Moduuli 4: Lääketieteellinen arviointi ja todisteiden turvaaminen

1. Lääketieteellisen arvioinnin ja dokumentoinnin perusteet
2. Lähisuhdeväkivallan kartoitus terveydenhuollossa
3. Lähisuhdeväkivallan dokumentointi
4. Lisäkurssi: Seksuaaliväkivallan dokumentoinnin erityisnäkökohdat
5. Suostumus ja luottamuksellisuus
6. Oikeuslääketieteellinen dokumentointi
7. Fyysinen arviointi
8. Valokuvaus
9. Näytteiden/todisteiden kerääminen
10. Kotouttaminen ja seuranta

Painopisteenä naistentaudit/synnytys, leikkaukset ja pediatria
11. Gynekologia/Obstetriikka
12. Ensiapupoliklinikka

Painopisteenä hammaslääketiede
13. Hammaslääketiede

Lähteet

Johdanto

Tervetuloa moduuliin 4 ”Lääketieteellinen arviointi ja todisteiden turvaaminen”. Moduulissa neljä esitetään yleiskatsaus siitä, miten epäillyt tai varmistetut lähisuhdeväkivaltatapaukset on dokumentoitava, miten lääkärintarkastukset suoritetaan kunnioittavasti, ja esitetään oikeudellisia ja eettisiä näkökohtia lähisuhdeväkivaltatapauksiin.

Oppimistavoitteet

+ Tässä moduulissa esitellään, miten lähisuhdeväkivaltatapaukset dokumentoidaan oikeudenkäynteihin sopivalla tavalla, sekä oikeudellisia näkökohtia. Lisäksi painotetaan lähisuhdeväkivallan paljastumisen jälkeen tärkeimpiä huomioitavia näkökohtia.

Oppimateriaaleja ei ole räätälöity kunkin maan tarpeisiin, vaan ne sisältävät yleisiä tapauksia, jotka edellyttävät paikallista mukauttamista.

”Lääketieteen ammattilaiset ovat usein ensimmäisiä tai ainoita ammattilaisia, jotka ovat vuorovaikutuksessa lähisuhdeväkivallan kokijoiden kanssa. Heillä on erityinen vastuu ja arvokas mahdollisuus puuttua asiaan.”

Yleiset ohjaavat periaatteet siitä, miten varmistettua tai epäiltyä väkivaltaa kohtaavia potilaita olisi hoidettava:1

1. Kohtele potilaita arvokkaasti, kunnioittaen ja myötätuntoisesti ja ikä, kulttuuri, etninen alkuperä ja seksuaalinen suuntautuminen huomioon ottaen samalla tunnustaen, että lähisuhdeväkivaltaa ei voida hyväksyä missään suhteessa.
2. Lähisuhdeväkivallan kokijoilla on usein paljon terveydenhuollon käyntejä. Lisäksi lääkäriä voidaan vaihtaa usein. Tiheät muutokset (”lääkärin vaihtaminen”) tai käynnit, voivat olla lähisuhdeväkivallan merkki.
3. Huomioi, että väkivaltaisesta suhteesta lähteminen on usein pitkä prosessi, jolle ovat ominaisia useat eroamis- ja sovintokerrat.
4. Pyri sitouttamaan potilaat pitkäaikaiseen hoidon jatkuvuuteen terveydenhuoltojärjestelmässä, jotta heitä voidaan tukea lisäämällä heidän elämänsä turvallisuutta ja hallintaa.
5. Pidä uhrien ja heidän lastensa turvallisuutta ensisijaisena.
6. Lähisuhdeväkivallan uhria ei tulisi pakottaa puhumaan väkivallasta, jos hän ei halua. Kuitenkin vain harva uhri ottaa väkivaltakokemuksensa oma-aloitteisesti puheeksi. Siksi lähisuhdeväkivallan tunnistamiseksi väkivaltakokemuksista tulisi kysyä suoraan.

Vakavissa vammoissa: ”…ensisijaisesti olisi painotettava vamman hoitoa, jonka jälkeen kerätään todisteita.”

Ladd M, Seda J. Sexual Assault Evidence Collection 2

1. Lääketieteellisen arvioinnin ja dokumentoinnin perusteet

Lähisuhdeväkivallan paljastumisen jälkeen tulee huomioida seuraavat seikat:

  • Tehdään lääketieteellinen tutkimus. Tässä tulisi noudattaa tavanomaisia lääketieteellisiä menettelyjä, mutta on muistettava, että lähisuhdeväkivallan uhrit ovat usein traumatisoituneita kokemastaan väkivallasta. Vältetään esittämästä samoja kysymyksiä useaan kertaan. Huolellinen kirjaaminen auttaa siirtämään tietoa ammattilaiselta toiselle. Pahoinpitelyn uhrin oikeusturvan ja viranomaisyhteistyön parantamiseksi sairaanhoitaja-lääkäri työpari tutkii pahoinpitelyn uhrin ja täyttää toimipisteessä laaditun pahoinpitely- ja kehonkarttalomakkeen (PAKE-lomake). Lomake on samalla muistilista siitä, että kaikki oikeudellisten jatkotoimien kannalta oleelliset tiedot kerätään.
  • Kaikki tutkimuksen osa-alueet selitetään uhrille. Kaikista tutkimuksen vaiheista on saatava potilaalta tietoinen suostumus.
  • Uhrille kerrotaan vammojen dokumentoinnin tärkeydestä sekä miten näytteet dokumentoidaan ja kerätään. Vammat tulee dokumentoida riippumatta siitä, onko uhri yhteydessä poliisiin.
  • Todisteet säilytetään, riippumatta siitä onko uhri yhteydessä poliisiin.
  • Tehdään huolellinen fyysinen tarkastus. Löydökset ja havainnot kirjataan selkeästi kehokarttojen avulla.
  • Löydökset dokumentoidaan potilaskertomukseen potilaan omin sanoin, mutta tarvittaessa tulee kysyä myös lisäkysymyksiä.

Ohjaa välittömästi hengenvaarallisessa tai vakavassa tilassa olevat potilaat sairaalan päivystykseen.

Miten lääketieteellinen arviointi tehdään kunnioittavasti?
  • Minimoi ammattilaisen ja potilaan valtaepätasapainoa
  • Vahvista potilaan hallinnan tunnetta  – kerro hänelle, että tutkimuksen voi lopettaa milloin tahansa
  • Pyydä potilaalta suostumus, ja kerro potilaalle aina mitä teet seuraavaksi ja perustele miksi teet kyseisen toimenpiteen
  • Kysy potilaalta, tuntuuko joidenkin kehon osien, kuten rinnan tai lantion, tutkimus erityisen vaikealta, ja kysy, mitä voisit tehdä, jotta tutkimuksesta tulisi mukavampi
  • Kerro koko ajan mitä teet ja kannusta potilasta esittämään kysymyksiä mikäli jokin asia mietityttää häntä
  • Huomioi potilaan tunteet ja tarkista säännöllisesti, onko potilas ahdistunut
  • Pidä yllä hyvää katsekontaktia potilaaseen (jos se on kulttuurisesti hyväksyttävää)
  • Muistuta potilasta siitä, miksi suoritat tutkimusta – ja selitä hyödyt hänelle
  • Varaa tutkimukseen riittävä aika
Mielenterveysnäkökohdat

Monille lähisuhdeväkivallan uhreille seuraa tunne-elämän tai mielenterveyden ongelmia. Väkivaltaisen elämäntilanteen päätyttyä tunne-elämän ongelmat voivat parantua. Terveyspalveluissa voidaan tarjota uhreille apua ja keinoja traumaattisen stressin vähentämiseksi ja paranemisen edistämiseksi.

Osa uhreista traumatisoituu vakavammin kuin toiset. On tärkeää pystyä tunnistamaan nämä uhrit ja auttaa heitä saamaan traumasensitiivistä hoitoa ja muita heidän tarvitsemiaan palveluja.

  • Tee lähete potilaan oman alueen mielenterveyspalveluihin tai ohjaa potilas psykoterapeutille. Ota huomioon mahdolliset haasteet, kuten pitkät jonot ja varmista, että potilas ei jää jonotusaikana ilman tarvitsemaansa tukea ja apua.
Saattaja

Jos potilaan mukana on henkilö, joka voi olla väkivallan tekijä tai jolla on läheinen suhde tekijään, älä päästä häntä tutkimushuoneeseen.3

Kysyttäessä tapahtumista (mitä on tapahtunut) ja tutkimuksen aikana lääkärin on varmistettava, että potilas voi puhua yksityisesti joko yksin tai valitun tukihenkilön tai uhrin asianajajan kanssa. Lääkärin on ensin tutkittava potilas yksin, jotta hän voi tarjota vaihtoehdon ja välttää olettamuksia turvallisuudesta. Varovaisuus on tarpeen, koska perheenjäsenet, ystävät ja hoitajat voivat aiheuttaa riskejä, esimerkiksi olemalla väkivallan tekijä tai välittämällä tietoa tekijälle.4

Kuvan lähde Freepik

Kielimuuri (tulkkaus)

Jos potilas ei puhu omaa kieltäsi tai ei puhu sitä riittävän hyvin, varmista ammattimainen tulkkaus; perheenjäsenet eivät sovellu tähän tehtävään.5

Minimoi odotusajat

Vältä odotusaikoja erityisesti raiskauksen uhreille ja kaulaan kohdistuvasta pahoinpitelystä ilmoittaville henkilöille (kuristus).6

Huomaa: Nämä ovat hyvin yleisiä menettelyjä, jotka voivat vaihdella maittain. Maakohtaisia tietoja saat napsauttamalla seuraavia linkkejä:

Ruotsi (ruotsiksi, tulossa pian), Kreikka (kreikaksi, tulossa pian), Italia (italiaksi, tulossa pian), Itävalta (saksaksi, tulossa pian) ja Saksa (saksaksi).

2. Lähisuhdeväkivallan kartoitus terveydenhuollossa7

Lähisuhdeväkivallan kartoitus on tehokasta erityisesti silloin, kun käytetään seulontatyökalua. Väkivallasta tulee aina kysyä tilanteessa, jossa ammattilainen on potilaan kanssa kaksin.

Kun lähisuhdeväkivallan kartoitus yhdistetään rutiininomaiseksi osaksi potilaskohtaamisia, lääkärit voivat käsitellä lähisuhdeväkivaltaa terveydenhuollon kontekstissa ja korostaa sen yleisyyttä.

Voit esimerkiksi sanoa:

Lisätietoja viestinnästä on saatavilla Moduulissa 3. Moduulissa 2 on sekä yleisiä indikaattoreita että erityisiä indikaattoreita gynekologiaan/obstetriikkaan, kirurgiaan (ensiapupoliklinikka) että pediatriaan.

Vammaisten henkilöiden osalta väkivallan kartoitusta tulee laajentaa siten, että se kattaa mahdollisen avustajan tekemän väkivallan lähisuhdeväkivallan lisäksi. Valitettavasti vammaiset henkilöt jäävät usein huomiotta lähisuhdeväkivallan kartoituksessa. Tutkimuksessa kävi ilmi, että vaikka 90 prosenttia vammaisista naisista oli kohdannut väkivaltaa elämänsä aikana (68 prosenttia viimeisen vuoden aikana), terveydenhuollossa oli kysytty hyväksykäytöstä vain 15 prosentilta.8 Väkivallasta tulee aina kysyä niin, että mahdollinen väkivallan tekijä ei ole läsnä (esim. puoliso, omainen, avustaja).

Älä unohda seuloa merkkejä aiemmasta väkivallasta ja muista terveysongelmista!

3. Lähisuhdeväkivallan dokumentointi

Videolla kuvataan lähisuhdeväkivaltatapausten dokumentointi terveydenhuoltoalalla.

Ennen kuin aloitat havaintojen kirjaamisen, selvitä aina, onko dokumentaation ensisijainen kohde pahoinpitely vai raiskaus. Käytä aina tilanteeseen sopivaa dokumentaatiolomaketta ja todisteiden keräämiseen tarkoitettua pakkausta vammojen dokumentointiin ja todisteiden turvaamiseen. Sovitut työvälineet ja menetelmät opastavat ammattilaista tutkimuksen tekemisessä ja auttavat järjestelmälliseen lähestymistapaan. Lue lisää seksuaaliväkivallan dokumentoinnista.

Kirjallinen dokumentaatio

”Asianajajat sanoivat, ettei potilastiedoissani ollut tarpeeksi todisteita. Ei mitään, joka osoittaisi, että entinen kumppanini oli syyllinen vammoihini. Olin niin pettynyt. Luulin lääkärini kirjoittaneen kaiken muistiin.”

Käytä dokumentaatiolomaketta ja todisteiden keräämispakkausta

Käytä aina dokumentaatiolomaketta vammojen dokumentointiin ja todisteiden keräämiseen tarkoitettua pakkausta todisteiden turvaamiseen. Nämä työkalut opastavat sinua vaihe vaiheelta läpi tutkimusprosessin ja tukevat järjestelmällistä lähestymistapaa.9

Body MapDownload

Vammat

Kuvaile jokaisen vamman mittasuhteita: sijainti, muoto/raja, koko, väri, tyyppi. Jos mahdollista, kuvaa löydökset taulukon avulla. Piirrä jokainen vamma kehokarttaan (THL.fi/kehokartat). Näin saat yleiskuvan vammojen sijainnista ja tarvittaessa niiden keskittymisestä kehoon.

Sisällytä seuraavat tiedot:10

  • Mitä lomakkeita vammojen dokumentointiin on täytetty
  • Mitä laboratoriotutkimuksia tai röntgenkuvia on otettu
  • Mikä raportti pyydettiin tai on tehty
  • Tutkivan lääkärin nimi ja jatkotoimenpiteet
Dokumentoi maallikoille ymmärrettävällä tavalla

Dokumentaatiotasi käyttävät ensisijaisesti muut kuin lääketieteellisesti koulutetut henkilöt, kuten asianajajat, poliisi, oikeuslaitoksen jäsenet ja muut viranomaiset. Dokumentoi näiden ammattiryhmien kannalta ymmärrettävällä ja luettavissa olevalla kielellä. Vältä lyhenteitä ja lääketieteellisiä termejä.

Dokumentoi ensin ja hoida sitten

Jos mahdollista, dokumentoi vammat ennen hoitoa. Jos vammojen hoito on ensisijaista, tarkista, onko käsittelemättömän vamman (vammojen) valokuvallinen dokumentointi mahdollista. Jos kyse on seksuaaliväkivallasta, muista säilyttää materiaalia (esim. alushousut), joka voi sisältää jälkiä tekijän DNA:sta.

  • Dokumentoi tehdyt tutkimukset (lääketieteellinen, psykiatrinen, turvallisuuteen liittyvä riskinarvio, lähisuhdeväkivalta)
  • Kirjaa mahdolliset lähetteet ja palveluohjaukset (sosiaalipalvelut, mielenterveys, oikeusapu, poliisi, turvakoti)
  • Dokumentoi käsitellyt asiakirjat, kuten turvallisuussuunnitelma

Huomionarvoista on, että psykiatrisen diagnoosin antamista voidaan käyttää oikeudessa huoltajuusriidoissa potilasta vastaan – varmistu diagnoosista ja sisällytä siihen väkivallan suhde psykiatrisiin oireisiin sekä teot, joita potilas on tehnyt itsensä ja lastensa suojelemiseksi ja hoitamiseksi.

Kuvaile, älä tulkitse11

Dokumentoi vain kuvaillen! Älä tulkitse löydöksiä, kuten arvioi haavan ikää tai arvioi, onko vamma aiheutunut ulkoisesti.

  • Käytä neutraalia kieltä – kirjoita potilas ”kertoo” mieluummin kuin ”väittää”
  • Käytä potilaan omia sanoja siteeratessasi potilaan kertomusta.
  • Kuvaile tilannetta yksityiskohtaisesti – kuka, mikä, milloin, missä, miten (uhat? käytetyt aseet tai esineet? todistajat?)
  • Kirjaa myös muut väkivallan teot ja uhat, joista potilas kertoo
  • Kuvaa väkivallan fyysisiä ja psyykkisiä seurauksia uhrille
Valokuvaa vammat

Hyvät valokuvat ovat erityisen informatiivisia ja ne voivat täydentää kirjallista dokumentaatiota. Vammoja emättimen tai peräaukon alueella tulee kuvata vain, jos löydökset ovat selviä.

Turvaa todisteet

Näytteitä kerätään pääsääntöisesti vain raiskauksen yhteydessä. Suomessa raiskauksen uhrien hoito ja tutkimukset on keskitetty Seri-tukikeskuksiin.

Jatkotoimet

Seuraavassa on muutamia esimerkkejä kirjaamisesta:12

Vältä oikeudellisia käsitteitä tai käsitteitä, jotka viittaavat epäilykseen tai tuomitsemiseenKäytä objektiivisia käsitteitä, ja havainnollista jos siitä on hyötyä
Potilas väittää poikaystävänsä polttaneen häntä kihartimella.Potilas kertoo poikaystävänsä Robertin ottaneen kihartimen hänen kädestään ja pitäneen sitä hänen niskaansa vasten.
Potilas kieltää poikaystävänsä polttaneen häntä ja väittää polttaneensa itseään.Palovamman fyysiset löydökset ovat kooltaan ja muodoltaan sen kertomuksen mukaisia, että ne ovat kiharrusraudan aiheuttamia. Palovamman vakavuus ja sijainti vaikuttavat ristiriitaisilta suhteessa potilaan kertomukseen, että hän poltti itseään.
Potilas muuttui hysteeriseksi tapausta kuvaillessaan.Potilas itki ja tärisi kontrolloimattomasti kuvatessaan tapausta.

Koettuun väkivaltaan liittyvän dokumentoinnin tulisi sisältää:13

  • Potilaan vastaukset suodatin- ja kartoituskysymyksiin sekä muut merkitykselliset tiedot, jos potilas kertoo lisätietoja.
  • Objektiiviset havaintosi potilaan käyttäytymisestä ja olemuksesta.
  • Kaikki viimeaikaiset ja vanhat vammat on kirjattava ja kuvattava yksityiskohtaisesti, ja kaikki asiaankuuluvat negatiiviset löydökset on myös kirjattava.
  • Jatkohoitosuunnitelma, turvasuunnitelma, lääketieteellistä seurantaa koskevat suosituksesi sekä tukipalveluihin ohjaus ja lähetteet muihin palveluihin.
  • Keskustele potilaan kanssa, pitääkö kirjaukset viivästää näkymästä OmaKannasta. OmaKannassa ei näytetä turvakotipalvelujen asiakirjoja eikä lähisuhde- ja perheväkivallan ehkäisytyöhön liittyviä asiakirjoja.
  • Myös mahdolliset tutkimuksen rajoitukset tulee dokumentoida (esim. yhteistyö).
  • Uhrille on kerrottava, että tietyt vammat (esimerkiksi mustelmat) voivat tulla näkyvämmiksi seuraavina päivinä, ja tällaisissa tapauksissa on suositeltavaa palata jatkotutkimuksiin ja dokumentointiin.14

Keep in mind: As a healthcare professional, your role doesn’t involve determining the cause of injuries, whether it’s abuse, self-defence or another cause. However, through thorough examination, accurate documentation of patient statements and clinical findings, you can create a medical record that may serve as valuable legal evidence of any violence in the future.

Älä koskaan unohda: ”Uhrin turvallisuus on ensisijainen”

World Health Organization (WHO), 2015 15

Dokumentaation olennainen sisältö

Yleiset tiedot

Tarvitaan tiedot potilaasta, tutkivasta henkilöstä, muista läsnä olevista henkilöistä, kuten tulkeista, sekä tutkimuspaikasta ja -ajasta.

Anamneesin tiedot

Kuva: storyset, Freepik

Merkitse muistiin anamneesiin liittyvät tiedot vain siltä osin kuin niillä on merkitystä vamman kannalta. Tiedot tapahtuman päivämäärästä, likimääräisestä ajasta ja paikasta, käytetyistä välineistä, mukana olevista tai läsnä olevista henkilöistä, potilaan tilasta/tajunnasta tutkimushetkellä sekä lyhyet tiedot tapahtumien kulusta (mitä tapahtui, milloin, missä, miten, kenen toimesta) ovat olennaisia. Kirjoita tapahtuman tiedot ylös sanatarkasti. Tämä tekee selväksi, että tiedot tulevat potilaalta eikä omasta tulkinnastasi. Ilmoita, kuka tiedot antoi, jos se ei ollut potilas itse.

Löydösten tutkimus

Noudata käyttämäsi dokumentointilomakkeen ohjeita. Dokumentoi sekä myönteiset että kielteiset havainnot. Jos et ole tutkinut kehon aluetta, merkitse se muistiin ja ilmoita syy – esim. ”potilas kieltäytyy”. Täydellistä kehontutkimusta suositellaan.

Kaulaan kohdistuva väkivalta

Tutkinta on erityisen kiireellinen tapauksissa, joissa epäillään pahoinpitelyä kaulan alueella kuristusta/tukehtumista. Rikosoikeudellisesti kyse voi olla henkirikoksen yrityksestä. Joskus tähän viittaavat vammat häviävät nopeasti. Dokumentoi aina staasiverenvuoto (petechiae) silmäluomissa ja sidekalvoissa, suun limakalvoissa tai takakorvan alueella (merkittävä veren ulosvirtauksen väheneminen), tilapäinen tajuttomuus, havainnolliset häiriöt (ns. aura), eritteiden hallinnan menetys, kurkkukipu, nielemisvaikeudet ja globusoireet (palan tunne kurkussa).

Tietosivu: Dokumentointi lähisuhdeväkivaltatapauksissaDownload

4. Lisäkurssi: Seksuaaliväkivallan dokumentoinnin erityisnäkökohdat

Suostumus tutkimuksen suorittamiseen tulee saada henkilöltä tai hänen huoltajaltaan. Suostumus tulisi saada jokaiseen toimenpiteeseen erikseen. Uhri voi antaa suostumuksensa vain joihinkin tutkimuksiin, ja hän voi myös peruuttaa suostumuksensa. Suostumus dokumentoidaan.16

  • Henkilön olemus ja toiminta (käytös, psyykkinen tila, lääkkeiden vaikutukset, yhteistyö) sekä tutkimuksen tekijän henkilöllisyys ja tutkimuksen päivämäärä/kellonaika/sijainti on dokumentoitava.
  • Myös mahdolliset tutkimuksen rajoitukset tulee dokumentoida (esim. valaistus, yhteistyö).
  • Tehdään kattava tutkimus perustuen uhrin kertomukseen siitä mitä on tapahtunut. Tutkitut ja tutkimattomat kohteet dokumentoidaan.
  • Kaikki viimeaikaiset ja vanhat vammat kirjataan ja kuvataan yksityiskohtaisesti, ja kaikki asiaankuuluvat negatiiviset löydökset kirjataan myös.
  • Uhrille on ilmoitettava, että jotkut vammat saattavat näkyä paremmin muutaman päivän kuluttua ja että jos näin tapahtuu, hänen kannattaa palata uudelleen tutkittavaksi ja dokumentointia voidaan tällöin täydentää.
  • Kaikista kerätyistä näytteistä, valokuvauksista, tutkimuksista sekä hoidosta tehdään merkinnät.
  • Uhrille annetaan yksityiskohtainen selvitys löydöksistä sekä jatkohoidosta ja seurannasta, sekä muusta tarjolla olevasta tuesta ja avusta.
Ilmoitus poliisille

Selvitä, onko henkilö tehnyt tai haluaako hän tehdä ilmoituksen seksuaaliväkivallasta poliisille. Suomessa alle 18-vuotiaista tehdään aina ilmoitus poliisille ja lastensuojeluun. Aikuinen asiakas voi jäädä harkitsemaan rikosilmoituksen tekemistä ja tehdä sen myöhemmin. Näytteet säilytetään, riippumatta siitä onko uhri tehnyt väkivallasta ilmoitusta poliisille. Mikäli uhri päättää tehdä rikosilmoituksen väkivallasta myöhemmin, näytteet voidaan luovuttaa poliisille. Ole tietoinen näytteiden säilyttämisen määräajoista.

Lääketieteellinen arviointi ja todisteiden turvaaminen

Uhrille on aina kerrottava, miksi tutkimukset tai näytteenotto tehdään. Tarvittaessa käytetään tulkkia. Tähän olisi sisällyttävä ehdotetun tutkimuksen syyt ja laajuus, mahdolliset toimenpiteet, näytteiden keruu ja valokuvaus. Kaikista sukuelinten tai peräaukon tutkimuksista on annettava sensitiivinen ja tarkka selitys miksi tutkimukset tehdään.17

Tutkimus tulisi tehdä avustavan hoitajan kanssa, ja tutkimusten tekijöiden tulisi pukeutua kertakäyttöiseen suojatakkiin sekä käyttää kertakäyttöisiä talkittomia hansikkaita ja suusuojaa DNA-kontaminaation välttämiseksi. Ota dokumentaatiolomakkeessa luetellut näytepuikot kutakin tutkimusvaihetta varten. Potilaan antamien tietojen avulla päätetään mistä kohdista pyyhkäisynäytteet otetaan. Jos potilas ei pysty antamaan mitään tietoja, suorita täydellinen todisteiden kerääminen (kuten dokumentaatiolomakkeessa/pakkauksessa on määritetty).

  • Toksikologista tutkimusta varten otetut näytteet: veri- ja virtsanäytteen ottaminen on periaatteessa suositeltavaa, jotta voidaan osoittaa tai sulkea pois viimeaikainen huumausaineiden, huumeiden tai alkoholin käyttö. Tarvittaessa voidaan lisäksi ottaa hiusnäyte – aikaisintaan 4 viikkoa ilmoitetun käytön jälkeen.
  • Raiskaushuumeet (ns. tyrmäystippanäytteet): harkitse selittämättömän tajuttomuuden tai muistihäiriöiden tapauksessa mahdollisuutta, että huumeita on annettu uhrin tietämättä.
  • Vaatetus: säilytä vaatteet, joita käytettiin rikoksen tekohetkellä (erityisesti alushousut) – ne voivat sisältää DNA-todisteita tekijästä.
  • Sukuelinten tai peräaukon tutkimus: virtsarakkoa ei tule tyhjentää kuin vasta tutkimuksen jälkeen. Tutki ensin ulkoiset sukuelimet ja perianaalialue vammojen ja vierasesineiden varalta (ennen spekulan sisäänvientiä).
  • Emätintutkimus: jos emättimen penetraatiota ei ole tapahtunut, emätintutkimusta ei tarvita. Sitä olisi kuitenkin aina tarjottava. Tutki emätin ja kohdunkaula vammojen ja vierasesineiden varalta.
  • Miesten sukuelinten tutkimus: tutkitaan penis ja kivekset vammojen varalta kiinnittäen erityistä huomiota siittimen purentavammoihin tai kivesten mustelmiin.
  • Peräaukon tutkimus: peräaukon tarkastus on paras tehdä kyljellään jalat koukussa. Jos epäillään peräsuolen tai peräaukon vammaa, on tehtävä proktologinen tutkimus.
Sairaanhoito

Selvitä, tarvitseeko uhri jälkiehkäisyä. Punnitse yhdessä potilaan kanssa hiv-tartunnan ja seksitautien riskiä ja etene Seri-tukikeskuksen ohjeiden mukaisesti. Ohjaa potilas tarvittaessa hiv-neuvonnan ja/tai hiv-altistuksen jälkeisen profylaksian hoitopaikkaan. Jos siihen on tarvetta, hiv PEP on aloitettava mahdollisimman pian ja viimeistään 72 tunnin sisällä altistuksesta.

Havaintojen kirjaaminen

Todisteiden keräämisen tavoitteita voivat olla muun muassa seksuaaliväkivallan ja sen olosuhteiden todistaminen, väkivallan tekijän ja uhrin välisen yhteyden todentaminen, tosiseikkojen ja henkilöiden yhdistäminen rikospaikoille ja tekijän tunnistaminen.18

Avainkohdat

Avainkohdat:19

  • Jos tutkimuksiin hakeudutaan riittävän nopeasti raiskauksen jälkeen, on tärkeää kerätä oikeuslääketieteelliset näytteet. Näytteet otetaan seitsemän vuorokauden sisällä tapahtuneesta. Kaikki tutkimukset on dokumentoitava.
  • Emättimen, peräaukon tai suun penetroiva seksuaalinen toiminta aiheuttaa harvoin objektiivisia merkkejä vammoista. Immenkalvo ei välttämättä vaikuta vaurioituneelta penetraation jälkeen. Näin ollen vaurioiden puuttuminen ei sulje pois penetraatiota. Terveydenhuollon ammattihenkilö ei voi ottaa kantaa, oliko toiminta suostumuksellista vai ei, mutta hän voi dokumentoida potilaan kertomuksen.
  • Näytteiden keräämiselle on erilaisia syitä ja prosesseja. Patologianäytteet analysoidaan diagnoosin toteamiseksi ja/tai tilan seuraamiseksi (voidaan havaita esimerkiksi seksitauti). Oikeuslääketieteellisten näytteiden avulla voidaan arvioida esimerkiksi sitä, että onko yksilöiden ja/tai paikkojen välillä yhteys.
  • Rikosteknisessä laboratoriossa tarvitaan tietoja näytteestä (aika, päivämäärä, potilaan nimi/tunnistenumero, näytteen tyyppi ja keräyspaikka) ja siitä, mitä etsitään.
  • Rikostekniset näytteet: väkivallan luonne määrää mitä näytteitä kerätään. Epävarmoissa tapauksissa kerätään näytteet mahdollisimman laajasti. Biologisen materiaalin säilyvyys vaihtelee. Siihen vaikuttavat aika, tutkittavan toiminta (esimerkiksi peseytyminen) ja muista lähteistä peräisin oleva kontaminaatio.
  • Hiukset – hiusnäyte voi olla hyödyllinen, jos epäillään, että uhrille on annettu häneltä salassa huumeita.
  • Kaikissa tapauksissa tarvitaan huolellista dokumentointia, näytteiden säilyttämistä ja aukotonta todisteiden säilytysketjua.
  • Vaatteet (erityisesti alusvaatteet) ja toksikologiset näytteet ovat usein tärkeitä.
  • Valokuvat ovat hyödyllinen lisä vammojen dokumentointiin. Kuvien ottamiseen tulee olla uhrin suostumus. Potilaalle kerrotaan mitä varten kuvia otetaan ja arkaluonteisista seikoista (erityisesti jos otetaan sukuelimistä kuvia) keskustellaan uhrin kanssa.
  • Seksuaaliväkivallan mahdollisuus tulee ottaa huomioon ruumiinavaustutkimuksessa. Tällaisissa tapauksissa on kirjattava huomiot ja otettava näytteitä.
  • Jos seksuaaliväkivalta johtaa raskaudenkeskeytykseen, voidaan sikiöstä ottaa dna-näyte.
Kuva: storyset, Freepik

Suostumus

Suostumus tutkimuksen suorittamiseen tulee saada henkilöltä tai hänen huoltajaltaan. Suostumuksen olisi koskettava erityisesti kutakin toimenpidettä (ja erityisesti sukuelinten tutkimusta), löydösten ja näytteiden ilmoittamista sekä mahdollisia valokuvauksia. Uhri voi antaa suostumuksensa vain joihinkin tutkimuksiin, ja hän voi peruuttaa suostumuksensa. Suostumus olisi dokumentoitava.20

Kuva: studiogstock, Freepik

Luottamuksellisuus21

Lääketieteellisen tutkimuksen luottamuksellisuuteen sovelletaan potilaslakeja ja yksityisyyden suojaa koskevia lakeja, jotka vaihtelevat mm. potilaan iän (lapsi vai aikuinen) ja olosuhteiden mukaan. Eri EU-maiden välillä voi olla eroja.

Lisätietoa
  • Lisätietoa
  • Potilaan on saatava selvitys siitä, miten hänen terveystietojaan käytetään, jaetaan ja luovutetaan eteenpäin muille toimijoille (esimerkiksi ilmoitusvelvollisuudet).
  • Potilaalle tulee kertoa oikeudestaan saada itseään koskevat tiedot sekä mahdollisuudesta korjata ja täydentää omia terveystietojaan.
  • Ammattilaisen tulee kunnioittaa potilaan valitsemia viestintätoiveita (miten yhteydenpito tapahtuu).
  • Lääkärin on selkeästi kerrottava potilaalle mikäli suostumukseen liittyy rajoituksia ja jos terveystietoja luovutetaan muille toimijoille (lakiperuste).
  • Tietojen näyttämistä voidaan rajata OmaKannassa. Lähisuhdeväkivallan ehkäisytyöhön liittyvien asiakirjojen näyttämisen rajaamisella halutaan varmistaa haavoittuvassa asemassa olevan asiakkaan suojelu. Kyseiset asiakkaat voivat olla monenlaisen väkivallan ja hyväksikäytön uhreja, ja näiden asiakkaiden kohdalla on kohonnut riski siihen, että väkivallantekijä pääsee käsiksi näihin tietoihin.

Huomaa: Nämä ovat yleisen tason menettelyjä, jotka voivat vaihdella maittain. Maakohtaisia tietoja saat napsauttamalla seuraavia linkkejä:

Ruotsi (ruotsiksi, tulossa pian), Kreikka (kreikaksi, tulossa pian), Italia (italiaksi, tulossa pian), Itävalta (saksaksi, tulossa pian) ja Saksa (saksaksi).

6. Oikeuslääketieteellinen dokumentointi

Kliininen oikeuslääketieteellinen tutkimus

”Kun potilas tulee oikeuslääketieteelliseen tutkimukseen, koko kohtaaminen on sekä lääketieteellinen että oikeuslääketieteellinen. Erottelua ei ole. Vaikka potilaalta ei kerätä näytteitä/todisteita, hänelle tehdään silti oikeuslääketieteellinen tutkimus. Oikeuslääketieteellinen tutkimus viittaa yksinkertaisesti mahdollisuuksiin käyttää tutkimusta oikeudellisesti. Oikeuslääketiede on tässä yhteydessä terveydenhuollon ja lain risteyskohta.”22

Terveydenhuoltoon kuuluu olennaisena osana fyysisten vammojen kattava tutkiminen ja rikostekninen dokumentointi sekä seksuaaliväkivallan mahdollisten todisteiden kerääminen.

  • Oikeuslääketieteellisessä dokumentaatiossa ei ole kyse tavallisista lääketieteellisistä asiakirjoista. Se on erittäin tärkeä rikoksen (rikosten) syytteeseenpanon kannalta, ja se voi merkittävästi tukea uhreja.
  • Lääketieteellinen dokumentointi löydöksistä on usein ainoa todiste siitä, että uhrit ovat kokeneet fyysistä lähisuhdeväkivaltaa, erityisesti uhreille, jotka haluavat ilmoittaa rikoksesta poliisille myöhemmin.
  • Huolellinen dokumentointi on tärkeää myös uhria tutkiville lääkäreille, koska se antaa arvokkaan pohjan myöhemmille todistuksille (lausunnoille).
  • Tuomioistuimessa käytettävän dokumentaation on oltava luotettavaa.

”Ammattimainen rikostekninen dokumentaatio on keskeinen todiste oikeudenkäynnissä […]”

7. Fyysinen arviointi

Lähisuhdeväkivaltaa kokeneet potilaat tarvitsevat perusteellisen arvion ottaen huomioon akuutin pahoinpitelyn historian ja muut terveyteen vaikuttavat huolenaiheet. Esimerkiksi väkivalta on voinut aiheuttaa sen, että henkilö ei ole päässyt aikaisemmin tutkimuksiin.  Lääkärit voivat arvioida fyysisillä ja esimerkiksi röntgentutkimuksilla aiemman väkivallan tai hoitamattomien sairauksien indikaattoreita.23

Kattavaan arviointiin olisi sisällyttävä:24

  • Fyysinen arviointi potilaan kertoman mukaisesti
  • Potilaan yleinen olemus, käyttäytyminen, kognitiivinen tila ja mielentila
  • Kehon pintojen ja suuontelon fyysisten löydösten arviointi
  • Laboratorionäytteet ja kuvantaminen
  • Väkivallan arviointi (akuutti ja pitkäaikainen)
  • Erikoisarviot historiasta riippuen (esim. kuristuksen arviointi)
  • Selvitys siitä, miten potilaan käsitys väkivallasta on vaikuttanut hänen terveyteensä
  • Apuvälineiden, kuten pyörätuolien, vaurioituminen väkivallan seurauksena
  • Tämänhetkiset turvallisuushuolet ja -tarpeet
  • Lasten turvallisuus/lasten hyväksikäyttö/lasten altistuminen väkivallalle (ja muut haavoittuvassa asemassa olevat kotitalouden jäsenet)
  • Vaarallisuus, hengenvaarallisuus ja/tai riskinarviointi käytetyn työkalun tyypin mukaan

Kuristaminen

Kuristumisella tarkoitetaan verisuonien tukkeutumista ja/tai ilmavirtausta kaulassa ulkoisen puristuksen vuoksi, mikä johtaa asfyksiaan. Se on yleinen vamma lähisuhdeväkivaltatapauksissa. Tämän vuoksi on ratkaisevan tärkeää, että kliinikot osaavat tehdä kattavan arvioinnin kuristuspahoinpitelyn kokeneista potilaista.25

Lähikäsitteet

Yhdysvaltain oikeusministeriön toukokuussa 2023 antamassa asiakirjassa ”A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations” määritellään kuristamiseen liittyvät termit. Asiakirjan mukaiset määritelmät on esitetty sivulla 86.

www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf

Fyysinen arviointi:26

  • Onko potilas raskaana?
  • Onko kaulavaltimopulssi epänormaali?
  • Onko petekiaa? (Huomautus: joissakin asfyksian tyypeissä, kuten tukehtumisessa, petekia saattaa esiintyä pään ja kaulan ulkopuolella.)
    • Kasvot / korvat (mukaan lukien korvakäytävät) / nenäkäytävät / silmät / sidekalvo / suu / päänahka / muu (kuvaile)
  • Mikä on potilaan kaulanympärys?
  • Onko kieli vahingoittunut?
  • Onko suuontelovammaa?
  • Onko sidekalvon alaista verenvuotoa?
  • Puuttuuko normaali krepitaatio tunnustellessa rengasrustoa?
  • Onko näkyviä vammoja?
  • Onko silmän liikehermossa vajausta?

Napsauttamalla tätä saat tietoa Ruotsin kansallisesta menettelystä.

8. Valokuvaus27

Valokuvaus on hyödyllinen työkalu vammojen lääketieteelliseen dokumentointiin sekä potilaan vaatteiden tai tavaroiden (esim. apuvälineiden tai liikkumisen apuvälineiden) vahingoittumisen muistamiseen. Mikäli potilas ei suostu valokuvien ottamiseen tai organisaatiossa ei ole kameralaitteita, lääkäri voi silti tehdä kattavan oikeuslääketieteellisen tutkimuksen narratiivisen dokumentaation ja kehokaavioiden pohjalta. Oikeuslääketieteelliset tutkimukset ovat muutakin kuin valokuvallinen vammojen luettelo.

Joillekin potilaille valokuvaus voi olla traumaattista. Ennen oikeuslääketieteelliseen tutkimukseen sisältyvän valokuvauksen suorittamista on tärkeää keskustella suostumuksesta.  Ammattilainen kertoo valokuvauksen yksityiskohdista, kuten käytetyistä laitteista, kuvien säilytyksestä ja suojaamisesta. Potilaan suostumus tai myöntymys on vahvistettava ennen valokuvien ottamista, ja potilas voi kieltäytyä valokuvauksesta missä tahansa tutkimuksen vaiheessa.

Avainkohdat:28

  • Toteuta kuvaaminen sensitiivisesti ja priorisoi luottamuksellisuus. Vältä rintojen ja sukuelinten kuvaamista, ellei näillä alueilla ole ilmeisiä vammoja.
  • Varmista, että valokuvat estävät henkilön suoran tunnistamisen.
  • Organisaatiossa tulee olla käytössä luottamuksellinen koodijärjestelmä, jonka avulla valtuutetut henkilöt voivat yhdistää kuvat potilaaseen.
Valokuvattu vammadokumentaatio

Käytä digitaalikameraa, jossa on oikeat asetukset, mukaan lukien mitta-asteikko (mieluiten kulmaviivain). Merkitse jokaiseen kuvaan päivämäärä ja potilaan nimi.

Ota vähintään kaksi valokuvaa vammaa kohti: yksi yleiskatsaus sijainnista ja yksi yksityiskohtainen mitta-asteikon kanssa ja tarvittaessa värikartan kanssa. Ota kuvia oikeissa kulmissa vammaan nähden ja varmista, että mitta-asteikko pysyy suoraan sen päällä. Käytä neutraalia taustaa ja hyvää epäsuoraa valaistusta.

Tarkista näytöstä, että kuva on selkeä ja kokonainen. Jos et ole varma, ota lisää valokuvia. Tallenna kaikki valokuvat (koteloon liittyvä muistikortti, salasanalla suojattu kansio) turvallisesti ja poista sitten kamerasta tai alusta SD-kortti uudelleen.

Valokuvaa intiimit kehon alueet vain, jos selviä löydöksiä on, välttäen kokonaisia kuvia sukuelimistä.

Napsauttamalla tätä saat tietoa Ruotsin kansallisesta menettelystä.

9. Näytteiden/todisteiden kerääminen

Näytteiden/todisteiden hallintaan liittyvät näkökohdat:29

  • Terveydenhuollon ammattihenkilö pitää näytteet valvonnassa koko kuivausprosessin ajan, kunnes ne on pakattu, sinetöity ja luovutettu lainvalvontaviranomaisille.
  • Dokumentoinnissa olisi havainnollistettava näytteiden/todisteiden siirtäminen kliinikolta lainvalvontaviranomaisille ja varmistettava eheä säilytysketju. Näin varmistetaan käsittelyn ja siirron eheys erityisesti mahdollisia oikeudellisia tarkoituksia varten.
  • Terveydenhuollon toimijat, jotka eivät tunne rutiininomaista näytteidenkeruuta tai joilla ei ole säilytysketjulomakkeita, voivat saada asianmukaisen lomakkeen lainvalvontaviranomaiselta. Kaikkien näytteiden/todisteiden siirron jälkeen tulee tehdä kopio ja säilyttää se potilaskertomuksessa.
  • Jos potilaan apuväline on vaurioitunut pahoinpitelyn aikana, dokumentoi tämä ja ota mahdollisuuksien mukaan valokuvia. Jos laite on korjattu tai vaihdettu, kirjaa vauriot.
  • Jos kuristaminen johtaa rakon/suolen hallinnan menettämiseen, kerää potilaan luvalla alusvaatteet ja/tai seuraava vaatekerros. Vaatteet on pakattava yksittäin paperipusseihin, ja jos niitä ei ole täysin kuivattu, siirron yhteydessä on ilmoitettava lainvalvontaviranomaisille, että tarvitaan lisäkuivausaikaa.
  • Oikeuslääketieteellisten näytteiden kerääminen voidaan tehdä samaan aikaan muun fyysisen tutkimuksen kanssa, mutta potilaalla on halutessaan oikeus kieltäytyä näytteenotosta. Uhrille on kerrottava, että tämä on heidän oikeutensa eikä sillä ole vaikutusta heidän saamiensa terveydenhuoltopalvelujen laatuun.

Näytteiden/todisteiden keräämisen vuokaavio

Tässä esimerkkikaaviossa annetaan ohjeita näytteiden/todisteiden keräämisestä lääketieteellisen rikosteknisen tutkimuksen aikana.

Lähde: “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, toukokuu 2023, s. 98, vierailtu 26.11.2023. www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf

Napsauttamalla tätä saat tietoa Ruotsin kansallisesta menettelystä.

10. Kotiuttaminen ja seuranta

Kuvat: upklyak / Freepik

Anna potilaalle jäljennös kirjauksista ja valokuvista pyydettäessä. Keskustele potilaan kanssa kirjaamiseen liittyvistä tietoturva-asioista. Jos on mahdollista, että väkivallan tekijällä on pääsy asiakkaan OmaKantaan, voidaan väkivaltaan liittyvät kirjaukset rajata OmaKannan ulkopuolelle.

Kysy potilaan ja tarvittaessa lasten turvallisuuden ja suojelun tarpeesta. Jos on viitteitä mahdollisesta riskistä ja jos potilas ei halua palata kotiin, pidä hänet osastolla tai ohjaa esimerkiksi turvakotiin.

Kerro potilaalle väkivallasta selviämiseen tarkoitetuista psykososiaalisista palveluista. Avusta yhteydenpidossa, varaa aika jatkopalveluun ja anna kirjallista tietoa kokemuksen käsittelystä. Puutu mahdollisiin lapsiin kohdistuviin seurauksiin ja kerro saatavilla olevista tukipalveluista. Noudata lakisääteisiä ilmoitusvelvollisuuksia. Keskustele tarvittavista lääketieteellisistä jatkotoimista, tarjoa tai sovi ajanvaraus ja anna tarvittaessa lääkärintodistus.

Lähde: Mukautettu suosituksista rikostekniseen dokumentointiin ja todisteiden turvaamiseen perheväkivallan ja seksuaalisen väkivallan jälkeen lääkinnällisissä käytännöissä ja sairaaloissa Berliinissä (saatavilla saksaksi)

Napsauttamalla tätä saat tietoa Ruotsin kansallisesta menettelystä.

Painopisteenä naistentaudit/synnytys, kirurgia ja pediatria

11. Gynekologia/Obstetriikka

Vaikka raiskauksen/seksuaaliväkivallan jälkeinen lääketieteellinen tai gynekologinen tutkimus voi olla emotionaalisesti haastava useimmille uhreille, tutkimus olisi tehtävä mahdollisimman pian tapauksen jälkeen. Ihannetapauksessa uhrin mukana pitäisi olla tukihenkilö. Tämä tutkimus on olennainen mahdollisten vammojen tunnistamisen ja hoitamisen sekä todisteiden säilyttämisen kannalta riippumatta siitä, ilmoitetaanko tapauksesta poliisille.

Jos tutkimuksessa pyritään keräämään myös oikeuslääketieteellistä näyttöä, on ratkaisevan tärkeää antaa lääkärille kattavat tiedot olosuhteista. Lääkärille tulee ilmoittaa, että lääkärintarkastukseen sisältyy oikeuslääketieteellisen näytön säilyttäminen. Lisätietoa seksuaalisen väkivallan dokumentoinnin erityispiirteiden lisäkurssista.

Napsauttamalla tätä saat tietoa Ruotsin kansallisesta menettelystä.

12. Kirurgia: Ensiapupoliklinikka

Ensiapupoliklinikalla triage-seulontaan tulee suhtautua varovaisesti rajallisen yksityisyyden vuoksi, ja sivulliset voivat kuulla seulontakysymykset helposti.

Fyysinen tutkimus vammojen varalta

Vammojen huolellinen arviointi tulee tehdä ja merkitä potilaskertomukseen:

  • Yleistila: ravitsemus, nesteytys, potilaan emotionaalinen ja psyykkinen tila
  • Kuvaile vammojen tyyppiä: arpia, mustelmia, hankaumia, haavoja, hematoomaa, palovammoja; rikkinäisiä tai hammasavulsioita; tärykalvon repeämiä, jotka ovat yleensä yksipuolisia ja johtuvat väkivaltaisesta iskusta;
  • Vammojen morfologia niiden syntymenetelmän mukaisesti: naulaaminen, pureminen, leikkaaminen, kiinni pitäminen, kuristaminen, piiskaaminen, palovammat/poltot (esim. savukkeista)
  • Vammojen paikallistaminen: epätyypillisissä paikoissa vahingossa raportoitujen vammojen varalta – pää ja kasvot, silmät, nenä, suu, selkä ja kämmenet, kynnet, rintakehä, selkä, genitaali- tai perianaalialue, nilkat
  • Leesioiden määrä: usein satunnaisesti esiintyvät useat leesiot tai niiden arpeutuminen (joskus leesioita on niin paljon, että niiden kuvauksena on ”karttaleesiot”).
  • Kronologia: leesioiden toteaminen (usein satunnaisesti) eri kehitysvaiheissa (samanaikainen murtumien ja murtuneen luun päiden välille muodostuva uudisluu, arpien ja jatkuvan verenvuodon havaitseminen tai ruvet, mustelmat ja hematoomat, joilla on erilainen värikehitys)
  • Jos raskauden aikana esiintyy fyysistä pahoinpitelyä, raskaana olevan ja sikiön terveydentilan arvioimiseksi on tehtävä gynekologinen obstetrinen tutkimus
Suuren riskin varoitusmerkki:
Kun naisia lyödään kasvoihin, suuhun, päähän ja kaulaan (joita voidaan pitää identiteettiä edustavina alueina) sekä rintoihin, häpyluuhun ja raajoihin (eli seksuaalisiin alueisiin), tämä voi merkitä tulevaa henkirikosta.30
Tapaustutkimus – Vammat ensiapupoliklinikalla

36-vuotias mies Robin saapuu päivystykseen hakemaan apua epäselvissä olosuhteissa sattuneeseen päävammaan. Tutkimusta tekevä terveydenhuollon ammattilainen havaitsee päävamman lisäksi Robinin vasemmassa kädessä useita hematoomia ja paranemisen eri vaiheissa olevia mustelmia.

Robinin mukana on hänen sisarensa, nainen, joka ottaa ohjailevan roolin lääkärintarkastuksen aikana, vastaa hänen puolestaan kysymyksiin ja seuraa tiiviisti Robinin ja lääkärin välistä vuorovaikutusta. Robin välttelee katsekontaktia ja on haluton jakamaan tietoja yksin.

Kun terveydenhuollon ammattilainen menee tarkemmin tapauksen yksityiskohtiin, käy ilmi, että hänen sisarensa antama tarina ei vastaa havaittuja vammoja. Robin käyttäytyy alistuvasti, ja pelkää selvästi fyysistä kontaktia.

Pohdintatehtävä

(1) Pohdi todisteiden keruumenettelyjen dokumentointiin liittyviä haasteita. Pohdi, miten terveydenhuollon ammattilaiset voivat ylläpitää yksityiskohtaista ja tarkkaa dokumentaatiota potilassalaisuutta kunnioittaen.
(2) Mitkä ovat Robinin kokeman lähisuhdeväkivallan mahdolliset indikaattorit? Mitkä olisivat seuraavat askeleesi?
(3) Tutki todisteiden keräämisen emotionaalista ja psykologista vaikutusta lähisuhdeväkivallan uhreihin. Pohdi keinoja psykososiaalisen tuen antamiseen ja varmista potilaan hyvinvointi koko prosessin ajan.

Napsauttamalla tätä saat tietoa Ruotsin kansallisesta menettelystä.

Painopisteenä hammaslääketiede

13. Hammaslääketiede

Kuva: storyset, Freepik (mukautettu)

Lääketieteellinen arviointi:
Hammaslääkärikäynnit voivat olla erityisen haastavia lähisuhdeväkivaltaa kokeneille potilaille. Asetelma voi aiheuttaa stressiä ja ahdistusta, mikä johtaa koettuun hallinnan menetykseen ja ahdistuneisuuden lisääntymiseen. Jotkut potilaat saattavat jopa kohdata muistoja perheväkivallasta, mikä johtaa uudelleen traumatisoitumiseen.

> Potilaat voivat jähmettyä tai täristä tutkimuksen aikana

> Hammaslääkärin tulee pyrkiä tekemään hoidosta mahdollisimman miellyttävä. Esimerkiksi selittämällä menettely yksityiskohtaisesti ja mitä välineitä käytetään milloin ja miteen.31

Todisteiden turvaaminen32

Tuomioistuimeen kelpaava dokumentointi on aina hyvä asia!33 34 Jos käytetään tavanomaisesta hammaslääketieteellisestä käytännöstä poikkeavaa dokumentaatiota, se voidaan tehdä vain potilaan suostumuksella (esim. valokuva-asiakirjat).

Kuvan lähde Freepik (mukautettu)
  • Todisteet voidaan turvata ja säilyttää myöhempää käyttöä varten, jos potilas päättää myöhemmin tehdä väkivallasta ilmoituksen poliisille.
  • Jos potilas ei anna suostumusta muuhun kuin tavanomaiseen dokumentaatioon, kaikki pään, kaulan, kasvojen, suun ja hampaiston löydökset tulee kuitenkin aina dokumentoida potilaskertomukseen. Myös lähisuhdeväkivaltaepäilyt tulee kirjata potilaskertomukseen.

Miten edetä35

Kerro potilaalle mahdollisuudesta dokumentointiin ja kysy potilaan suostumus.

Jos potilas ei anna suostumusta: suun ja hampaiston löydökset, sekä myös suunulkoiset löydökset, tulee kuitenkin dokumentoida potilaskertomukseen mahdollisimman yksityiskohtaisesti.

Jos potilas antaa suostumuksensa: otetaan edellisen lisäksi valokuvat vaurioista.

Seuraava taulukko havainnollistaa, miten toimia, jos epäillään lähisuhdeväkivaltaa:

”Sovellettu hammaslääkäriyhdistyksen (Zahnärztekammer) mallista: www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/za/Praev/H%C3%A4usliche_Gewalt/Ablaufdiagramm_Zahnarztpraxis.pdf”

Tapaustutkimus – Lähisuhdeväkivallan uhri hammashoidossa leukakivun vuoksi

Moduulin 3 tapaustutkimuksessa rouva Millerin kaulalla oli useita hematoomia (vasen kuva alla) sekä periorbitaalinen petekiae. Lisäksi todettu alaleukamurtuma röntgenkuvassa (oikea kuva alla).

Rouva Miller suostuu rikostekniseen dokumentaatioon ja myös valokuvadokumentaatioon todisteiden säilyttämiseksi myöhempää käyttöä varten.

Image by James Heilman, MD – Own work

Hän kertoo myös, että hän ei ole työskennellyt seitsemään vuoteen eli sen jälkeen, kun tapasi miehensä. ”Martin kertoi minulle, että pystyisin paremmin huolehtimaan talostamme ja että hän huolehtisi minusta joka tapauksessa.” Hän ei pitkään aikaan edes tajunnut tämän luomaa riippuvuutta. ”Noin vuosi sitten, kun hän näki minun puhuvan naapurille, hän suuttui hirveästi. Martin ei pidä, kun puhun muille. Hän sanoo haluavansa minut itselleen. Uskoin pitkään hänen käyttäytyneen näin, koska hän rakasti minua niin paljon. Hän kaatoi minut eräänä päivänä niin, että löin alaleukani autotallin betonilattiaan.”

Pohdintatehtävä

(1) Kuvaile löydöksiä rouva Millerin hammaslääkärinä potilaskertomuksessa käyttämällä tässä tapaustutkimuksessa annettuja tietoja ja luvussa ”Dokumentointi lähisuhdeväkivaltatapauksissa” annettuja lisätietoja ja hammaslääketieteen toimintaohjeita.

Tapaustutkimus – Lähisuhdeväkivallan dokumentointi hammaslääketieteessä

Pitkäaikaisesta potilaastasi Amir Rossista, joka ei ole käynyt hammaslääkärissä kahteen vuoteen, löytyy seuraava hammastilakuva:

  • Hampaan 11 inkisaalireuna on katkennut, joten hammas on 4 mm lyhyempi kuin hammas 21.
  • Vasemman orbitan reunan hematooma (monoklehematooma), joka on väriltään jo keltaruskea.
  • Suuret karieksen vauriot, mesiaalisesti hampaalla 36 ja okklusaalisesti hampaalla 27, jotka on hoidettava.

Koska epäilet lähisuhdeväkivaltaa, kysyt potilaaltasi rauhallisessa ilmapiirissä yksityisesti lähisuhdeväkivallasta (lisätietoja Moduulissa 3) ja saat tietää, että potilaasi on kärsinyt miehensä toistuvasta aggressiosta jonkin aikaa.

Herra Rossi kertoo, että hänen miehensä Carl oli huonolla tuulella noin 14 päivää sitten illalla, koska hän menetti tärkeän asiakkaan töissä. ”Kun hän on sellainen, hän ei tiedä, mitä tehdä vihallaan, ja jos teen pienen virheen, hän suuttuu minulle. 14 päivää sitten hän ei pitänyt kokkauksestani ja löi minua naamaan nyrkillään. Sitten hän liukastui ja osui leukaani. Hän pahoitteli heti ja kertoi moneen kertaan jälkeenpäin olevansa pahoillaan.” Hän kertoo myös, että hänen miehellään tapahtuu usein vihanpurkauksia.

Kerrot Amirille, ettei hänen miehellään ole oikeutta satuttaa häntä, eikä tämä ole ok. Tarjoat hänelle apua antamalla lisätietoja turvakodeista, väkivallan kokijoille tarkoitetuista muista palveluista ja esimerkiksi auttavista puhelimista. Vaikka potilas alkaa itkeä, hän ei halua jättää miestään tällä hetkellä ja uskoo, että tämä väkivaltakohtaus on viimeinen.

Kun olet antanut hänelle aikaa rauhoittua, tiedustelet, olisiko potilaalle ok, että vammat dokumentoitaisiin oikeudessa hyväksyttävällä tavalla ja todisteet säilytettäisiin, jos hän päättää ilmoittaa tapauksesta myöhemmin poliisille. Potilas antaa suostumuksensa, ja aloitat valokuvauksen mitta-asteikon kanssa. Kun otetaan huomioon hampaan 11 akuutti kipu ja epäilty intruusio, otat lisäksi jäljennöksen ja hammasfilmin parodontaalisen raon arvioimiseksi.

Pohdintatehtävä

(1) Mitä indikaattoreita on lähisuhdeväkivallan epäilemiseksi?
(2) Kuvaile löydöksiä herra Rossin hammaslääkärinä potilaskertomuksessa käyttämällä tässä tapaustutkimuksessa annettuja tietoja ja luvussa ”Dokumentointi lähisuhdeväkivaltatapauksissa” annettuja lisätietoja ja hammaslääketieteen toimintaohjeita.

Lähteet

  1. Warm Springs Health and Wellness Center Domestic Violence Protocol ”Guidelines for Clinical Assessment and Intervention”, accessed:  06.12.23
    https://www.futureswithoutviolence.org/userfiles/file/HealthCare/ClinicalAssessment.pdf ↩︎
  2. Ladd M, Seda J. Sexual Assault Evidence Collection. [Updated 2023 Jan 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554497/ ↩︎
  3. S.I.G.N.A.L. e.V., ”Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt”, Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin, 2018, p. 5 ↩︎
  4. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 71, accessed 26.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  5. S.I.G.N.A.L. e.V., „Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt“, Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin, 2018, p. 5
    https://www.signal-intervention.de/sites/default/files/2020-04/Infothek_Empfehlungen_Doku_2018_0.pdf ↩︎
  6. S.I.G.N.A.L. e.V., ”Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt”, Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin, 2018, p. 5
    https://www.signal-intervention.de/sites/default/files/2020-04/Infothek_Empfehlungen_Doku_2018_0.pdf ↩︎
  7. ”A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, accessed 3.12.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  8. Curry, M. A., Renker, P., Robinson-Whelen, S., Hughes, R. B., Swank, P., Oschwald, M., & Powers, L. E. (2011). Facilitators and barriers to disclosing abuse among women with disabilities. Violence and victims, 26(4), 430–444.
    https://doi.org/10.1891/0886-6708.26.4.430 ↩︎
  9. S.I.G.N.A.L. e.V., ”Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt”, Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin, 2018 ↩︎
  10. Stanford Medicine, Domestic Abuse ”Documenting”, accessed 1.12.23
    https://domesticabuse.stanford.edu/screening/documenting.html ↩︎
  11. Stanford Medicine, Domestic Abuse “Documenting”, accessed 22.11.23, https://domesticabuse.stanford.edu/screening/documenting.html ↩︎
  12. DOCUMENTING CLINICAL EVIDENCE OF ABUSE- “FIRST DO NO HARM”
    BMC Domestic Violence Program, November 2020, p. 2, accessed 01.12.23.
    https://www.bumc.bu.edu/gimcovid/files/2021/01/Abuse-Documentation-Guide-2020.pdf ↩︎
  13. DOCUMENTING CLINICAL EVIDENCE OF ABUSE- “FIRST DO NO HARM”
    BMC Domestic Violence Program, November 2020, p. 2, accessed 01.12.23.
    https://www.bumc.bu.edu/gimcovid/files/2021/01/Abuse-Documentation-Guide-2020.pdf ↩︎
  14. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 28. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  15. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 15. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  16. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 27. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  17. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 27. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  18. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 30. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  19. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 30. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  20. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 27. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  21. ”A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 44, accessed 22.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  22. ”A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 65, accessed 22.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  23. ”A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 77, accessed 20.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  24. ”A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 77, accessed 20.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  25. ”A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 86, accessed 20.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  26. ”A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 86, accessed 21.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  27. ”A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, accessed 21.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  28. ”A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 44, accessed 22.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  29. ”A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 99, accessed 23.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  30. Cecchi, R., Masotti, V., Sassani, M., Sannella, A., Agugiaro, G., Ikeda, T., Pressanto, D. M., Caroppo, E., Schirripa, M. L., Mazza, M., Kondo, T., & De Lellis, P. (2023). Femicide and forensic pathology: Proposal for a shared medico-legal methodology. Legal medicine (Tokyo, Japan), 60, 102170. https://doi.org/10.1016/j.legalmed.2022.102170 ↩︎
  31. Recognize the signs of domestic violence
    https://decisionsindentistry.com/article/recognize-the-signs-of-domestic-violence/ ↩︎
  32. https://www.bzaek.de/recht/haeusliche-gewalt.html ↩︎
  33. https://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/za/Praev/H%C3%A4usliche_Gewalt/Haeusliche_Gewalt_Umgang_in_Arztpraxen_BundesgesBl01_2016.pdf ↩︎
  34. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0031-1280168?casa_token=JWBkNLfYwzEAAAAA:MqkpxJ1eWOHcQ2me1wZDPWL8Di1DyFNz1emomq3d6cqTZYAtwDBxnN0NFI_MJUd1O1Lr3fsCsgqrkQ#N10C8B ↩︎
  35. https://www.aerztekammer-saarland.de/files/157BE0C16DE/Haeusliche_Gewalt_erkennen_behandeln_dokumentieren_2016.pdf ↩︎