Ενότητα 4: Ιατρική αξιολόγηση και διασφάλιση αποδεικτικών στοιχείων

1. Βασικά στοιχεία για την ιατρική αξιολόγηση και καταγραφή στοιχείων
2. Έλεγχος για ενδοοικογενειακή βία
3. Καταγραφή ενδοοικογενειακής βίας
4. Παράρτημα: Ειδικές πτυχές της καταγραφής της σεξουαλικής βίας
5. Συγκατάθεση και εμπιστευτικότητα
6. Ιατροδικαστική τεκμηρίωση
7. Κλινική εξέταση
8. Φωτογράφιση
9. Συλλογή δειγμάτων/αποδεικτικών στοιχείων
10. Εξιτήριο και επανεκτίμηση

Εστίαση στη Γυναικολογία/Μαιευτική, Χειρουργική και Παιδιατρική
11. Γυναικολογία/Μαιευτική
12. Επείγουσα φροντίδα
13. Παιδιατρική

Εστίαση στην Οδοντιατρική
14. Οδοντιατρική

Πηγές

Εισαγωγή

Καλώς ήλθατε στην Ενότητα 4 με θέμα «Ιατρική αξιολόγηση και διασφάλιση αποδεικτικών στοιχείων». Η ενότητα 4 θα σας δώσει μια επισκόπηση του τρόπου με τον οποίο πρέπει να τεκμηριώνονται οι περιπτώσεις ή οι ύποπτες περιπτώσεις ενδοοικογενειακής βίας, πώς πρέπει να διεξάγονται οι ιατρικές εξετάσεις με σεβασμό και παρουσιάζει νομικές και δεοντολογικές πτυχές σε περιπτώσεις ενδοοικογενειακής βίας.

Γενικές κατευθυντήριες αρχές για το πώς πρέπει να αντιμετωπίζονται οι ασθενείς με επιβεβαιωμένη ή υποψία βίας:¹

1. Αντιμετωπίστε τους ασθενείς  με αξιοπρέπεια, σεβασμό και συμπόνια και  με ευαισθησία στην ηλικία, τον πολιτισμό, την εθνικότητα και τον σεξουαλικό προσανατολισμό, αναγνωρίζοντας παράλληλα ότι η ενδοοικογενειακή βία είναι απαράδεκτη σε οποιαδήποτε σχέση.

2. Ρωτήστε για ιστορικό συχνών αλλαγών  παρόχων υγειονομικής περίθαλψης (“Doctor-Hopping”), καθώς αυτό μπορεί να είναι ένδειξη ΕΒ.

3. Αναγνωρίστε ότι η διαδικασία εγκατάλειψης μιας βίαιης σχέσης είναι συχνά μακρά και χαρακτηρίζεται από πολλαπλούς κύκλους χωρισμών και συμφιλιώσεων.

4. Κάντε προσπάθεια να εμπλέξετε τους ασθενείς σε μακροπρόθεσμη συνέχιση της φροντίδας εντός του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης, προκειμένου να τους υποστηρίξετε στη διαδικασία επίτευξης μεγαλύτερης ασφάλειας και ελέγχου στη ζωή τους.

5. Θεωρήστε την ασφάλεια των θυμάτων και των παιδιών τους προτεραιότητα σας.

6. Ένα θύμα ενδοοικογενειακής βίας δεν πρέπει να αναγκάζεται να μιλήσει για την επίθεση εάν δεν το θέλει. Οι ερωτήσεις θα πρέπει σε κάθε περίπτωση να περιορίζονται σε ό, τι είναι απαραίτητο για ιατρική περίθαλψη.

1. Βασικά στοιχεία για ιατρική αξιολόγηση και καταγραφή

Οι ακόλουθες πτυχές πρέπει να ληφθούν υπόψη μετά την αποκάλυψη της ενδοοικογενειακής βίας (ΕΒ):

• Πρέπει να ληφθεί ιατρικό ιστορικό. Αυτό θα πρέπει να ακολουθεί τις συνήθεις ιατρικές διαδικασίες, αλλά θα πρέπει να θυμόμαστε ότι τα θύματα που έχουν υποστεί ενδοοικογενειακή βία είναι πιθανό να έχουν και ψυχικά τραύματα. Τυχόν ιατρικές γνωματεύσεις που μπορεί να έχουν θα πρέπει να ελέγχονται και θα πρέπει κανείς να αποφεύγει να κάνει ερωτήσεις που έχουν ήδη απαντήσει.
• Κάθε πτυχή της εξέτασης πρέπει να εξηγείται. Η ενημερωμένη συγκατάθεση θα πρέπει να λαμβάνεται για κάθε πτυχή της διαδικασίας.
• Ενημερώστε το θύμα ότι η διατήρηση αποδεικτικών στοιχείων μπορεί να συμβάλει σημαντικά στη νομική διαδικασία, εάν τελικά αποφασίσει να το καταγγείλει στην αστυνομία. Συνιστάται να επαληθεύονται οι ειδικές διαδικασίες που ισχύουν στην κάθε χώρα.
• Εάν τα θύματα επιθυμούν την εξασφάλιση αποδεικτικών στοιχείων, μπορούν να επικοινωνήσουν με έναν ειδικά εκπαιδευμένο πάροχο, όπως Εξωτερικά Ιατρεία υποδοχής θυμάτων βίας, που μπορεί να το κάνει αυτό εάν δεν αισθάνεστε επαρκώς προετοιμασμένοι να διασφαλίσετε αποδεικτικά στοιχεία.
•  Θα πρέπει να διεξάγεται διεξοδική κλινική εξέταση. Τα ευρήματα και οι παρατηρήσεις θα πρέπει να καταγράφονται με σαφήνεια και συνοπτικά με τη βοήθεια χαρτών σώματος.
• Τα ευρήματα στα ιατρικά αρχεία του ασθενούς πρέπει να τεκμηριώνονται με τα λόγια του ίδιου του ασθενούς, αλλά θα πρέπει επίσης να τεθούν περαιτέρω ερωτήσεις εάν είναι απαραίτητο.

Πώς να διεξάγετε κλινική εξέταση με σεβασμό;

• Μειώστε τη διαφορά ισχύος (καθίστε σε χαμηλό σκαμνί)
• Δώστε στον ασθενή έλεγχο / επιλογές – πείτε του / της ότι θα σταματήσετε ανά πάσα στιγμή
• Ζητήστε άδεια και ενημερώστε τον ασθενή τι κάνετε στη συνέχεια
• Ρωτήστε αν υπάρχουν μέρη του σώματος, όπως ο μαστός ή η πύελος, τα οποία είναι ιδιαίτερα δύσκολο να εξεταστούν – και ρωτήστε τι θα μπορούσε να γίνει για να γίνει η εξέταση πιο άνετη
• Συνεχίστε να εξηγείτε, ενθαρρύνετε τις ερωτήσεις
• Ελέγχετε περιοδικά τα επίπεδα άγχους
• Διατηρήστε βλεμματική επαφή (εάν είναι πολιτισμικά κατάλληλο)
• Υπενθυμίστε στην/στον ασθενή γιατί κάνετε εξετάσεις – και εξηγήστε τα οφέλη για αυτήν / αυτόν
• Δώστε επιπλέον χρόνο

Ζητήματα ψυχικής υγείας

Πολλά θύματα που υφίστανται ενδοοικογενειακή βία θα έχουν κατά συνέπεια προβλήματα συναισθηματικής ή ψυχικής υγείας. Μόλις η βία, η επίθεση ή η κρίση περάσει, αυτά τα συναισθηματικά προβλήματα μπορεί να βελτιωθούν. Υπάρχουν συγκεκριμένοι τρόποι με τους οποίους εξειδικευμένες υπηρεσίες υγείας μπορούν να προσφέρουν βοήθεια και τεχνικές στα θύματα/επιζήσασες-ώντες για τη μείωση του άγχους τους και την προώθηση της ανάρρωσης.

Ορισμένα θύματα, ωστόσο, θα υποστούν σοβαρότερα ψυχικά τραύματα σε σχέση με άλλα. Είναι σημαντικό να είμαστε σε θέση να εντοπίζουμε αυτά τα θύματα και να τα βοηθάμε να λαμβάνουν ενημερωμένη στο τραύμα φροντίδα  και  να επικοινωνούν με ευαίσθητο στο τραύμα τρόπο.

• Παραπομπή σε ψυχοθεραπευτή ή τοπικά εξειδικευμένα συμβουλευτικά κέντρα, λαμβάνοντας υπόψη πιθανές προκλήσεις, όπως οι εκτεταμένες λίστες αναμονής.

Συνοδός

Εάν ο ασθενής συνοδεύεται από κάποιον που μπορεί να είναι ο δράστης της βίας ή να έχει στενή σχέση με τον δράστη, μην τον αφήσετε να εισέλθει στο εξεταστήριο. ³

Κατά τη λήψη του ιατρικού ιστορικού και κατά τη διάρκεια της εξέτασης, οι κλινικοί γιατροί πρέπει να διασφαλίζουν τη δυνατότητα του ασθενούς να μιλήσει ιδιωτικά, είτε μόνος είτε με ένα επιλεγμένο άτομο υποστήριξης ή συνήγορο θυμάτων. Εάν ένας ασθενής έχει προσωπικό φροντιστή, ο ασθενής θα πρέπει να αποφασίσει ποιος θα τον συνοδεύσει κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Ο κλινικός ιατρός θα πρέπει αρχικά να εξετάσει μόνο τον ασθενή για να παράσχει την επιλογή και να αποφύγει υποθέσεις σχετικά με την ασφάλεια του. Απαιτείται προσοχή, καθώς τα μέλη της οικογένειας, οι φίλοι και οι φροντιστές μπορεί να ενέχουν κινδύνους, συμπεριλαμβανομένου του να αποτελούν την πηγή της βίας ή της μεταφοράς πληροφοριών στον δράστη. ⁴

Image by Freepik

Γλωσσικά εμπόδια

Εάν ο ασθενής δεν μιλά τη γλώσσα σας ή δεν τη μιλάει επαρκώς, εξασφαλίστε επαγγελματική γλωσσική διαμεσολάβηση. Τα μέλη της οικογένειας είναι ακατάλληλα για αυτό το έργο. ⁵

Ελαχιστοποιήστε τους χρόνους αναμονής

Αποφύγετε μεγάλους χρόνους αναμονής, ειδικά για τα θύματα σεξουαλικής βίας και τα άτομα που αναφέρουν επίθεση στο λαιμό (στραγγαλισμό). ⁶

2. Έλεγχος για ενδοοικογενειακή βία⁷

Η διεξαγωγή ατομικού ελέγχου για ενδοοικογενειακή βία αποδεικνύεται αποτελεσματική, ειδικά όταν χρησιμοποιείται ένα έγκυρο και αξιόπιστο εργαλείο ανίχνευσης σε ιδιωτικό, ατομικό περιβάλλον.

Η ενσωμάτωση ενός πρωτοκόλλου ελέγχου για ΕΒ ως μέρος της συνήθους διαδικασίας των συναντήσεων με ασθενείς επιτρέπει στους κλινικούς ιατρούς να αντιμετωπίσουν την ΕΒ στο πλαίσιο της υγειονομικής περίθαλψης και να υπολογίζουν τον επιπολασμό της σε διαφορετικούς πληθυσμούς ασθενών.

Θα μπορούσατε να πείτε:

»

7. Κλινική εξέταση

Οι ασθενείς που βιώνουν ΕΒ χρειάζονται μια διεξοδική αξιολόγηση, λαμβάνοντας υπόψη το ιστορικό της κακοποίησης και άλλες σχετικές ανησυχίες που επηρεάζουν την υγεία τους. Για παράδειγμα, η περιορισμένη πρόσβαση σε φάρμακα λόγω βίας απαιτεί από τους κλινικούς ιατρούς να αξιολογούν εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις για ενδείξεις προηγούμενης βίας ή μη θεραπευμένων ζητημάτων υγείας. ²³

Η συνολική αξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνει: ²⁴

• Κλινική εξέταση, όπως υπαγορεύεται από την καταγγελία του ασθενούς
• Γενική εμφάνιση, συμπεριφορά, γνωστική λειτουργία και διανοητική κατάσταση του ασθενούς
• Αξιολόγηση επιφανειών σώματος και στοματικής κοιλότητας για φυσικά ευρήματα
• Πρόσθετες εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένων εργαστηριακών και απεικονιστικών δειγμάτων
• Αξιολόγηση της βίας (άμεσης και μακροχρόνιας)
• Ειδικές αξιολογήσεις, ανάλογα με το ιστορικό (π.χ. εκτίμηση στραγγαλισμού)
• Ανασκόπηση του τρόπου με τον οποίο ο ασθενής αντιλαμβάνεται ότι η βία έχει επηρεάσει την υγεία του
• Ζημιές σε βοηθήματα, όπως αναπηρικά αμαξίδια
• Τρέχουσες ανησυχίες και ανάγκες ασφάλειας
• Ασφάλεια παιδιών/κακοποίηση παιδιών/παρακολούθηση παιδιών (κατά περίπτωση) ή άλλων ευάλωτων μελών του νοικοκυριού
• Επικινδυνότητα, θνησιμότητα ή/και εκτίμηση κινδύνου, ανάλογα με τον τύπο του χρησιμοποιούμενου εργαλείου κακοποίησης

Στραγγαλισμός

Ο στραγγαλισμός αναφέρεται στην απόφραξη των αιμοφόρων αγγείων ή / και της ροής του αέρα στο λαιμό, λόγω εξωτερικής συμπίεσης, οδηγώντας σε ασφυξία. Είναι μια διαδεδομένη μέθοδος τραυματισμού σε περιπτώσεις ενδοοικογενειακής βίας. Ως αποτέλεσμα, είναι ζωτικής σημασίας για τους κλινικούς ιατρούς να είναι ικανοί στη διεξαγωγή μιας ολοκληρωμένης αξιολόγησης των ασθενών που έχουν υποστεί επιθέσεις στραγγαλισμού. ²⁵

Σχετικοί όροι

Το έγγραφο με τίτλο «A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations», που εκδόθηκε από το Γραφείο του Υπουργείου Δικαιοσύνης των ΗΠΑ για τη βία κατά των γυναικών, τον Μάιο του 2023, παρέχει ορισμούς για όρους που σχετίζονται με στραγγαλισμό. Σύμφωνα με το πρωτόκολλο, οι ορισμοί αυτοί περιγράφονται στη σελίδα 86.

https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf

Κλινική εξέταση: ²⁶

• Είναι η ασθενής έγκυος;
• Υπάρχουν διαταραχές του καρωτιδικού σφυγμού;
• Υπάρχουν πετέχειες; (Σημείωση: σε ορισμένους τύπους ασφυξίας, όπως ο στραγγαλισμός, οι πετέχειες μπορεί να εμφανιστούν πέραν της κεφαλής και του τραχήλου)
  • Πρόσωπο / Αυτιά (συμπεριλαμβανομένων των ακουστικών πόρων) / Ρινικές οδοί / Μάτια / Επιπεφυκότας / Στοματική κοιλότητα / Τριχωτό κεφαλής / Άλλο (περιγράψτε)
• Ποια είναι η μέτρηση (διαστάσεις) του τραχήλου του ασθενούς;
• Υπάρχει τραυματισμός της γλώσσας;
• Υπάρχει τραυματισμός της στοματικής κοιλότητας;
• Υπάρχει αιμορραγία υπό τον επιπεφυκότα;
• Είναι αισθητή η απουσία φυσιολογικού κριγμού κατά τον χειρισμό του κρικοειδούς χόνδρου;
• Υπάρχει ορατός τραυματισμός;
• Υπάρχει δυσλειτουργία των κρανιακών νεύρων;

8. Φωτογράφιση ²⁷

Για ορισμένους ασθενείς, η φωτογράφιση μπορεί να είναι τραυματική. Πριν από τη λήψη φωτογραφιών κατά τη διάρκεια μιας ιατροδικαστικής εξέτασης, είναι απαραίτητο να διενεργήσετε μια ολοκληρωμένη διαδικασία συγκατάθεσης, που περιλαμβάνει συζήτηση των λεπτομερειών της φωτογράφισης, όπως ο εξοπλισμός που χρησιμοποιείται, η αποθήκευση, η κοινή χρήση και η πρόσβαση σε εικόνες. Η συγκατάθεση ή η συναίνεση του ασθενούς θα πρέπει να επαναβεβαιώνεται αμέσως πριν από τη λήψη των φωτογραφιών, με την επιλογή για τον ασθενή να αρνηθεί τη φωτογράφιση σε οποιοδήποτε σημείο κατά τη διάρκεια της εξέτασης.

Βασικά σημεία: ²⁸

• Τραβήξτε φωτογραφίες των τραυμάτων διακριτικά, δίνοντας προτεραιότητα στην εμπιστευτικότητα. Αποφύγετε τη φωτογράφιση του μαστού και των γεννητικών οργάνων, εκτός εάν υπάρχουν εμφανείς τραυματισμοί σε αυτές τις περιοχές.
• Βεβαιωθείτε ότι οι φωτογραφίες παραμένουν ανώνυμες, αποτρέποντας την άμεση ταυτοποίηση του ατόμου.
• Εφαρμογή συστήματος απόρρητων κωδικών, που επιτρέπει μόνο σε εξουσιοδοτημένο προσωπικό να ταυτοποιεί το άτομο και να καταγραφή της ώρας λήψης της φωτογραφίας.

Φωτογραφική καταγραφή τραυματισμών

Χρησιμοποιήστε μια ψηφιακή φωτογραφική μηχανή με τις κατάλληλες ρυθμίσεις, συμπεριλαμβανομένης μιας κλίμακας για αναλογίες (κατά προτίμηση ενός χάρακα γωνίας). Σημειώστε την ημερομηνία και το όνομα του ασθενούς για κάθε εικόνα.

Τραβήξτε τουλάχιστον δύο φωτογραφίες ανά τραύμα: μια επισκόπηση για τη θέση και μια λεπτομερή με κλίμακα και, αν χρειάζεται, χρωματική διαβάθμιση. Λάβετε φωτογραφίες υπό γωνίες προς το τραύμα, βεβαιωθείτε ότι η κλίμακα κρατείται απευθείας πάνω του. Χρησιμοποιήστε ουδέτερο φόντο και καλό έμμεσο φωτισμό.

Ελέγξτε την οθόνη για σαφήνεια και πληρότητα. Τραβήξτε επιπλέον φωτογραφίες εάν δεν είστε σίγουροι. Αποθηκεύστε με ασφάλεια όλες τις φωτογραφίες (κάρτα μνήμης, φάκελο που προστατεύεται με κωδικό πρόσβασης) και, στη συνέχεια, διαγράψτε από την κάμερα ή διαμορφώστε ξανά την κάρτα SD.

Φωτογραφήστε ευαίσθητες περιοχές του σώματος μόνο αν υπάρχουν σαφή ευρήματα, αποφεύγοντας πλήρεις εικόνες των γεννητικών οργάνων. Μοιραστείτε τις εκτυπωμένες φωτογραφίες διακριτικά μέσα σε ένα φάκελο.

9. Συλλογή δειγμάτων/αποδεικτικών στοιχείων

Ζητήματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη για τη διαχείριση δειγμάτων/αποδεικτικών στοιχείων:: ²⁹

• Ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να διατηρεί τον έλεγχο τυχόν δειγμάτων/αποδεικτικών στοιχείων καθ’ όλη τη διάρκεια της διαδικασίας αποξήρανσης και έως ότου συσκευαστούν, σφραγιστούν και παραδοθούν στην Αστυνομία.
• Η καταγραφή θα πρέπει να απεικονίζει τη μεταφορά δειγμάτων/αποδεικτικών στοιχείων από τον κλινικό ιατρό στην αστυνομία, δημιουργώντας αλυσίδα επιτήρησης. Αυτό διασφαλίζει την ακεραιότητα του χειρισμού και της μεταφοράς, ειδικά για πιθανούς νομικούς σκοπούς.
• Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης που δεν είναι εξοικειωμένοι με τη συνήθη συλλογή δειγμάτων ή δεν διαθέτουν φόρμες αλυσίδας επιτήρησης μπορούν να λάβουν τα κατάλληλα έντυπα από την αστυνομία. Ένα αντίγραφο θα πρέπει να γίνει μετά τη μεταφορά όλων των δειγμάτων / αποδεικτικών στοιχείων, και να φυλάσσεται με τον ιατρικό φάκελο του ασθενούς.
• Εάν ο προσαρμοστικός ή βοηθητικός εξοπλισμός ενός ασθενούς υποστεί ζημιά κατά τη διάρκεια της κακοποίησης, τεκμηριώστε το και, αν είναι δυνατόν, τραβήξτε φωτογραφίες. Εάν ο εξοπλισμός έχει επισκευαστεί ή αντικατασταθεί, τεκμηριώστε τη ζημιά στον ιατροδικαστικό φάκελο.
• Σε περιπτώσεις στραγγαλισμού που οδηγούν σε απώλεια ελέγχου της ουροδόχου κύστης / εντέρου, με την άδεια του ασθενούς, συλλέξτε εσώρουχα ή / και το επόμενο στρώμα ρουχισμού. Αυτά τα αντικείμενα θα πρέπει να συσκευάζονται ξεχωριστά σε χάρτινες σακούλες και, εάν δεν έχουν στεγνώσει εντελώς, να ειδοποιούνται οι αστυνομικές αρχές κατά τη μεταφορά, ότι απαιτείται πρόσθετος χρόνος στεγνώματος.
• Η συλλογή δειγμάτων/αποδεικτικών στοιχείων μπορεί να συμπίπτει με τη φυσική εξέταση, αλλά οι ασθενείς μπορεί να αρνηθούν και θα πρέπει να τονιστεί ότι αυτό είναι δικαίωμά τους χωρίς να επηρεάζεται η ποιότητα των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης που λαμβάνουν.

Διάγραμμα ροής για τη συλλογή δειγμάτων/αποδεικτικών στοιχείων

Αυτό το παράδειγμα διαγράμματος παρέχει καθοδήγηση σχετικά με τη συλλογή δειγμάτων/αποδεικτικών στοιχείων κατά τη διαδικασία μιας ιατροδικαστικής εξέτασης.

Πηγή: «A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations», Γραφείο του Υπουργείου Δικαιοσύνης των ΗΠΑ για τη βία κατά των γυναικών, Μάιος 2023, σ. 98, πρόσβαση στις 26.11.23.. https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf

10. Εξιτήριο και παρακολούθηση (Follow-Up)

Δώστε στον ασθενή ένα αντίγραφο του φύλλου καταγραφής και φωτογραφίες, εάν ζητηθούν. Αντιμετωπίστε ζητήματα ασφάλειας σχετικά με  την αποθήκευση (πρόσβαση από τον δράστη;). Επισημάνετε στον ασθενή ότι μπορεί να κρατήσει και να χρησιμοποιήσει το αντίγραφο για όσο χρονικό διάστημα επιθυμεί.

Ρωτήστε για ανάγκες ασφάλειας και προστασίας του ασθενούς και, κατά περίπτωση, των παιδιών του. Εάν υπάρχουν ενδείξεις πιθανού κινδύνου και εάν ο ασθενής δεν επιθυμεί να επιστρέψει στο σπίτι του, παραπέμψτε τον/την σε υπηρεσίες υποστήριξης.

Ενημερώστε τον ασθενή σχετικά με υπηρεσίες ψυχοκοινωνικής συμβουλευτικής για την αντιμετώπιση της βίας. Βοηθήστε στην επαφή, προγραμματίστε ένα ραντεβού σε ένα εξειδικευμένο συμβουλευτικό κέντρο και παρέχετε γραπτές πληροφορίες σχετικά με τη διαχείριση της εμπειρίας. Αντιμετωπίστε τις πιθανές συνέπειες για τα παιδιά, εάν εμπλέκονται, επισημαίνοντας τις διαθέσιμες υπηρεσίες υποστήριξης. Ακολουθήστε τους κανόνες της κλινικής για περιπτώσεις παιδικής προστασίας. Συζητήστε για οποιαδήποτε απαραίτητη ιατρική παρακολούθηση χρειάζεται, προσφέρετε ή κανονίστε ένα ραντεβού και δώστε ένα ιατρικό σημείωμα, εάν είναι απαραίτητο.

Πηγή: Προσαρμογή  από Συστάσεις για ιατροδικαστική καταγραφή και διασφάλιση αποδεικτικών στοιχείων μετά από ενδοοικογενειακή και σεξουαλική βία για ιατρικές υπηρεσίες και νοσοκομεία στο Βερολίνο (διατίθεται στα γερμανικά)

Έμφαση στη Γυναικολογία/Μαιευτική, Χειρουργική & Παιδιατρική

11. Γυναικολογία/Μαιευτική

Ενώ μια ιατρική ή γυναικολογική εξέταση μετά από βιασμό / σεξουαλική επίθεση μπορεί να είναι συναισθηματικά δύσκολη για τα περισσότερα κορίτσια, έφηβες και γυναίκες, μια εξέταση θα πρέπει να γίνει το συντομότερο δυνατό μετά το περιστατικό. Στην ιδανική περίπτωση, το θύμα πρέπει να συνοδεύεται από ένα αξιόπιστο άτομο. Η εξέταση αυτή είναι απαραίτητη για τον εντοπισμό και τη θεραπεία πιθανών τραυματισμών και τη διατήρηση αποδεικτικών στοιχείων, ανεξάρτητα από το αν το περιστατικό καταγγέλλεται στην αστυνομία.

Εάν η εξέταση στοχεύει επίσης στη συλλογή ιατροδικαστικών στοιχείων, είναι σημαντικό να παρέχετε στον γιατρό ολοκληρωμένες πληροφορίες σχετικά με τις περιστάσεις. Ο ιατρός πρέπει να γνωρίζει ότι η ιατρική εξέταση περιλαμβάνει τη διατήρηση των ιατροδικαστικών στοιχείων. Περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να βρείτε στο Παράρτημα σχετικά με ειδικές πτυχές της καταγραφής της σεξουαλικής βίας.

Κάντε κλικ εδώ για να βρείτε πληροφορίες σχετικά με την εθνική διαδικασία στη Σουηδία.

12. Χειρουργική: Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών

Στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, ο έλεγχος διαλογής (triage) θα πρέπει να προσεγγίζεται με προσοχή λόγω της περιορισμένης ιδιωτικότητας και του ότι οι ερωτήσεις ελέγχου μπορεί να ακουστούν εύκολα.

Κλινική εξέταση σε περιπτώσεις τραυματισμών

Πρέπει να γίνεται προσεκτική αξιολόγηση των τραυματισμών και να σημειώνονται στον ιατρικό φάκελο τα ακόλουθα:

• Γενική κατάσταση: θρέψη, ενυδάτωση, συναισθηματική και ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς
• Περιγραφή του είδους των τραυματισμών: ουλές, μώλωπες, εκδορές, αιματώματα,  λύση της συνέχειας του δέρματος, ανοιχτά τραύματα, εγκαύματα, σπασμένα δόντια, ρήξη της τυμπανικής μεμβράνης, συνήθως μονόπλευρης και λόγω βίαιου χτυπήματος στο πρόσωπο.
• Μορφολογία των τραυματισμών σύμφωνα με τη μέθοδο που χρησιμοποιήθηκε για την παραγωγή τους: κάρφωμα, δάγκωμα, κόψιμο, λαβή, συμπίεση, μαστίγωμα, εγκαύματα (π.χ. από τσιγάρα)
• Εντοπισμός (θέση) τραυματισμών: σε άτυπες θέσεις για τυχαίο αναφερόμενο τραύμα – κεφαλή και πρόσωπο, μάτι, μύτη, στόμα, πλάτη και παλάμες χεριών, νύχια, θώρακας, οπίσθια γεννητική ή περιπρωκτική περιοχή, αστράγαλοι
• Αριθμός βλαβών: συχνά περιστασιακή εμφάνιση πολυάριθμων βλαβών ή ουλών στον ίδιο ασθενή (μερικές φορές οι βλάβες είναι τόσο πολυάριθμες ώστε η περιγραφή τους αναγνωρίζεται ως «αλλοιώσεις χάρτη»).
• Χρονολόγηση: ανίχνευση (συχνά περιστασιακή) βλαβών σε διαφορετικά αναπτυξιακά στάδια (ταυτόχρονη παρουσία καταγμάτων και οστικών τύλων, ουλών και συνεχούς αιμορραγίας ή κάτω από επουλωθείσα βλάβη, εκχυμώσεις και αιματώματα με διαφορετική χρωματική εξέλιξη).
• Σε περίπτωση σωματικής κακοποίησης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, πρέπει να πραγματοποιηθεί γυναικολογική- μαιευτική εξέταση για να εκτιμηθεί η κατάσταση της υγείας της γυναίκας και του εμβρύου

Κόκκινη σημαία για υψηλό κίνδυνο: Όταν οι γυναίκες δέχονται χτυπήματα στο πρόσωπο, το στόμα, το κεφάλι και το λαιμό (που μπορεί να θεωρηθούν ως περιοχές που αντιπροσωπεύουν την ταυτότητα κάποιου) καθώς και στο στήθος, την πυελική κοιλότητα και τα άκρα, (δηλαδή, σεξουαλικές περιοχές), αυτό θα μπορούσε να αποτελέσει δείκτη μελλοντικής γυναικοκτονίας. 30

Μελέτη περίπτωσης – Τραυματισμοί στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών

Ο Robin, ένας 36χρονος άνδρας, φτάνει στο τμήμα επειγόντων περιστατικών αναζητώντας ιατρική βοήθεια για τραυματισμό στο κεφάλι που υπέστη κάτω από αδιευκρίνιστες συνθήκες. Ο επαγγελματίας υγείας που διεξάγει την εξέταση παρατηρεί όχι μόνο τον τραυματισμό στο κεφάλι, αλλά και πολλαπλά αιματώματα στο αριστερό χέρι του Robin και επιπλέον μώλωπες σε διάφορα στάδια επούλωσης.

Ο Robin συνοδεύεται από την αδελφή του, μια γυναίκα που αναλαμβάνει ελεγκτικό ρόλο κατά τη διάρκεια της ιατρικής εξέτασης, απαντώντας σε ερωτήσεις για λογαριασμό του και παρακολουθώντας στενά την αλληλεπίδραση του Robin με τον γιατρό. Ο Ρόμπιν αποφεύγει να έχει οπτική επαφή και διστάζει να μοιραστεί οποιαδήποτε πληροφορία μόνος του.

Καθώς ο επαγγελματίας υγείας ερευνά τις λεπτομέρειες του περιστατικού, γίνεται προφανές ότι η ιστορία που παρέχεται από την αδελφή του δεν σθνάδει με τους παρατηρούμενους τραυματισμούς. Ο Ρόμπιν επιδεικνύει μια υποτακτική συμπεριφορά και υπάρχει βάσιμη υποψία σωματικής βίας.

Εργασία για προβληματισμό

(1) Προβληματισμός σχετικά με τις προκλήσεις που συνδέονται με την καταγραφή των διαδικασιών συλλογής αποδεικτικών στοιχείων. Εξετάστε πώς οι επαγγελματίες υγείας μπορούν να διατηρούν λεπτομερή και ακριβή καταγραφή, σεβόμενοι παράλληλα το απόρρητο των ασθενών.

(2) Ποιες είναι οι πιθανές ενδείξεις ότι ο Robin βιώνει ΕΒ; Ποια θα ήταν τα επόμενα βήματά σας;

(3) Διερεύνηση του συναισθηματικού και ψυχολογικού αντίκτυπου της συλλογής αποδεικτικών στοιχείων από θύματα ενδοοικογενειακής βίας. Σκεφτείτε τρόπους παροχής ψυχοκοινωνικής υποστήριξης, διασφαλίζοντας την ευημερία του ασθενούς καθ ‘όλη τη διάρκεια της διαδικασίας.

13. Παιδιατρική

Ενδείξεις για την ενδοοικογενειακή βία και σημάδια κινδύνου για παιδιά μπορούν να βρεθούν στην Ενότητα 2.

Η φυσική εξέταση και, ειδικότερα, η εξέταση των γεννητικών οργάνων (με κολποσκόπιο) πραγματοποιούνται μόνο με τη συνεργασία του παιδιού. Τα αναγκαστικά μέτρα αντενδείκνυνται, εκτός από την περίπτωση που υπάρχει ιατρική αναγκαιότητα, αλλά θα πρέπει να λαμβάνουν χώρα αποκλειστικά σε κλινικό περιβάλλον, ώστε να μπορεί να παρασχεθεί άμεση φροντίδα. Ιατροδικαστικά μέτρα μπορούν να ληφθούν μόνο εάν διασφαλίζεται η ασφαλής αποθήκευση των συλλεγόμενων δειγμάτων (επιχρίσματα). ³¹

Περαιτέρω βήματα σε περίπτωση υποψίας σωματικής βίας κατά των παιδιών, σε ιατρείο: ³²

• Εμπλέξτε ένα άλλο άτομο (ιατρικό βοηθό) και τεκμηριώστε το όνομά του στο αρχείο ασθενούς.
• Ακριβής καταγραφή του ιατρικού ιστορικού, παραθέτοντας δηλώσεις αυτολεξεί.
• Επικοινωνήστε με μια παιδιατρική κλινική εξωτερικών ασθενών (εξωτερικά παιδιατρικά ιατρεία) ή ζητήστε συμβουλές για περαιτέρω βήματα.
• Τεκμηριώστε φωτογραφικά, αν είναι δυνατόν, στο ιατρείο (χάρακας + χρωματολόγιο + όνομα ασθενούς), εναλλακτικά στην κλινική (ομάδα παιδικής προστασίας/εξωτερικά παιδιατρικά ιατρεία), κατά προτίμηση αυθημερόν.

Προσέγγιση σε περίπτωση υποψίας σεξουαλικής βίας ³³

• Για περιστατικά που συνέβησαν πριν από κάποιο καιρό: γενική φυσική εξέταση στο Ιατρείο (συμπεριλαμβανομένης της αναπτυξιακής κατάστασης) και αξιολόγηση συμπεριφορικών ανωμαλιών. Οργανώστε εξέταση των γεννητικών οργάνων, εάν είναι απαραίτητο, (απαραίτητο, για παράδειγμα, εάν ζητηθεί από το παιδί ή τους γονείς), αφού έχετε προειδοποιήσει την/τον ασθενή .
• Για περιστατικά πιο πρόσφατα, διευκρινίστε τα ύποπτα περιστατικά, μέσω εκτίμησης κινδύνου: ανάλογα με τις διαθέσιμες υπηρεσίες στην κλινική (συνήθως μέσω των εξωτερικών ιατρείων παιδικής προστασίας) ή στα εξωτερικά ιατρεία (π.χ. εξωτερικά παιδιατρικά ιατρεία).
• Αλληλουχία εξετάσεων σε ύποπτες περιπτώσεις σεξουαλικής βίας ³⁴

Αυτό το χρονολογικό διάγραμμα ροής απεικονίζει τη διαγνωστική διαδικασία σε περιπτώσεις υποψίας σεξουαλικής βίας.

Source: AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften). (2021). AWMF S3(+) Child abuse and neglect guideline: involving Youth Welfare and Education Services (Child Protection Guideline). Retrieved from https://dgkim.de/wp-content/uploads/2023/07/2021_11_10_langfassung_final_englisch_kkg_update.pdf

Έμφαση στην Οδοντιατρική

14. Ιατρική αξιολόγηση:

Τα οδοντιατρικά ραντεβού μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολα για ασθενείς που έχουν βιώσει ή αντιμετωπίζουν επί του παρόντος ενδοοικογενειακή βία. Το περιβάλλον μπορεί να προκαλέσει άγχος και δυσφορία, οδηγώντας σε αίσθημα απώλειας ελέγχου και αυξημένο άγχος. Σε μερικούς ασθενείς μπορεί ακόμη και να αναδυθούν αναμνήσεις ενδοοικογενειακής βίας, οδηγώντας σε εκ νέου τραυματισμό.

> Οι ασθενείς μπορεί να παγώσουν ή να αντιδράσουν κατά τη διάρκεια της εξέτασης.

> Ο οδοντίατρος πρέπει να προσπαθήσει να κάνει τη θεραπεία όσο το δυνατόν πιο ευχάριστη. Για παράδειγμα, εξηγώντας λεπτομερώς τη διαδικασία και ποια μέσα χρησιμοποιούνται, πότε και πώς. ³⁵

Διασφάλιση αποδεικτικών στοιχείων: ³⁶

Νομικά αποδεκτή καταγραφή επιτρέπεται πάντα!   ^{37 38} Αν αυτή υπερβαίνειτην οδοντιατρική καταγραφή, μπορεί να γίνει μόνο με τη συγκατάθεση του ασθενούς (π.χ. φωτογραφική καταγραφή!)

• Τα αποδεικτικά στοιχεία μπορούν να διασφαλιστούν και να αποθηκευτούν για μεταγενέστερη χρήση
• Εάν ο ασθενής δεν συναινεί σε περαιτέρω καταγραφή, όλα τα οδοντιατρικά ευρήματα πρέπει να τεκμηριώνονται στον ιατρικό φάκελο. Η υποψία ενδοοικογενειακής βίας μπορεί επίσης να καταγραφεί εσωτερικά στον ιατρικό φάκελο.

Πώς να προχωρήσετε; ³⁹

Ενημερώστε τον ασθενή για τη δυνατότητα ιατροδικαστικής καταγραφής και λάβετε τη συγκατάθεσή του:

Το ακόλουθο σχήμα δείχνει πώς να προχωρήσετε σε περίπτωση υποψίας παρουσίας ενδοοικογενειακής βίας:

“Προσαρμοσμένο από το μοντέλο που παρέχεται από τον Οδοντιατρικό Σύλλογο (Zahnärztekammer): https://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/za/Praev/H%C3%A4usliche_Gewalt/Ablaufdiagramm_Zahnarztpraxis.pdf“

Ενημερωτικό δελτίο: Ιατρική αξιολόγηση και εξασφάλιση αποδεικτικών στοιχείων στην οδοντιατρική (VIPROM)Download

Μελέτη περίπτωσης – Θύμα ενδοοικογενειακής βίας στο οδοντιατρείο, με πόνο στο σαγόνι

Η κυρία Grant, από τη μελέτη περίπτωσης στην Ενότητα 3, είχε αρκετά αιματώματα στο λαιμό της (αριστερή εικόνα κάτω), σε συνδυασμό με περικογχικές πετέχειες. Επιπλέον, ένα κάταγμα της κάτω γνάθου διαγνώστηκε στην ακτινογραφία (δεξιά εικόνα κάτω).

Η κα Grant συναινεί στην ιατροδικαστική και τη φωτογραφική καταγραφή, ώστε να διατηρηθούν τα αποδεικτικά στοιχεία για μεταγενέστερη ημερομηνία.

Σας λέει επίσης ότι δεν έχει εργαστεί για επτά χρόνια, από τότε που γνώρισε τον σύζυγό της. «Ο Μάρτιν μου είπε ότι θα μπορούσα να φροντίσω καλύτερα το σπίτι μας και ότι ο ίδιος θα με φρόντιζε καλά ούτως ή άλλως». Για πολύ καιρό, δεν είχε καν συνειδητοποιήσει την εξάρτηση που αυτό είχε δημιουργήσει. «Πριν από περίπου ένα χρόνο, όταν με είδε να μιλάω με τον γείτονα, θύμωσε πολύ. Στον Μάρτιν δεν αρέσει όταν μιλάω με άλλους ανθρώπους. Λέει ότι προτιμά να με έχει για τον εαυτό του. Για πολύ καιρό, πίστευα ότι συμπεριφερόταν έτσι επειδή με αγαπούσε τόσο πολύ. Τις προάλλες με έσπρωξε κι έπεσα με το σαγόνι στο τσιμεντένιο πάτωμα του γκαράζ».

Εργασία για προβληματισμό

(1) Περιγράψτε τα ευρήματα ως οδοντίατρος της κας Grant στον ιατρικό φάκελο, χρησιμοποιώντας τις πληροφορίες που παρέχονται σε αυτή τη μελέτη περίπτωσης και τις περαιτέρω πληροφορίες που παρέχονται στα κεφάλαια “Καταγραφή σε περιπτώσεις ενδοοικογενειακής βίας” και πώς να προχωρήσετε στην οδοντιατρική.

Μελέτη περίπτωσης – Καταγραφή ΕΒ στην οδοντιατρική

Στον μακροχρόνιο ασθενή σας Amir Rossi, ο οποίος δεν έχει έρθει στο οδοντιατρείο σας για δύο χρόνια, βρίσκετε την ακόλουθη εικόνα οδοντιατρικής κατάστασης:

• Η κοπτική επιφάνεια του δοντιού 11 έχει σπάσει, καθιστώντας το δόντι 4 mm μικρότερο από το δόντι 21.
• Περικογχικό (οφθαλμικός κόγχος) αιμάτωμα (αιμάτωμα μονοκλ), το οποίο έχει ήδη κίτρινο-καφέ χρώμα.
• Μεγάλες τερηδονικές βλάβες στο μέσο του δοντιού 36 και συγκλεισιακά στο δόντι 27, οι οποίες πρέπει να αντιμετωπιστούν.

Καθώς υποψιάζεστε την παρουσία ΕΒ, ρωτάτε τον ασθενή σας σε ήρεμη ατμόσφαιρα, ιδιωτικά για ΕΒ (περισσότερες πληροφορίες σχετικά με  την επικοινωνία) και μαθαίνετε ότι ο ασθενής σας υποφέρει από την επαναλαμβανόμενη επιθετικότητα του συζύγου του για κάποιο χρονικό διάστημα.

Ο κ. Μίλερ σας λέει ότι ο σύζυγός του Καρλ ήταν σε κακή διάθεση πριν από περίπου δεκατέσσερις ημέρες το βράδυ επειδή έχασε έναν σημαντικό πελάτη στη δουλειά. «Αν είναι έτσι, δεν ξέρει τι να κάνει με τον θυμό του και αν κάνω ένα μικρό λάθος, θυμώνει πολύ μαζί μου. Πριν από δεκατέσσερις ημέρες, δεν του άρεσε η μαγειρική μου και με χτύπησε στο πρόσωπο με τη γροθιά του. Τότε γλίστρησα και χτύπησα το σαγόνι μου. Ζήτησε συγγνώμη αμέσως μετά και είπε αρκετές φορές πόσο λυπάται». Σας λέει επίσης ότι τα ξεσπάσματα θυμού του συζύγου του συμβαίνουν συχνά.

Στη συνέχεια, λέτε στον Αμίρ ότι ο σύζυγός του δεν έχει κανένα δικαίωμα να τον βλάψει και ότι αυτό δεν είναι εντάξει. Του προσφέρετε βοήθεια παρέχοντας περισσότερες πληροφορίες σχετικά με καταφύγια ανδρών, κέντρα βοήθειας και ανώνυμες τηλεφωνικές γραμμές. Αν και ο ασθενής αρχίζει να κλαίει, είναι απρόθυμος να εγκαταλείψει τον σύζυγό του αυτή τη στιγμή, πιστεύοντας ότι αυτό το πρόσφατο βίαιο ξέσπασμα θα είναι το τελευταίο.

Αφού του δώσετε χρόνο να συνέλθει, ρωτάτε αν ο ασθενής θα ήθελε την καταγραφή των τραυματισμών με τρόπο που θα ήταν νομικά αποδεκτός, διατηρώντας τα αποδεικτικά στοιχεία σε περίπτωση που επιλέξει να αναφέρει το περιστατικό στην αστυνομία αργότερα. Ο ασθενής συναινεί και ξεκινάτε τη φωτογραφική καταγραφή με μια κλίμακα. Δεδομένου του οξέος πόνου και της υποψίας ενσφήνωσης του δοντιού 11, παίρνετε επιπλέον ένα αποτύπωμα και οδοντιατρική φωτογραφία για να αξιολογήσετε το περιοδοντικό κενό.

Εργασία για προβληματισμό

(1) Ποιες ενδείξεις υπάρχουν για υποψία ΕΒ;

(2) Περιγράψτε τα ευρήματα ως οδοντίατρος του κ. Rossi στον ιατρικό φάκελο χρησιμοποιώντας τις πληροφορίες που παρέχονται σε αυτήν την μελέτη περίπτωσης και τις περαιτέρω πληροφορίες που παρέχονται στα κεφάλαια «Καταγραφή σε περιπτώσεις ενδοοικογενειακής βίας» και πώς να προχωρήσετε στην οδοντιατρική.

Πηγές