., Howell, A., Robinson, P. G., Armitage, C. J., Feder, G., Coulthard, P. (2023). Dentistry responding in domestic violence and abuse (DRiDVA) feasibility study: a qualitative evaluation of the implementation experiences of dental professionals, p. 2, BMC oral health, 23(1), 475, S. 2
    https://link.springer.com/article/10.1186/s12903-023-03059-y#citeas ↩︎
  51. Wu V, Huff H, Bhandari M. “Pattern of Physical Injury Associated with Intimate Partner Violence in Women Presenting to the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-Analysis”. Trauma Violence Abuse 2010, 11(2):71–82.
    https://doi.org/10.1177/1524838010367503 ↩︎
  52. Sujatha, G., Sivakumar, G., & Saraswathi, T. R. (2010). Role of a dentist in discrimination of abuse from accident. Journal of forensic dental sciences, 2(1), 2–4. https://doi.org/10.4103/0974-2948.71049, p. 3
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3009545/pdf/JFDS-2-2.pdf ↩︎
  53. Le, B. T., Dierks, E. J., Ueeck, B. A., Homer, L. D., & Potter, B. F. (2001). Maxillofacial Injuries associated with domestic violence Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 59(11), 1277-1283. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11688025/ ↩︎
  54. Halpern LR. “Orofacial injuries as markers for intimate partner violence”. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2010 May;22(2):239-46. ↩︎
  55. Hashemi HM, Beshkar M. “The prevalence of maxillofacial fractures due to domestic violence – a retrospective study in a hospital in Tehran, Iran. Dental Traumatology 2011; 27:385–388 ↩︎
  56. Wu V, Huff H, Bhandari M. “Pattern of Physical Injury Associated with Intimate Partner Violence in Women Presenting to the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-Analysis”. Trauma Violence Abuse 2010, 11(2):71–82. ↩︎
  57. Saddki N, Suhaimi AA, Daud R. “Maxillofacial injuries associated with intimate partner violence in women”. BMC Public Health 2010, 10:268. Monahan K, O’Leary KD. “Head injury and battered women: an initial inquiry”. Health Soc Work 1999, 24(4):269–278 ↩︎
  58. Grewe, H. A. Blättner, B. Befund:Gewalt. Accessed: December, 4.
    https://www.befund-gewalt.de/petechien.html ↩︎
  59. Rothe, K., Tsokos, M., & Handrick, W. (2015). Tier-und Menschenbissverletzungen.  Deutsches Ärzteblatt Int, 112(25), 433-443.
    https://www.aerzteblatt.de/archiv/171000/Tier-und-Menschenbissverletzungen ↩︎
  60. Moore, Roisin & Newton, Jonathon. (2012). The role of the general dental practitioner (GDP) in the management of abuse of vulnerable adults. Dental update. 39. 555-6,
    https://www.magonlinelibrary.com/doi/abs/10.12968/denu.2012.39.8.555
    https://www.researchgate.net/publication/233736320_The_role_of_the_general_dental_practitioner_GDP_in_the_management_of_abuse_of_vulnerable_adults ↩︎
  61. Denham, D., & Gillespie, J. (1994).  Family violence handbook for the dental community, Mental Health Division.
    https://publications.gc.ca/collections/Collection/H72-21-136-1995E.pdf ↩︎
  62. Garbin, C. A., Guimarães e Queiroz, A. P., Rovida, T. A., & Garbin, A. J. (2012). Occurrence of traumatic dental injury in cases of domestic violence. Brazilian dental journal, 23(1), 72–76. https://doi.org/10.1590/s0103-64402012000100013,
    https://www.scielo.br/j/bdj/a/XZ3YGnmhvbxCTg8Gmd8j6yr/?lang=en ↩︎
  63. Jailwala, M., Timmons, J. B., Gül, G., Ganda, K. (2016). Recognize the signs of domestic violence,
    https://decisionsindentistry.com/article/recognize-the-signs-of-domestic-violence/, accessed 15 November 2023. ↩︎
  64. Minhas S, Qian Hui Lim R, Raindi D, Gokhale KM, Taylor J, Bradbury-Jones C, Bandyopadhyay S, Nirantharakumar K, Adderley NJ, Chandan JS. Exposure to domestic abuse and the subsequent risk of developing periodontal disease. Heliyon. 2022 Dec 23;8(12):e12631. doi: 10.1016/j.heliyon.2022.e12631. PMID: 36619466; PMCID: PMC9813698, p. 2,
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9813698/ ↩︎
  65. Schöfer, H. (2012). Sexuell übertragbare Infektionen der Mundhöhle. Der Hautarzt, 9(63), 710-715.
    https://www.springermedizin.de/sexuell-uebertragbare-infektionen-der-mundhoehle/8026832 ↩︎
  66. Moore, Roisin & Newton, Jonathon. (2012). The role of the general dental practitioner (GDP) in the management of abuse of vulnerable adults. Dental update. 39. 555-6,
    https://www.magonlinelibrary.com/doi/abs/10.12968/denu.2012.39.8.555
    https://www.researchgate.net/publication/233736320_The_role_of_the_general_dental_practitioner_GDP_in_the_management_of_abuse_of_vulnerable_adults ↩︎
  67. Denham, D., & Gillespie, J. (1994).  Family violence handbook for the dental community, Mental Health Division.
    https://publications.gc.ca/collections/Collection/H72-21-136-1995E.pdf ↩︎
  68. Schaper, J. (2019). Dental Neglect bei Kindern-Probleme im zahnärztlichen Alltag und Lösungsansätze (Dissertation, Düsseldorf, Heinrich-Heine-Universität, 2019), p. 12.
    https://docserv.uni-duesseldorf.de/servlets/DerivateServlet/Derivate-54796/Dental%20Neglect%20bei%20Kindern_Dissertation.pdf  p. 12 ↩︎
  69. Auschra, R. (2014). Wie erkennt man Kindesmisshandlungen? Blick aufs Tabu. Der Freie Zahnarzt, 58(2), 36-37; https://link.springer.com/article/10.1007/s12614-014-1895-9 ↩︎
  70. Institut für soziale Arbeit e.V., Deutscher Kinderschutzverband NRW e.V., Bildungsakademie BiS (2019). Kindesvernachlässigung: Erkennen-Beurteilen-Handeln. p.10
    https://www.kinderschutz-in-nrw.de/fileadmin/user_upload/Materialien/Pdf-Dateien/Kindesvernachlaessigung_2019_Web.pdf ↩︎
  71. Harris, J. C., Balmer, R. C., & Sidebotham, P. D. (2009). British Society of Paediatric Dentistry: a policy document on dental neglect in children. International Journal of Paediatric Dentistry.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19470009/   ↩︎
  72. Greene, P. E., Chisick, M. C., & Aaron, G. R. (1994). A comparison of oral health status and need for dental care between abused/neglected children and nonabused/non-neglected children. Pediatric Dentistry, 16, 41-41.https://www.aapd.org/globalassets/media/publications/archives/greene-16-01.pdf ↩︎
  73. Kinderschutzleitlinienbüro, A. W. M. F. (2022). S3+ Leitlinie Kindesmisshandlung,-missbrauch,-vernachlässigung unter Einbindung der Jugendhilfe und Pädagogik (Kinderschutzleitlinie), Kurzfassung 2022, AWMF-Registernummer: 027–069.
    https://register.awmf.org/assets/guidelines/027-069k_S3_Kindesmisshandlung-Missbrauch-Vernachlaessigung-Kinderschutzleitlinie_2022-01.pdf  p. 20 ↩︎
  74. Wyne, A. H. (1999). Early childhood caries: nomenclature and case definition. Community dentistry and oral epidemiology, 27(5), 313-315.
    https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1600-0528.1999.tb02026.x?casa_token=4Taz1zJSyVoAAAAA:ykmpWYSLgRsZBFpW9mh-ljVrLV62d9xRMKqrpTawDqT1JEoqRpz2GCK5kdtI-3G_aHogKfTboEP- ↩︎