Modul 7: Principer för interorganisatoriskt samarbete och riskbedömning i fall av våld i nära relationer i multiprofessionella team

För att säkerställa en framgångsrik samverkan kan några gemensamt framtagna och överenskomna principer vara en bra grund för arbetet. Nedanstående punktlista kan användas av professionella och organisationer som hjälp för att ta fram gemensamma principer som man är överens om och förbinder sig att arbeta utifrån.

• Förståelse för att utan effektiv prevention och tidiga insatser eskalerar ofta våldet och blir grövre, varför det är viktigt att så fort som möjligt identifiera våldsutsatta vuxna och barn tidigt.
• Prioritering av säkerhet för våldsutsatta och deras barn vid planerade interventioner och att agera omgående vid information om riks för våld.
• Data om alla fall av våldsutsatthet ska rapporteras och delas enligt de rutiner som finns hos de parter som samverkar.
• Uppmuntra till samarbete med institutioner och myndigheter som arbetar med förövare för att bedöma risker utifrån tvärprofessionell kunskap och förebygga ytterligare våld.
• Samarbeta för att ge skydd och en miljö som uppmuntrar våldsutsatta att polisanmäla och kontakta myndigheter och organisationer som arbetar professionellt med våldsutsatthet.
• Respektera tystnadsplikten och privatlivet när det är möjligt utifrån förståelse av den risk det innebär att dela information i en våldskontext.
• Utveckla och följa gemensamma policyer och rutiner för att vägleda informationsdelning mellan olika organisationer.
• Se till att våldsutsatta bemöts med respekt och värdighet. Lyssna till dem, tro på deras berättelser och försäkra dem om att de aldrig är ansvariga för våldet de utsatts för.
• Stärk våldsutsatta att kunna göra välgrundade val och beslut, när så är möjligt. Fatta inga beslut åt dem utan att de är involverade.
• Se till att den hjälp ni erbjuder tar hänsyn till olika personers behov beroende på faktorer som ålder, funktionshinder, kön, etnicitet, trosuppfattning, sexuell orientering, och var medveten om att dessa skillnader inte är en grund eller ursäkt för att acceptera eller utsätta någon för våld/skada.
• Var medveten om att risken för våld för den utsatta och dennes barn är som störst när en våldsutsatt avser att lämna relationen eller söka hjälp.
• Hälso-och sjukvården och tandvården lyder under sekretess, och det är viktigt att känna till när det är möjligt med sekretessgenombrott.

Samverkan har sina egna utmaningar. Olika myndigheter och tjänsteproducenter har olika organisatoriska uppdrag, visioner, värderingar, syften och mål. De olika uppdragen innebär olika regelverk, regleringar och sätt att arbeta. Det gör det svårt för professionella i dessa verksamheter att arbeta på samma sätt. Det kan också finnas en oförståelse av respektive roller och ansvar och det språkbruk som används inom respektive organisation vilket kan leda till samarbetssvårigheter.

Ett bra exempel för att utveckla detta är att visa på skillnaden i språk, definitioner och etiketter som används för att hänvisa till våldsutsatta, bland annat ”offer” (straffrättsligt system), ”våldsutsatta” (kvinnoinriktade organisationer), ”patient” (hälso- och sjukvårdstjänster), ”klient” (socialvårdsmyndigheter) och ”brukare” (social omsorg för vuxna). När man arbetar med förövare används termen offer också i straffrättslig bemärkelse, men det kan också syfta på ”anhöriga” och ”klienter” i allmänhet.

Insamling av data är inte alltid jämförbar beroende på variationer i vilken typ av uppgifter som samlas in, hur de registreras, datalagring och brist på data eller mekanismer för dataportabilitet. Det kan också finnas olika uppfattningar om vad som är våld i nära relationer och dess konsekvenser bland olika organisationer. Hög personalomsättning i organisationer är också ett hinder och påverkar kommunikationen eftersom det tar tid för människor att utveckla förtroendefulla relationer.

Dessutom kommunicerar olika verksamheter inte alltid med varandra och får ofta inte utbyta information, delvis av dataskyddsskäl, vilket leder till att information inte delas. Följaktligen måste offren upprepade gånger lämna sin information, inklusive detaljer om övergrepp till olika personer i olika organisationer. Att minnas upplevelser kan i sig vara traumatiskt för våldsutsatta och kan följaktligen avskräcka dem från att söka stöd.

• The Danger Assessment är ett verktyg som hjälper till att bestämma hur stor risken är för en misshandlad kvinna att dödas av sin partner.
• Verktyget består av två delar: en kalender och ett poänginstrument med 20 punkter. Kalendern hjälper till att bedöma allvarlighetsgraden och frekvensen av misshandel under det senaste året. Kalenderdelen konceptualiserades som ett sätt att höja kvinnans medvetande och minska förnekandet och förminskningen av övergreppen, särskilt eftersom användningen av en kalender ökar noggrannheten i andra situationer.
• Instrumentet med 20 punkter använder ett viktat system för att poängsätta ja/nej-svar på riskfaktorer i samband med mord i nära relationer. Några av riskfaktorerna inkluderar tidigare dödshot, partnerns anställningsstatus och partnerns tillgång till ett vapen.
• Verktyget finns för närvarande på engelska⁹, spanska, kanadensisk franska och brasiliansk portugisiska:
• En kort version med fyra punkter som kallas Lethality Assessment har utvecklats för att användas av brottsbekämpande tjänstemän som svarar på samtal om våld i nära relation. I vissa länder hänvisas kvinnor med hög risk till advokater som har utbildats i riskbedömningen.

Domestic Violence Risk Appraisal Guide (DVRAG) innehåller samma punkter som Ontario Domestic Assault Risk Assessment (ODARA), men innehåller också en reviderad psykopati checklista (PCL-R). DVRAG är ett verktyg med 14 punkter som bedömer sannolikheten för våld i nära relationer som begås av män mot en kvinnlig partner, och hur denna risk kan jämföras med andra förövare. Dessa verktyg kan också förutsäga hastigheten och antalet återfallsbrott och hur allvarliga skador som orsakas. De allmänna poängsättningskriterierna innehåller instruktioner för poängsättning och tolkning av ODARA i alla sammanhang.¹¹ DVRAG är avsedd att användas av rättsläkare och kriminalvårdare som kan få tillgång till djupgående information.

DASH står för våld i hemmet, stalkning och hedersrelaterat våld. Riskbedömningsverktyget var resultatet av att dokumentera 47 mord i hemmet och katalogisera de viktigaste riskvariablerna för att utveckla DASH-riskmodellen. DASH-checklistan används av ett antal myndigheter i Skottland, inklusive polisen. Det har dock inte införts överallt i Skottland. DASH-riskchecklistan är tänkt att vara ett konsekvent och enkelt verktyg för professionella som arbetar med vuxna offer för våld i nära relation. Det är tänkt att hjälpa dem att identifiera dem som löper stor risk att skadas och vars fall bör hänskjutas till ett MARAC-möte för att hantera den risksituation de befinner sig i.

Video som introducerar riskidentifiering i fall av våld i nära relation med hjälp av DASH RIC-checklistan: https://www.youtube.com/watch?v=AB00K1jiFUc&t=23s

Domestic Abuse Intervention Program (DAIP) i Duluth, Minnesota, USA, har tagit fram 26 frågor för att bedöma faran som härrör från en förövare. Duluth-modellen betonar vikten av samarbete mellan olika myndigheter och samordnade samhällsinsatser mot våld i nära relationer, av offrens säkerhet och av gärningsmannens ansvarsskyldighet.

DyRiAS står för Dynamic Risk Assessment Systems. DyRiAS Intimate Partner har varit verksamt i Tyskland, Österrike och Schweiz sedan januari 2012. Å ena sidan mäter instrumentet risken för att begå allvarliga våldshandlingar mot den nära partnern. Dessutom mäter en separat skala risken för lindrigt till måttligt fysiskt våld. DyRiAS-Intim Partner registrerar endast våld i heterosexuella relationer, med början hos den manliga (tidigare) partnern. Varaktigheten av det nuvarande eller tidigare förhållandet är oväsentligt och kan variera från ett kort till ett långvarigt förhållande. Totalt består DyRiAS Intimate Partner av 39 punkter.

Under covid-19-pandemin rapporterades en ökning av våld i nära relation i EU-länderna.

Polisanmälningar kom ofta in med viss fördröjning eller anmäldes inte alls. Incidenter rapporteras oftare in av anhöriga till offren. De covid-19-relaterade restriktionerna förhindrade också rapportering på grund av bristen på sociala kontakter. Därför kan fler fall än vanligt ha förblivit oupptäckta. Som ett resultat av detta kan man anta att det finns ett stort mörkertal.

Det rapporterades en ökning av rapporterade fall av våld i nära relationer i vissa områden, medan det minskade i andra. Det kan bero på att förövaren alltid var närvarande i hemmet så att offret inte hade någon möjlighet att ringa efter hjälp och/eller anmäla ett brott utan att riskera en upptrappning av våldet.

Dokumentet “Covid-19-pandemin och våld i nära relationer mot kvinnor i EU”¹⁹ ger en preliminär översikt av de åtgärder som vidtagits i hela EU för att stödja våldsoffer under covid-19-utbrottet (från mars till slutet av september 2020). Den innehåller exempel på lovande metoder och inledande rekommendationer till EU och medlemsstaterna om hur man bättre kan stödja våldsutsatta under pandemin och i andra potentiella kriser.

Nedstängningsåtgärderna för att begränsa covid-19 under våren 2020 gjorde också att frågan om våld i nära relationer i allt högre grad uppmärksammades av allmänheten och polisen.

Det rapporterades i media, i politiken och av icke-statliga organisationer att särskilt kvinnor och barn utsattes för ökat våld under covid-19-förhållandena. European Institute for Gender Equality (Europeiska jämställdhetsinstitutet) (EIGE) har också ställt sig bakom uppmaningar till EU och dess medlemsstater att använda covid-19-pandemin som en möjlighet att öka sina insatser för att skydda kvinnors rättigheter. ²⁰

World Health Organisation (Världshälsoorganisationen) (WHO) and UN women har understrukit vikten av datainsamling under covid-19-pandemin, som ett avgörande verktyg för att mildra de negativa effekterna för kvinnor och flickor som drabbats av våld, och för att utveckla förebyggande strategier för framtida kriser. För framtiden är det avgörande att forskningen tar fram omedelbara och långsiktiga strategier och även praktiska tillvägagångssätt. ^{21 22}

 Följande rekommendationer togs fram:

• Brottsbekämpande myndigheter måste se till att incidenter med våld i nära relationer ges hög prioritet och att yttringar av våld i samband med covid-19 åtgärdas.
• Hälso- och sjukvårdssektorn måste alltid se till att offer för våld i nära relation har tillgång till information och tjänster för sexuell och reproduktiv hälsa.
• Stödtjänster inom den sociala sektorn bör tillhandahålla fler krisstödstjänster online, t.ex. telefonjourer och chattar. Akutvården/barnomsorg bör utvidgas till att omfatta alla föräldrar och inte endast till de föräldrar som arbetar i systemuppehållande verksamheter.

• Om offer för våld i nära relation inte vill vända sig till polisen eller socialtjänsten på grund av att de inte litar på statliga institutioner eller redan har dåliga erfarenheter, kan det första steget ut ur våldssituationen vara med hjälp av stödlinjer eller chattar om detta kan göras på ett säkert sätt hemma. Ytterligare hjälp kan fås senare.
• Det är viktigt att offren alltid görs medvetna om att skulden aldrig ligger hos dem och att det som händer är fel. Ett tydligt uttalande och fördömande av våld i nära relationer i medierna – särskilt i pandemitider – hjälper de drabbade att söka ytterligare stöd
• Oron för de ekonomiska konsekvenserna efter en separation kan göra det svårt för offer för våld i nära relation att hitta en väg ut ur sin situation. Vissa utsatta är ekonomiskt beroende av sin partner, till exempel för att de inte längre kan förvärvsarbeta på grund av omsorg om familjemedlemmar och barnomsorg, eller för att de avskedades under covid-19-pandemin. Vissa länder, som Tyskland har ett fungerande stödsystem för att lindra ekonomiska svårigheter för våldsutsatta efter en separation. Så är det inte i alla länder.
•  Skriftlig information om våld i nära relationer bör finnas tillgänglig på offentliga platser i form av affischer och broschyrer eller broschyrer som görs tillgängliga i privata utrymmen som toaletter (med lämpliga varningar om att inte ta med dem hem om förövaren är där). Att erbjuda en QR-kod som leder till en webbplats med ytterligare information kan hjälpa. Affischerna och broschyrerna bör rikta sig till kvinnliga och manliga offer för våld i nära relationer och inte utgå från stereotyper. Att utse konkreta kontaktpersoner på plats och tillhandahålla telefonnummer till rådgivningscentrum eller webbplatser som erbjuder (anonym) rådgivning kan hjälpa offer för våld i nära relationer att söka hjälp.
• Vid akut hot ska offret ringa polisens nödnummer. De ska uppge namn, adress, ytterligare information och vid behov gärningsmannens innehav av vapen och betona att hjälp behövs omedelbart. Fram till polisens ankomst ska offren och eventuella barn ta sig i säkerhet, till exempel till grannar eller butiker.

Gabby gifte sig med sin man Nick efter ett långt förhållande och flyttade kort därefter till sin mans familjegård. Paret trivdes på gården och fick snart sitt första barn. Under graviditeten började Nicks beteende förändras och när deras dotter föddes ”kändes” förhållandet inte som det hade gjort tidigare. Nick verkade tillbakadragen och tillbringade långa perioder för sig själv. Han började påminna Gabby om Nicks pappa som alltid hade varit en sträng närvaro i hans liv.

Nicks beteende blev hotfullt och kontrollerande, särskilt när det gällde pengar och sociala kontakter. Han blev allt mer aggressiv i sina gräl och skrek ofta och kastade föremål runt om i rummet. Gabby trodde att eftersom han inte skadade henne fysiskt så kunde hans beteende inte räknas som våld. Nick visade inte mycket intresse för deras dotter, Jane, förutom när han var offentlig, där han verkade vara en kärleksfull far.

Jane var i allmänhet ett väluppfostrat barn, men Gabby upptäckte att hon inte kunde lämna henne med någon annan. Jane grät och blev märkbart bedrövad när Gabby lämnade henne till någon annan för att bli omhändertagen. Detta var stressande för Gabby, och innebar också att hennes sociala aktiviteter begränsades ytterligare.

Jane tog lång tid på sig att krypa, gå och börja prata. Hennes sömnmönster avbröts och Gabby sov ofta inte på hela natten, inte ens när Jane var över 12 månader. När Jane började prata började hon stamma, vilket ytterligare hämmade hennes talutveckling. Gabby oroade sig mycket för Jane. Deras husläkare sa till henne att detta var normalt för vissa barn och att om talproblemen kvarstod kunde hon alltid skicka Jane till en specialist vid ett senare tillfälle.

Efter ett antal år blev Nicks beteende oacceptabelt för Gabby. Under grälen höll han nu i geväret som han hade för jakt, och Gabby fann detta mycket hotfullt. Vid ett antal tillfällen träffades Gabby av föremål som Nick kastade och hon blev alltmer rädd för deras dotters skull. Gabby bestämde sig för att ge sig av och kontaktade den lokala kvinnojouren, som hjälpte henne att få ett ingripande mot Nick.

När Gabby hade tagit Jane ifrån Nick förändrades hennes beteende. Janes utveckling tycktes gå snabbare och Gabby kunde inte förstå varför. Som en del av sin rådgivning på en lokal kvinnomottagning diskuterade hon denna fråga, och hennes rådgivare kände igen utvecklingsförseningen, stamningen, irritationen och separationsångesten som effekter av Janes tidigare situation.

Detta fall kan ses som ett missat tillfälle att identifiera våld. Om husläkaren hade frågat Gabby eller Nick (som hade kronisk ryggsmärta) om deras relation, om vad som hände med familjen, och specifikt med Jane, kunde situationen ha identifierats mycket tidigare.

Reflektionsfrågor

a) Vad kunde ha hanterats bättre av de inblandade professionella?

b) Ta en stund och fundera över vilka hjälp och stödfunktioner/verksamheter som skulle kunnat hjälpa Gabby från första början?

c) Gör en lista över olika yrkesgrupper som ingår i det interprofessionella teamet i din verksamhet och som kan vara involverade i arbete med dem som har upplevt våld i nära relation (detta varierar beroende på var du arbetar).

Det finns många yrkesverksamma inom olika myndigheter och specialiserade verksamheter som kan vara involverade i att stödja våldsutsatta och kan omfatta – men är inte begränsade till – akutsjukvård och primärvård, psykiatri, mottagningar för sexuellt våld, socialtjänsten, straffrättsliga myndigheter, polisen, kriminalvården, ungdomsvård, missbruksvård, förskola, utbildning.

Anpassad från en fallstudie från RACGP (2014): Abuse and Violence: Working with our patients in general practice