Modul 4: Orvosi szakvélemény és a bizonyítékok biztosítása

• Csökkentsük az erőviszonyokból adódó alá-fölérendeltség érzetét (pl. üljünk alacsony székre)
• Adjunk a betegnek kontrollt/lehetőséget – biztosítsuk róla, hogy bármikor megállhatunk, ha kéri.
• Kérjünk engedélyt, és tudassuk a beteggel, hogy mit fogunk csinálni a továbbiakban.
• Kérdezzük meg, hogy vannak-e számára tabu részei a vizsgálatnak, mint például a mell vagy a medence, amelyeket különösen nehéz megvizsgálni – és kérdezzük meg, hogy mit lehetne tennünk a vizsgálat kényelmesebbé tétele érdekében.
• Tartsuk fenn a beszélgetést, bátorítsuk a kérdéseket.
• Rendszeresen kérdezzünk rá a szorongása szintjére.
• Tartsunk szemkontaktust (ha kulturálisan helyénvaló).
• Emlékeztessük a pácienst, hogy miért végezzük a vizsgálatot – és magyarázzuk el neki, hogy az ő érdekében történik.
• Adjunk elegendő időt a vizsgálatra.

A kapcsolati erőszaknak kitett áldozatok közül sokan szenvednek érzelmi vagy mentális egészségi problémákkal. Amint az erőszak, a bántalmazás vagy az egész bántalmazó helyzet elmúlik, ezek az érzelmi problémák is javulhatnak. Vannak speciális módszerek, amelyekkel a szakosodott egészségügyi szolgálatok segítséget és módszereket kínálhatnak az áldozatok/túlélők számára a stressz csökkentésére és a gyógyulás elősegítésére.

Fontos, hogy képesek legyünk azonosítani az áldozatokat, és segítsünk nekik a trauma-érzékeny ellátásban, valamint a kommunikációnk is tükrözze ezt.

• Pszichoterapeutához vagy helyi speciális tanácsadó központokhoz való irányítás, figyelembe véve az esetleges nehézségeket, például a hosszú várólistákat.

Ha a pácienst olyan személy kíséri, aki az erőszak elkövetője lehet, vagy aki közeli kapcsolatban áll az elkövetővel, ne engedjük be a vizsgálóhelyiségbe.³

Az anamnézis felvétele és a vizsgálat során a szakorvosoknak biztosítaniuk kell, hogy a páciens egyedül, egy kiválasztott támogató személlyel vagy áldozatsegítő személlyel négyszemközt beszélhessen. Ha a páciensnek személyi gondozója van, a páciensnek kell eldöntenie, hogy ki kíséri őt a vizsgálat során. A szakorvosnak kezdetben egyedül kell megvizsgálnia a beteget, hogy biztosítsa a választás lehetőségét, és elkerülje a biztonsági kockázatokat. Óvatosságra van szükség, mivel a családtagok, barátok és kísérők kockázatot jelenthetnek, többek között az erőszak elkövetői is lehetnek, vagy információt közvetíthetnek az elkövetőnek.⁴

Kép: Freepik

Ha a beteg egyáltalán vagy nem eléggé beszéli a nyelvünket, gondoskodjunk szakszerű nyelvi tolmács biztosításáról; családtagok alkalmatlanok erre a feladatra.⁵

Minél jobban csökkentsük a várakozási időt, különösen a szexuális erőszak áldozatainak esetében, illetve nyakra irányuló támadást (fojtogatást) bejelentő személyeknél.⁶

A sérülések dokumentálásához és a nyomok rögzítéséhez mindig használjunk dokumentációs nyomtatványt és a törvényszéki bizonyítékok listáját. Ezek az eszközök lépésről lépésre végigvezetnek minket a vizsgálati folyamaton, és támogatást nyújtanak a szisztematikus megközelítéshez.⁸

www.elearnonline.net/area51/courses/Course572/docs/Screening.pdf

A kép fordítása: Példa a sérülés helyének ábrázolására (illetve testtérkép)

Jelöljük a leírásból a testképre mutató nyíllal, hogy hol észleltünk sérülést. Jelöljük a megadott helyen az egyes sérüléstípusok számát. Jelöljük és írjunk le minden zúzódást, karcolást, vágást, harapásnyomot, stb
Sérülésnyomok:

Forrás: A kapcsolati erőszakra adott egészségügyi válaszlépések javítása: A Resource Manual For Health Care Providers, Carole Warshaw, Anne L. Ganley és Patricia R. Salter, San Francisco: The Family Violence Prevention Fund, 1995. A Családi Erőszak Megelőzési Alap engedélyével készült.

Sérülések

Írjuk le az egyes sérüléseket a következő dimenziókkal: lokalizáció, alak/határ, méret, szín, típus. Ha lehetséges, használjunk táblázatot a leletek leírásához. Rajzoljuk le az egyes sérüléseket egy testtérképen. Ez áttekintést ad a sérülések elhelyezkedéséről és szükség esetén koncentrációjáról a testen.

Tüntessük fel a következő információkat: ⁹

• Milyen űrlapokat töltöttek ki a sérülések dokumentálására
• Milyen laboratóriumi/röntgenvizsgálatokat rendeltek el
• Milyen jelentést kértek vagy nyújtottak be
• A vizsgálatot végző orvos neve és milyen további intézkedésekre került sor

Az dokumentációnkat elsősorban nem az egészségügyben képzett személyek, például ügyvédek, rendőrök, az igazságszolgáltatási rendszer tagjai és más hatóságok használják. Dokumentáljunk úgy, hogy az érthető és olvasható legyen e szakmacsoportok számára; kerüljük a rövidítéseket és az orvosi szakkifejezéseket.

Ha lehetséges, dokumentáljuk a sérüléseket, mielőtt azok orvosi ellátásban részesülnének. Ha mégis prioritás a sérülések ellátása, ellenőrizzük, hogy lehetséges-e a még nem kezelt sérülés(ek) fényképes dokumentálása. Ha szexuális erőszakról van szó, ne feledkezzünk meg olyan anyagok (pl. ruházat) megőrzéséről, amelyek az elkövető DNS-ének nyomait tartalmazhatják. További részletekért lásd itt.

• Értékelések dokumentálása (pszichiátriai, biztonsági, gyermek/időskorúak bántalmazása)
• Dokumentáljuk a beutalásokat (szociális szolgáltatások, forródrótok, mentális egészségügyi ellátás, jogi segítségnyújtás, rendőrség)
• Dokumentáljuk a már megvitatott anyagokat, például a biztonsági tervet

Megjegyzendő, hogy a pszichiátriai diagnózis megadása felhasználható a bíróságon a páciens ellen a felügyeleti joggal kapcsolatos viták során – ügyeljünk arra, hogy egyértelmű legyen a bántalmazás és a pszichiátriai tünetek kapcsolata, valamint szerepeljenek a páciens saját maga és a gyermekei védelmében tett erőfeszítései is.

Dokumentáljunk pusztán leíró jelleggel! Tartózkodjunk a leletek értelmezésétől, például a seb korának becslésétől vagy annak értékelésétől, hogy a sérülést külsőleg okozták-e.

• Használjunk semleges nyelvezetet – a beteg inkább „kijelenti”, mint „feltételezi”
• Használjuk a beteg saját szavait idézőjelben
• Írjuk le részletesen a helyzetet – ki, mit, mikor, hol, hogyan (fenyegetés? használt fegyverek vagy tárgyak? szemtanúk?)
• Ismertessük a bántalmazás, fenyegetés egyéb eseteit/mintáját
• Írjuk le a fizikai és mentális egészségügyi következményeket
• Ne szerepeljenek a páciens által megfogalmazott idegen megjegyzések

A fényképek különösen informatívak, és kiegészíthetik az írásos dokumentációt. A hüvelyi vagy anális területen keletkezett sérüléseket csak akkor kell lefényképezni, ha a leletek egyértelműek.

A bizonyítékokat általában csak a szexuális erőszakkal kapcsolatban gyűjtik be. Lehetőség szerint az a szakember végzi, aki az orvosi ellátást is biztosítja. Női áldozatok esetében nőgyógyásznak, férfi áldozatok esetében urológusnak, hasi sebésznek vagy baleseti sebésznek (vagy sebészeti szolgálatnak) kell rendelkezésre állnia.

• A beteggel való kapcsolatfelvétel biztonságos módjának kialakítása
• Írjunk elő utánkövetési találkozókat

Szükség van a páciensre, a vizsgáló személyre, a többi jelenlévő személyre, beleértve a tolmácsokat is, valamint a vizsgálat helyére és idejére vonatkozó információkra.

Kövessük az általunk használt dokumentációs lap iránymutatásait. Dokumentáljuk mind a pozitív, mind a negatív megállapításokat. Ha nem vizsgáltunk meg egy testrészt, ezt jegyezzük fel, és tüntessük fel az okot – pl. „a beteg elutasítja”. Ajánlott a teljes test vizsgálata.

Különösen sürgős a vizsgálat elvégzése a nyak elleni támadás (fojtogatás) gyanúja esetén. Büntetőjogi szempontból ez emberölési kísérletnek minősülhet. Az erre utaló sérülések néha gyorsan eltűnnek. Mindig dokumentálni kell: a szemhéjakon és a kötőhártyán, a szájnyálkahártyán vagy a fül hátsó részén jelentkező pangó vérzések (petechiák – a vér kiáramlásának releváns csökkenése); átmeneti eszméletvesztés; érzékelési zavarok (ún. aura), a kiválasztó szervek feletti kontroll elvesztése, torokfájás, nyelési nehézség és globus érzés (gombócérzet a torokban).

A Törvényszéki dokumentáció és a bizonyítékok biztosítása a szexuális erőszak után a páciens által tett rendőrségi feljelentéssel vagy anélkül is megtörténhet. Tisztázzuk, hogy a páciens tett-e vagy kíván-e feljelentést tenni. Legyünk tisztában a bizonyítékok biztosításának időkereteivel és azzal, hogy mi áll rendelkezésre a bemutatás időpontjában. A beteg által megrendelt dokumentáció vagy bizalmas bizonyítékbiztosítás esetén a dokumentumokat megőrzik, és csak kérésre adják át a rendőrségnek, pl. egy későbbi rendőrségi feljelentés esetén. A titoktartási kötelezettség alóli írásbeli felmentés és a dokumentumok kiadásához való hozzájárulás minden esetben szükséges. Ne feledjük, hogy ez országonként eltérő lehet.

Az áldozat számára alapos magyarázatot kell adni. Ennek tartalmaznia kell a javasolt vizsgálat okait és terjedelmét, az esetlegesen elvégzendő eljárásokat, a minták gyűjtését és a fényképezést. A nemi szervek vagy a végbélnyílás vizsgálatára vonatkozó szenzitív és konkrét magyarázatot kell adni.  Steril műtéti kesztyűt viseljünk, hogy elkerüljük a szennyeződést, pl. a DNS-nyomok saját DNS-el való szennyeződését. Tartsunk készenlétben kis kiszerelésben desztillált vizet. Vegyük le a dokumentációs lapon felsorolt tamponokat minden egyes kijelölt vizsgálati lépéshez. Csak önszárító tamponokkal dolgozzunk. A beteg által adott információk alapján döntsük el, hogy hova tegyük a tamponokat. Ha a beteg nem tud információt szolgáltatni, akkor feltétlenül teljes nyomvonalgyűjtést kell végeznünk (a dokumentációs lapon/készletben meghatározottak szerint).¹⁶

• Minták a toxikológiai vizsgálathoz: elvileg ajánlott vér- és vizeletmintát biztosítani a drogok, kábítószerek vagy alkohol közelmúltbeli fogyasztásának bizonyítására vagy kizárására. Szükség esetén hajminta is biztosítható – legkorábban 4 héttel a jelzett fogyasztás után.
• Roofies (Rohypnol): megmagyarázhatatlan eszméletvesztés vagy emlékezetkiesés esetén gondoljunk a páciens tudtán kívül beadott kábítószerek lehetőségére.
• Ruházat: helyezzük biztonságba a bűncselekmény idején viselt ruházatot – ez tartalmazhatja az elkövető DNS-mintáit. Csomagoljuk a ruhákat különálló papírzacskókba. Zárjuk le a zacskókat, és címkézzük fel őket a páciens nevével és dátumával a későbbi azonosítás érdekében.
• Genitális vagy nemi szervi vizsgálat:a húgyhólyagot nem szabad kiüríteni a vizsgálat utánig. Először a külső nemi szerveket és a perianális területet vizsgáljuk meg sérülések és idegen testek szempontjából (a spekulum bevezetése előtt).
• Hüvelyi vizsgálat: ha nem történt hüvelyi behatolás, hüvelyi vizsgálatra nincs szükség. Ezt azonban mindig fel kell ajánlani. Vizsgálja meg a hüvelyt és a méhnyakot sérülések és idegen testek szempontjából.
• A férfi nemi szervek vizsgálata: vizsgálja meg a péniszt és a heréket sérülések szempontjából, különös figyelmet fordítva a pénisz harapási sérüléseire vagy a herék zúzódására.
• Végbélnyílás vizsgálata: a végbélnyílás vizsgálata legjobban oldalsó helyzetben, behúzott lábakkal végezhető. A végbél vagy a végbélnyílás sérülésének gyanúja esetén proktológiai vizsgálatot kell végezni.

Tisztázzuk, hogy szükséges/kívánatos-e a sürgősségi fogamzásgátlás. A pácienssel együtt mérlegeljük a HIV-fertőzés vagy más szexuális úton terjedő betegség kockázatát, és járjunk el az aktuális szakmai előírásoknak megfelelően. Szükség esetén utaljuk a beteget egy intézménybe HIV-tanácsadás és/vagy HIV posztexpozíciós profilaxis céljából (CAVE: ha indokolt, a HIV PEP-et a lehető leghamarabb, 72 órán belül meg kell kezdeni).

Key points: ¹⁸

• A fizikai vizsgálatot elsősorban az egészségügyi problémák kezelése érdekében végzik. Ha a bántalmazástól számított 5 napon belül végzik el, akkor lehet értéke a törvényszéki minták gyűjtésének. Minden vizsgálatot dokumentálni kell.
• A hüvelybe, végbélnyílásba vagy szájba történő behatolásos szexuális tevékenység ritkán eredményezi a sérülés objektív jeleit. A szűzhártya egyes esetekben még a behatolás után sem sérül. Ezért a sérülés hiánya nem zárja ki a behatolást. Az egészségügyi szakember nem tud nyilatkozni arról, hogy a tevékenység konszenzusos volt-e vagy sem.
• Az egészségügyi (patológiai) és a jogi (törvényszéki) vizsgálatokhoz történő mintavételnek különböző céljai és eljárásai vannak. A patológiai mintákat a diagnózis felállítása és/vagy egy állapot ellenőrzése céljából elemzik. A Törvényszéki minták annak értékelésére szolgálnak, hogy történt-e bűncselekmény, és hogy van-e kapcsolat személyek és/vagy helyszínek között. A patológiai mintáknak alapvető törvényszéki jelentősége lehet, különösen, ha szexuális úton terjedő fertőzést találnak.
• A törvényszéki laboratóriumnak szüksége van a mintára vonatkozó információkra (időpont, dátum, beteg neve/azonosítószáma, a gyűjtés jellege és helye), valamint arra, hogy mit keresnek.
• Törvényszéki minták: a tettlegességről szóló beszámoló határozza meg, hogy gyűjtenek-e és milyen mintákat. Ha kétség merül fel, gyűjtsünk. A biológiai anyagok tartóssága változó. Az idő, a tevékenységek (mosás) és a más forrásokból származó szennyeződések befolyásolhatják. A rutinszerű gyűjtés maximális elfogadott időintervalluma (a támadás és a gyűjtés időpontja között) a következő:
  • bőr, beleértve a harapásnyomokat is – 72 óra;
  • száj – 12 óra;
  • hüvely – legfeljebb 5 nap;
  • végbélnyílás – 48 óra;
  • idegen anyag tárgyakon (óvszer/ruházat) – nincs időkorlát;
  • vizelet (toxikológia) 50 ml – legfeljebb 5 nap;
• Haj – a fejbőrről szerzett haj hasznos lehet, ha rejtett gyógyszeradagolással kapcsolatos aggályok merülnek fel.
  A gondos címkézés, tárolás és a felügyeleti lánc nyilvántartása minden esetben szükséges.
  A mintákat nem szabad táptalajba helyezni, és csomagolás előtt száraznak kell lenniük.
  Szükség esetén ruházati (különösen alsónemű) és toxikológiai mintákat kell gyűjteni.
  A fényképek hasznos kiegészítői a sérülések dokumentálásának. A beleegyezés, a hozzáférés (a magánélet és a titoktartás tiszteletben tartása) és az érzékenység (különösen, ha nemi szervekről készülnek fényképek) kérdéseit meg kell beszélni és egyeztetni kell az áldozattal.
  A boncolás során figyelembe kell venni a szexuális erőszakot. Ilyen esetekben dokumentációra és mintavételre van szükség.
  Ha a szexuális erőszak terhességet eredményez, akkor meg kell fontolni az apasági vizsgálathoz szükséges minták gyűjtését.

• A betegnek magyarázatot kell kapnia arra vonatkozóan, hogy az egészségügyi adatait hogyan használják fel, osztják meg és teszik közzé, beleértve a titoktartási korlátokra vonatkozó konkrét tájékoztatást is.
• A beteget tájékoztatni kell arról, hogy milyen jogai vannak saját egészségügyi információihoz való hozzáférésre, azok javítására, módosítására és kiegészítésére.
• A személyes és érzékeny egészségügyi információkat lehetőség szerint nem kell azonosítani.
• A szolgáltatónak fel kell ajánlania és tiszteletben kell tartania a beteg kommunikációs preferenciáit.
• Az adatvédelmi biztosítékoknak és hozzájárulásoknak követniük kell az adatokat, és a szakorvosnak világosan meg kell határoznia a hozzájárulásokra vonatkozó korlátozásokat, ha/amikor az egészségügyi adatokat egy másik szolgáltatóval osztják meg, aki esetleg nem ugyanazokkal az adatvédelmi beállításokkal rendelkezik.
• A szolgáltatóknak széleskörű mérlegelési jogkörrel kell rendelkezniük az információ visszatartására, ha a közzététel a szolgáltató döntése alapján és ad hoc alapon károsíthatja a beteget.

Az Egyesült Államok Igazságügyi Minisztériumának a nők elleni erőszakkal foglalkozó hivatala által 2023 májusában kiadott „A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations” című dokumentum meghatározza a fojtogatással kapcsolatos fogalmakat. A protokoll értelmében ezek a fogalommeghatározások a 86. oldalon szerepelnek.

Fordítás: Kapcsolódó fogalmak

• Fulladás (Asphyxia): Az igazságügyi orvosszakértői kontextusban olyan állapot, amelyben a szervezet nem kap vagy nem használ fel megfelelő mennyiségű oxigént (Sauvageau & Boghossian, 2010).
• Hypoxia: a szövetek oxigénellátásának csökkenése.
• Anoxia: A szövetek és szervek teljes oxigénhiánya.
• Fulladás (Suffocation): A fulladás számos különböző típusát magában foglaló, tág, nem specifikus kifejezés. Bár gyakran felváltva használják a fojtogatással, meghatározása forrásfüggő. Néhányan a fulladás fogalmát tágabban határozzák meg: magában foglalja a csapdába esést és a környezeti fulladást is, ami a légkör oxigénszintjének csökkenése következtében jön létre, valamint a fuldoklást, amikor az étel vagy egy idegen test elzárja a légutakat (Sauvageau & Boghossian, 2010). Meg kell jegyezni, hogy egy másik típusa az asphyxia, a traumás fulladás, amikor külső súly nehezedik az érintett személy mellkasára vagy hasára, amely korlátozza a légzést, gyakran a „Suffocation” fogalma alá sorolják az IPV-ügyekben. Számos páciens arról számol be, hogy a bántalmazó fél a támadás során rájuk ült vagy feküdt, veszélyeztetve a légzési képességüket. Helyénvaló ezeket a betegeket ugyanúgy értékelni, mint más betegeket, akiknél szintén fulladást tapasztalnak.”

www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf

Használjunk digitális fényképezőgépet megfelelő beállításokkal, beleértve az arányok mércéjét (lehetőleg egy szögmérőt). Minden képhez jegyezzük fel a dátumot és a beteg nevét.

Sérülésenként legalább két fényképet készítsünk: egy áttekintő képet a helyszínről és egy részletes képet méretaránnyal és szükség esetén színskálával. A képeket a sérülésre merőlegesen készítsük el, biztosítva, hogy az objektívet közvetlenül a sérüléshez tartjuk. Használjunk semleges hátteret és jó közvetett megvilágítást.

Ellenőrizzük a megjelenítést a tisztaság és a teljesség szempontjából; ha bizonytalanok vagyunk, készítsünk további fényképeket. Tároljuk biztonságosan az összes fényképet (esethez kapcsolódó memóriakártya, jelszóval védett mappa), majd töröljük a fényképezőgépből vagy formázzuk újra az SD-kártyát.

Csak akkor fényképezzünk érzékeny testrészeket, ha egyértelmű leletek vannak, kerüljük a nemi szervek teljes képeit. A kinyomtatott fényképeket diszkréten, borítékban osszuk meg.

Fordítás: F Függelék – Minta fotónapló

• Páciens neve:___
• Páciens MRN (Orvosi nyilvántartási szám)___
• DOB (Születési Idő): ___
• DOS (A szolgáltatás dátuma): ___