Modulo 4: Valutazione medica e raccolta delle prove

Nozioni di base per la valutazione medica e la compilazione della documentazione
Screening della violenza domestica
Documentare la violenza domestica
Excursus: Aspetti particolari della documentazione della violenza sessuale
Consenso e riservatezza
Documentazione medico-legale
Valutazione fisica
Fotografia
Raccolta di campioni e prove
Dimissione e follow-up

Focus su ginecologia/ostetricia, chirurgia e pediatria
Ginecologia/Ostetricia
Pronto soccorso
Pediatria

Focus sull’odontoiatria
Odontoiatria

Introduzione

Benvenuti al Modulo 4 incentrato sulla “Valutazione medica e raccolta delle prove”. Il modulo 4 vi fornirà una panoramica su come i casi accertati o sospetti di violenza domestica debbano essere descritti chiaramente nella documentazione medica e su come gli esami medici debbano essere eseguiti in modo rispettoso. Vi presenterà inoltre gli aspetti legali ed etici nei casi di violenza domestica.

Obiettivi di apprendimento

+ Questo modulo offre informazioni su come documentare le lesioni da violenza domestica in vista di un processo, ma anche sugli aspetti legali. Inoltre, verranno evidenziati gli aspetti più importanti da considerare dopo la denuncia di violenza domestica.

Si noti che i materiali didattici non sono adattati alle esigenze di ogni Paese; includono casi generici che necessitano di un adattamento locale.

“I medici sono spesso i primi o gli unici professionisti che interagiscono con le vittime di violenza domestica. Hanno una responsabilità speciale ed una preziosa opportunità di intervento.”

Principi guida generali su come prendersi cura della vittima di violenza sospetta o confermata:¹

1. Interagire con la vittima mostrando dignità, rispetto e compassione e con sensibilità riguardo all’età, alla cultura, all’etnia e all’orientamento sessuale, riconoscendo che la violenza domestica è inaccettabile in qualsiasi relazione.
2. Verificare nell’anamnesi se la vittima cambia frequentemente medico (“Doctor-Hopping”), in quanto questo può essere un indicatore di violenza domestica.
3. Essere consapevoli che il processo di uscita da una relazione violenta è spesso lungo e caratterizzato da cicli multipli di rotture e riconciliazioni.
4. Tentare di coinvolgere la vittima in una percorso di continuità di cura a lungo termine all’interno del sistema sanitario, al fine di sostenerla nel processo di raggiungimento di una maggiore sicurezza e controllo nella sua vita.
5. Considerare prioritaria la sicurezza della vittima e dei suoi figli.
6. La vittima di violenza domestica non deve essere costretta a parlare dell’aggressione se non vuole. Le domande devono essere sempre limitate a quanto necessario per le cure mediche.

In caso di lesioni gravi: “… l’enfasi principale dovrebbe essere posta sul trattamento delle lesioni, con la raccolta delle prove in un secondo momento“.
Ladd M, Seda J. Sexual Assault Evidence Collection ²

1. Nozioni di base per la valutazione medica e la compilazione della documentazione

I seguenti aspetti devono essere presi in considerazione dopo la dichiarazione da parte della vittima di una violenza domestica (VD):

È necessario effettuare un’anamnesi medica. Questa dovrebbe seguire le procedure mediche standard, ma va ricordato che le vittime che hanno subito violenza domestica sono probabilmente traumatizzate. È necessario controllare i referti medici in loro possesso ed evitare di porre domande a cui hanno già risposto.
Ogni dettaglio dell’esame deve essere spiegato. È necessario ottenere il consenso informato per ogni singolo aspetto.
Informare la vittima che la conservazione delle prove può contribuire in modo significativo al procedimento legale se la persona deciderà di fare denuncia alla polizia. Si consiglia di verificare le procedure specifiche applicabili nel proprio Paese.
Se la vittima desidera che le prove siano conservate, il professionista che non si ritenga sufficientemente preparato/a nella conservazione delle prove, può rivolgersi ad un servizio appositamente dedicato, ad esempio un ambulatorio per vittime di violenza, ove presente.
È necessario effettuare un esame obiettivo approfondito. I risultati dell’esame e le osservazioni devono essere documentate in modo chiaro e conciso anche con l’aiuto di mappe corporee.
L’anamnesi nella cartella clinica della vittima deve essere riportata con le parole della vittima stessa, ma, se necessario, devono essere poste ulteriori domande.

Indirizzare immediatamente al pronto soccorso di un ospedale le vittime con patologie gravi o in pericolo di vita.

Come eseguire la visita medica in modo rispettoso?

Ridurre il differenziale di potere (sedersi su uno sgabello basso).
Dare alla vittima il controllo della conversazione – ad esempio dirle che si può fermare in qualsiasi momento.
Chiedere il consenso e spiegare alla vittima i passi successivi.
Se ci sono aree del corpo, come il seno o la pelvi, che sono particolarmente delicate da valutare, chiedere cosa si può fare per rendere la visita medica più confortevole.
Continuare a spiegare, incoraggiare le domande.
Chiedere ogni tanto informazioni sul livello di ansia.
Mantenere il contatto visivo (se culturalmente appropriato).
Ricordare alla vittima il motivo per cui si esegue la visita medica e spiegarle i vantaggi che ne derivano.
Prevedere un tempo più lungo per la visita.

Considerazioni sulla salute mentale

Molte vittime di violenza domestica riportano problemi emotivi o di salute mentale come conseguenza della violenza stessa. Una volta superato l’episodio di violenza, l’aggressione o la circostanza, questi problemi emotivi possono migliorare, ma non è sempre così. Esistono modi specifici in cui i servizi sanitari specializzati possono offrire aiuto alle vittime per ridurre lo stress e promuovere la guarigione.

Alcune vittime, tuttavia, saranno più gravemente traumatizzate di altre. È importante essere in grado di identificare queste vittime e indirizzarle verso un percorso di cura specializzato nella gestione del trauma e di comunicazione con tecniche adeguate.

Fornire un contatto con uno psicoterapeuta o con i centri di consulenza specializzati locali, tenendo conto delle potenziali difficoltà, come le lunghe liste d’attesa.

Accompagnatore

Se una vittima è accompagnata da una persona che potrebbe essere l’autore della violenza o la vittima riferisce di avere una relazione stretta con l’autore, quest’ultimo non deve essere ammesso nella sala visite. ³

Durante la raccolta dell’anamnesi e la visita, i medici devono garantire alla vittima la possibilità di parlare in privato, da sola oppure con una persona di supporto o un avvocato della vittima. Se la vittima ha un assistente personale può essere lei stessa a decidere chi la accompagnerà durante la visita. Inizialmente, il medico dovrebbe comunque condurre lo screening della violenza con la potenziale vittima da sola, per offrire ad essa l’opportunità di scegliere ed evitare di dare per scontata la sicurezza. La cautela è necessaria, poiché anche i familiari, gli amici e gli assistenti possono rappresentare dei rischi, tra cui quello di essere loro stessi autori della violenza o di trasmettere informazioni all’autore del reato. ⁴

Immagine da Freepik

Barriere linguistiche

Se la vittima non parla la vostra lingua o non la parla bene, assicurate la presenza di una mediazione linguistica professionale; i familiari non sono adatti a questo compito. ⁵

Ridurre al minimo i tempi di attesa

Evitate i tempi di attesa, soprattutto per le vittime di violenza sessuale e per chi denuncia un’aggressione al collo (strangolamento). ⁶

Nota: queste sono procedure molto generiche, che possono variare da Paese a Paese. Per informazioni specifiche sul paese, cliccare sui seguenti link:

Svezia (in svedese, a breve), Grecia (in greco, a breve), Italia (in italiano, a breve), Austria (in tedesco, a breve) e Germania.

2. Screening per la violenza domestica ⁷

Eseguire lo screening per la violenza domestica si è rivelato efficace, soprattutto quando si utilizza uno strumento di screening valido e affidabile in un ambiente riservato e a tu per tu.

Inserire lo screening per la violenza domestica come elemento di routine negli incontri con i/le pazienti consente ai medici di affrontare il tema della violenza domestica all’interno del contesto sanitario e di rilevare la prevalenza del fenomeno nelle diverse popolazioni di pazienti.

Si potrebbe dire:

Ulteriori informazioni sulla comunicazione sono contenute nel Modulo 3. Nel Modulo 2 troverete indicatori generali e specifici per i professionisti che lavorano in ginecologia/ostetricia, chirurgia (pronto soccorso) e pediatria.

Per le persone con disabilità, lo screening dovrebbe essere ampliato per includere, tra i possibili autori di abuso, l’assistente personale, oltre all’ipotesi di violenza domestica. Purtroppo, le persone con disabilità sono spesso trascurate nello screening della violenza domestica. Uno studio ha rivelato che, sebbene il 90% delle donne con disabilità abbia subito violenza nel corso della vita (e il 68% nell’ultimo anno), solo al 15% è stato chiesto, da un operatore sanitario, di parlare di abusi o sicurezza. ⁸ È fondamentale eseguire lo screening dei pazienti con disabilità in privato prima di coinvolgere l’ assistente personale o il/la compagno/a di vita per ottenere assistenza nella comunicazione o negli spostamenti della potenziale vittima.

Non dimenticate di fare lo screening per individuare i segni di precedenti violenze e altre condizioni di salute!

3. Documentare la violenza domestica

Il video descrive come documentare la violenza domestica nel settore sanitario.
Prima di far partire il video attivare i sottotitoli cliccando sull’immagine ad essi relativa e poi andare su impostazioni (immagine dell’ingranaggio) e cliccare su “sottotitoli” scegliere “traduzione automatica” ed infine scegliere “italiano” A questo punto far partire il video e compariranno i sottotitoli in italiano.

Prima di iniziare la compilazione della cartella, è necessario chiarire se c’è stata aggressione sessuale e, in questo caso, la raccolta delle prove è la prima cosa da fare. Ulteriori informazioni su come documentare un’aggressione sessuale.

Documentazione scritta

“I legali hanno detto che non c’erano abbastanza prove nelle mie cartelle cliniche. Non c’era nulla che suggerisse che il mio ex fosse responsabile delle mie lesioni. Sono così delusa! Pensavo che il mio medico avesse scritto tutto quello che avevo detto.”

Documentare le lesioni e utilizzare il kit per la raccolta delle prove

Documentare sempre le lesioni su apposito modulo e utilizzare il kit per la raccolta delle prove forensi per documentare le lesioni e conservare le prove. Questi strumenti guidano passo dopo passo nella valutazione clinica e forniscono un valido supporto per un approccio sistematico. ⁹

Qui potete scaricare un esempio di scheda per la documentazione delle lesioni in uso in Italia:

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Lesioni

Descrivere ogni lesione nelle singole sezioni: localizzazione, forma/limiti, dimensioni, colore, tipo. Se possibile, utilizzare una tabella per descrivere i reperti. Indicare ogni lesione su una mappa corporea. Ciò consentirà di avere una visione d’insieme della localizzazione e, se necessario, della concentrazione delle lesioni sul corpo.

Includere informazioni su: ¹⁰

Quali moduli sono stati compilati per documentare le lesioni
Quali esami di laboratorio/raggi-X sono stati richiesti
Quale referto è stato compilato e archiviato
Nome del medico che ha condotto la visita medica e quali ulteriori azioni sono state intraprese

Documentate in modo comprensibile per i non addetti ai lavori

La vostra documentazione viene utilizzata principalmente da persone non specializzate in medicina, come avvocati, polizia, membri del sistema giudiziario e altre autorità. La documentazione deve essere comprensibile e leggibile per questi gruppi professionali; evitate le abbreviazioni e la terminologia medica.

Prima documentare, poi soccorrere

Se possibile, documentare le lesioni prima di fornire cure mediche. Se il trattamento delle lesioni ha la massima priorità, verificare se è possibile documentare fotograficamente le lesioni non trattate. Se si tratta di violenza sessuale, ricordarsi di conservare il materiale (ad esempio, gli indumenti) che potrebbe contenere tracce di DNA dell’autore del reato.

Per ulteriori dettagli, consultare di seguito.

Documentare le consulenze (psichiatriche, di sicurezza, di abuso su minori/anziani).
Documentare eventuali richieste di presa in carico (servizi sociali, linee telefoniche dirette, salute mentale, assistenza legale, polizia).
Documentare il materiale discusso, come il piano di prevenzione e sicurezza

È importante notare che la diagnosi psichiatrica può essere usata in tribunale contro la vittima in una controversia per l’affidamento: assicuratevi di indicare la relazione tra l’abuso e i sintomi psichiatrici e gli sforzi compiuti dalla vittima per proteggere e curare sé stessa e i bambini.

Descrivere, non interpretare ¹¹

Documentate in modo puramente descrittivo! Astenetevi dall’interpretare i risultati, come ad esempio stimare l’epoca della ferita o valutare se una lesione è stata inflitta dall’esterno.

Usate un linguaggio neutro – scrivere che il/la paziente “afferma” piuttosto che “sostiene”.
Usate le parole della vittima tra virgolette.
Descrivete la situazione in modo dettagliato: chi, cosa, quando, dove, come (minacce, armi o oggetti usati, testimoni).
Descrivete altri episodi/tipologie di abuso, minacce, ecc.
Descrivete le conseguenze sulla salute fisica e mentale
Non includete commenti fatti dal o dalla paziente non pertinenti

Fotografare le lesioni

Le fotografie sono particolarmente utili e possono integrare la documentazione scritta. Le lesioni nell’area vaginale o anale devono essere fotografate solo se chiaramente visibili.

Raccogliere le prove

Di norma, le prove vengono raccolte solo in caso di violenza sessuale. Per quanto possibile, la raccolta viene effettuata dallo stesso specialista che fornisce anche l’assistenza medica. Dovrebbero essere coinvolti, per le vittime femminili, uno/una specialista in ginecologia, per quelle maschili in urologia, in chirurgia addominale o in traumatologia.

Follow up

Stabilire un sistema sicuro per ricontattare il paziente
Fissare appuntamenti di follow-up

Ecco alcuni esempi per la documentazione scritta: ¹²

Evitare termini giuridici o che suggeriscano un giudizio o la mancanza di credibilità.	Utilizzare termini oggettivi, se possibile descrittivi e di semplice comprensione.
La paziente sostiene che il fidanzato l’ha bruciata con un ferro arricciacapelli.	La paziente afferma che il suo fidanzato, Robert, le ha strappato di mano l’arricciacapelli e l’ha premuto contro il suo collo.
La paziente nega che il fidanzato l’abbia bruciata e sostiene di essersi bruciata da sola.	I reperti fisici di un’ustione hanno dimensioni e forma coerenti con la dichiarazione che è stata causata da un ferro arricciacapelli. La gravità e la localizzazione dell’ustione non sono coerenti con la dichiarazione della paziente di essersi bruciata da sola.
La paziente è diventata isterica mentre descriveva l’incidente.	La paziente piangeva e tremava in modo incontrollato mentre descriveva l’incidente.

In sintesi, la documentazione delle note relative alla violenza subita dovrebbe includere: ¹³

Le risposte della vittima alle domande di screening e dettagli minimi, ma rilevanti, se vengono condivise altre informazioni;
Le vostre osservazioni oggettive sull’aspetto, il comportamento e il contegno della vittima;
Tutte le lesioni recenti e meno recenti, devono essere rilevate e descritte in dettaglio, riportando anche i risultati negativi di indagini pertinenti.
Il vostro piano di cura, le raccomandazioni per il follow-up medico e gli sforzi per fornire ulteriori risorse e riferimenti senza includere i dettagli del lavoro con i/le consulenti e la gestione della sicurezza.
Valutate se le cartelle cliniche debbano essere secretate in base al principio di prevenzione del danno, informando la vittima della facoltà di richiedere il ritiro delle cartelle cliniche in virtù del principio di tutela della privacy.
È inoltre necessario documentare eventuali limitazioni all’esame obiettivo (esposizione alla luce, scarsa collaborazione, ecc.).
La vittima deve essere informata che alcune lesioni possono diventare più evidenti nei giorni successivi e in questi casi si raccomanda di tornare per ulteriori esami e documentazione.¹⁴

Tenete presente che: In qualità di operatore sanitario, il vostro ruolo non prevede la determinazione della causa delle lesioni, sia essa un abuso, un’autodifesa o un’altra causa. Tuttavia, attraverso un esame accurato e una documentazione accurata delle dichiarazioni della vittima e dei risultati clinici, è possibile creare una cartella clinica che può servire in futuro come preziosa prova legale di eventuali violenze.

Non dimenticate mai: “La sicurezza della vittima è da considerarsi la massima priorità”
¹⁵

Contenuto indispensabile della documentazione

Dati generali

Sono necessarie informazioni sulla vittima, sulla persona che la visita, sulle altre persone presenti, compresi gli interpreti, nonché informazioni sul luogo e sull’ora dell’esame.

Informazioni anamnestiche

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Annotate le informazioni anamnestiche solo nella misura in cui sono rilevanti per l’infortunio. Sono essenziali informazioni sulla data, l’ora approssimativa e il luogo dell’evento, su eventuali strumenti utilizzati, sulle persone coinvolte o presenti, sullo stato di salute/coscienza della vittima al momento dell’esame, nonché brevi dettagli sullo svolgimento degli eventi (cosa è successo quando, dove, come, da chi). Se si utilizza una scheda aggiuntiva rispetto alla scheda di refertazione principale, etichettarla come quella principale, inserendo anche in questa data, ora, dati della vittima. Scrivete le informazioni sull’evento in parole testuali. In questo modo è chiaro che le informazioni provengono dalla vittima e non da una vostra interpretazione. Indicare chi ha fornito le informazioni se non è stata la vittima stessa.

Controllo della corretta raccolta dei segni

Seguite le linee guida delle schede di refertazione utilizzate. Documentate sia i risultati positivi che quelli negativi degli esami richiesti. Se non è stata esaminata una regione del corpo, annotarlo e indicarne il motivo, ad esempio “il/la paziente si rifiuta”. Si raccomanda un esame completo del corpo.

In caso di aggressioni alla gola

Un approfondimento di indagine è particolarmente urgente nei casi di sospetta aggressione alla gola (strangolamento/strozzamento). Dal punto di vista penale, potrebbe trattarsi di un tentativo di omicidio/femminicidio. Le ferite che ne sono un indizio a volte scompaiono rapidamente. Documentate sempre: emorragie da stasi (petecchie) nelle palpebre e nella congiuntiva, nella mucosa orale o nella regione posteriore dell’orecchio (riduzione rilevante del deflusso di sangue); temporanea perdita di coscienza; disturbi percettivi (la cosiddetta aura), perdita di controllo degli sfinteri, mal di gola, difficoltà a deglutire e sensazione di bolo.

Scheda informativa: Valutazione medica e raccolta delle prove (VIPROM)Download

4. Excursus: Aspetti specifici nella documentazione della violenza sessuale

Il consenso alla visita medica deve essere dato dalla persona stessa o dal suo tutore. Il consenso deve essere specifico per ogni procedura (in particolare per l’esame dei genitali), per il trasferimento dei risultati e dei campioni e per qualsiasi fotografia. La vittima può acconsentire ad alcuni aspetti e non ad altri e può ritirare il consenso. Il consenso deve essere documentato con firma o impronta digitale. ¹⁶

È necessario documentare l’aspetto generale e il comportamento dell’individuo (contegno, stato mentale, effetti dei farmaci, cooperazione), nonché l’identità dell’esaminatore e la data/ora/luogo dell’esame.
Devono essere documentate anche le eventuali limitazioni all’esame (illuminazione, collaborazione, ecc.).
Deve essere eseguito un esame completo, in base all’anamnesi fornita. I siti esaminati/non esaminati devono essere documentati.
Tutte le lesioni recenti e meno recenti devono essere rilevate e descritte in dettaglio, annotando qualsiasi risultato negativo pertinente.
La vittima deve essere informata che alcune lesioni potrebbero diventare più visibili dopo alcuni giorni e che, se ciò accade, deve tornare per l’esame clinico e la relativa documentazione.
Si deve prendere nota di tutti i campioni raccolti, delle fotografie effettuate, degli esami diagnostici richiesti o dei trattamenti iniziati.
La persona deve ricevere una spiegazione dettagliata dei risultati, del trattamento e del follow-up.

Se la vittima è minorenne, occorre adottare misure specifiche. Per ulteriori informazioni, consultare Focus su Pediatria.

Denuncia alla polizia

La documentazione forense e la raccolta delle prove dopo una violenza sessuale possono essere effettuate con o senza una denuncia alla polizia da parte della vittima. Verificate se la vittima ha presentato o desidera presentare una denuncia. Siate consapevoli dei tempi di acquisizione delle prove e di ciò che è disponibile al momento della denuncia. In caso di documentazione richiesta dalla vittima o di acquisizione confidenziale di prove, i documenti vengono conservati e consegnati alla polizia solo su richiesta, ad esempio in caso di denuncia successiva. È sempre necessaria una liberatoria scritta per la riservatezza e il consenso alla divulgazione dei documenti. Tenete presente che questo può variare da un Paese all’altro.

Valutazione medica e raccolta delle prove

Alla vittima deve essere fornita un’attenta spiegazione, che dovrebbe includere le ragioni e le implicazioni dell’esame proposto, le procedure che potrebbero essere condotte, la raccolta di campioni e di fotografie. È necessaria una spiegazione sensibile e specifica di qualsiasi esame genitale o anale. ¹⁷

Indossare guanti chirurgici sterili per evitare la contaminazione, ad esempio, di tracce di DNA con il proprio DNA. Tenere a portata di mano acqua distillata in piccole confezioni. Prelevare i tamponi elencati nella scheda di documentazione per ogni fase d’esame designata. Utilizzare solo tamponi auto asciuganti. Utilizzare le informazioni fornite dalla vittima per decidere dove prelevare i tamponi. Se la vittima non è in grado di fornire alcuna informazione, è indispensabile effettuare un prelievo completo di tracce biologiche (come specificato nel modulo/kit di documentazione).

Campioni per l’esame tossicologico: in linea di massima, si raccomanda di prelevare un campione di sangue e di urina per provare o escludere l’ingestione recente di stupefacenti, droghe o alcol. Se necessario, è possibile prelevare anche un campione di capelli, prima possibile o massimo entro 4 settimane dopo il momento dell’ingestione.
Droghe dello stupro: in caso di inspiegabile stato di incoscienza o vuoti di memoria, considerare la possibilità che siano state somministrate inconsapevolmente delle droghe.
Abbigliamento: mettere al sicuro gli indumenti indossati al momento del crimine, che potrebbero contenere tracce di DNA dell’autore del reato. Imballate i vestiti in sacchetti di carta individuali. Sigillate i sacchetti ed etichettateli con il nome della vittima e la data per una successiva identificazione.
Esame genitale o anogenitale: la vescica deve essere svuotata solo dopo l’esame. Esaminare prima i genitali esterni e l’area perianale per verificare la presenza di lesioni e corpi estranei (prima di introdurre lo speculum).
Esame vaginale: se non c’è stata penetrazione vaginale, l’esame vaginale non è necessario. Tuttavia, dovrebbe essere sempre proposto. Esaminare la vagina e la cervice per verificare la presenza di lesioni e corpi estranei.
Esame dei genitali maschili: esaminare il pene e i testicoli per verificare la presenza di lesioni, prestando particolare attenzione alle lesioni da morso sul pene o alle ecchimosi sui testicoli.
Esame anale: l’ispezione dell’ano va effettuata in posizione laterale con le gambe distese. Se si sospetta una lesione del retto o dell’apertura anale, è necessario eseguire un esame proctologico.

Assistenza medica

Verificare se la contraccezione d’emergenza è necessaria/desiderata. Insieme alla paziente, valutate il rischio di infezione da HIV o di un’altra malattia a trasmissione sessuale e procedete secondo gli standard professionali vigenti. Se necessario, indirizzate la paziente ad una struttura per la consulenza sull’HIV e/o la profilassi post-esposizione all’HIV (se indicato, la PEP -profilassi post esposizione- per l’HIV deve essere iniziata il prima possibile ed entro 72 ore).

Documentazione

Tutti i professionisti coinvolti nella gestione dei casi di violenza sessuale devono essere consapevoli delle prove che potrebbero essere raccolte o che richiedono un’interpretazione. Gli obiettivi della raccolta delle prove possono essere: provare un atto di violenza sessuale e alcune delle sue circostanze, stabilire un legame tra l’aggressore e la vittima, collegare fatti e persone alle scene del crimine e identificare l’autore. ¹⁸

Punti chiave

Punti chiave: ¹⁹

L’esame fisico viene condotto principalmente per affrontare problemi di salute e se viene eseguito entro 5 giorni dall’aggressione, può essere utile per raccogliere campioni forensi. Tutti gli esami devono essere documentati.
L’attività sessuale penetrativa della vagina, dell’ano o della bocca raramente produce segni oggettivi di lesione. L’imene può non apparire leso anche dopo la penetrazione. Pertanto, l’assenza di lesioni non esclude la penetrazione. L’operatore sanitario non può esprimersi sul fatto che l’attività sia stata consensuale o meno.
Lo scopo e quindi la processazione dei reperti biologici raccolti sono differenti a seconda che la campionatura avvenga per scopi medici (diagnosi e cura di patologie) o forensi. I campioni biologici raccolti a scopo sanitario vengono analizzati per stabilire una diagnosi e/o monitorare una condizione. I campioni forensi sono utilizzati per valutare se è stato commesso un reato e se esiste un collegamento tra individui e/o luoghi. I campioni biologici possono avere un’importanza forense significativa, soprattutto se viene riscontrata un’infezione a trasmissione sessuale.
Il laboratorio forense ha bisogno di informazioni sul campione (ora, data, nome del paziente/numero di identificazione, natura e luogo del prelievo) e sulla motivazione della sua raccolta.
Campioni forensi: La tipologia di aggressione riportata determinerà se e quali campioni raccogliere. In caso di dubbio, raccogliere comunque tutti i campioni. La persistenza del materiale biologico è variabile. È influenzata dal tempo, dalle attività (lavaggio) e dalla contaminazione da altre fonti. L’intervallo di tempo massimo concordato (dal momento dell’aggressione al momento della raccolta) per la raccolta di campioni di routine è:
- pelle, compresi i segni dei morsi, 72 ore;
- bocca – 12 ore
- vagina – fino a 5 giorni
- ano – 48 ore;
- materiale estraneo su oggetti (preservativo/abbigliamento) – nessun limite di tempo;
- urina (tossicologia) 50 mL – fino a 5 giorni;
- sangue (tossicologia) 2 campioni da 5 mL – fino a 48 ore in provette contenenti fluoruro di sodio e ossalato di potassio.
Capelli – i capelli tagliati vicino al cuoio capelluto possono essere utili se si teme una somministrazione occulta di farmaci.
In tutti i casi è necessaria un’attenta etichettatura, conservazione e registrazione della catena di custodia.
I campioni non devono essere messi in terreni di coltura e devono essere asciutti prima di essere confezionati.
Campioni di abbigliamento (soprattutto biancheria intima) e campioni tossicologici devono essere raccolti se necessario.
Le fotografie sono un utile complemento alla documentazione delle lesioni. Le questioni relative al consenso, all’accesso (nel rispetto della privacy e della riservatezza) e al materiale sensibile (in particolare se vengono scattate fotografie dei genitali) devono essere affrontate e concordate con la vittima.
La violenza sessuale deve essere presa in considerazione durante l’esame autoptico. Anche in questi casi è necessario documentare e raccogliere i campioni.
Se la violenza sessuale provoca una gravidanza, si deve prendere in considerazione la raccolta di campioni per il test di paternità.

5. Consenso e Privacy

Consenso

Il consenso all’esecuzione dell’esame deve essere dato dalla persona o da chi ne fa le veci. Il consenso deve essere specifico per ogni procedura (e in particolare per l’esame dei genitali), per il rilascio dei risultati e dei campioni e per qualsiasi fotografia. La vittima può acconsentire ad alcuni aspetti e non ad altri e può ritirare il consenso. Il consenso deve essere documentato mediante firma o impronta digitale. ²⁰

Privacy ²¹

L’esame medico-legale è vincolato da alcune leggi sulla privacy, a seconda dell’età della vittima, delle circostanze e del luogo in cui si svolge l’esame, e può variare da un Paese all’altro. In generale, i medici hanno il dovere legale di rispettare la privacy della vittima. Si prega di consultare le sezioni specifiche della piattaforma per ottenere il quadro giuridico nazionale dei Paesi partner di VIPROM (Germania, Austria, Italia, Grecia, Svezia).

Nota bene: queste sono procedure molto generiche, che possono variare da Paese a Paese. Per informazioni specifiche sui singoli Paesi, cliccate sui seguenti link:

Svezia (in svedese, a breve), Grecia (in greco, a breve), Italia (in italiano, a breve), Austria (in tedesco, a breve) e Germania.

6. Documentazione medico-legale

L’esame clinico forense

Quando una vittima si presenta per un esame medico-legale, l’intero incontro è sia medico che medico-legale. Non esiste alcuna separazione. Anche se non vengono raccolti campioni o prove, la vittima viene comunque sottoposta ad un esame medico-legale; il termine medico-legale si riferisce semplicemente alla possibilità che l’esame venga utilizzato in ambito legale. La medicina legale è, in questo contesto, il punto di incontro tra sanità e legge. ²²

Prima di far partire il video attivare i sottotitoli cliccando sull’immagine ad essi relativa e poi andare su impostazioni (immagine dell’ingranaggio) e cliccare su “sottotitoli” scegliere “traduzione automatica” ed infine scegliere “italiano” A questo punto far partire il video e compariranno i sottotitoli in italiano.

Un esame completo e la documentazione forense delle lesioni fisiche, nonché l’accertamento di eventuali tracce di violenza sessuale, sono una parte essenziale dell’assistenza primaria.

La documentazione forense va oltre la normale documentazione medica. È di grande importanza per il perseguimento penale del reato (o dei reati) e può aiutare in modo significativo le vittime, per esempio, a chiarire le questioni di avvicinamento e detenzione o le questioni relative al diritto di soggiorno.
La documentazione medica dei reperti è spesso l’unica prova che le vittime hanno subito violenza domestica fisica, in particolare per le vittime che vogliono denunciare il reato in un momento successivo.
Una documentazione accurata è importante anche per i medici che visitano la vittima, in quanto fornisce una base preziosa per qualsiasi testimonianza che possa essere resa in seguito.
La documentazione che può essere utilizzata in tribunale deve essere mantenuta riservata.

“Una documentazione forense professionale è la prova fondamentale per il procedimento giudiziario […].”

7. Valutazione fisica

Le vittime che subiscono VD hanno bisogno di una valutazione approfondita che tenga conto della storia dell’aggressione subita e di altri problemi rilevanti per la loro salute. Per esempio, qualora non sia stato possibile accedere alle cure mediche a causa della violenza, il medico deve valutare gli esami fisici e radiologici alla ricerca di indicatori di precedenti violenze o di condizioni di salute non trattate. ²³

La valutazione completa deve comprendere: ²⁴

Valutazione fisica del sintomo presentato dalla vittima.
Aspetto generale, comportamento, stato cognitivo e mentale della vittima.
Valutazione della superficie corporea e della cavità orale alla ricerca di reperti fisici.
Esami supplementari, compresi esami di laboratorio e diagnostica per immagini.
Valutazione della violenza (in fase acuta e a lungo termine)
Valutazioni specialistiche in base all’anamnesi (ad esempio, valutazione dei segni di strangolamento)
Valutazione di come la vittima percepisce l’impatto della violenza sulla sua salute.
Danni agli ausili, come le sedie a rotelle.
La presenza di problemi e bisogni relativi alla sicurezza.
Sicurezza, abuso, assistenza dei/delle bambini/eo di altri membri vulnerabili della famiglia
Pericolosità, letalità e/o stima del rischio, a seconda del tipo di strumento utilizzato

Strangolamento

Lo strangolamento si riferisce al blocco dei vasi sanguigni e/o del flusso d’aria nel collo a causa di una compressione esterna, che porta all’asfissia. È una lesione frequente nei casi di violenza domestica. Di conseguenza, è cruciale che il medico sia in grado di condurre una valutazione completa delle vittime che hanno subito aggressioni da strangolamento.²⁵

Termini correlati

Il documento intitolato “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations” (Protocollo nazionale per gli esami medico-legali relativi alla violenza da partner nelle relazioni di coppia), pubblicato dall’Ufficio per la violenza contro le donne del Dipartimento di Giustizia degli Stati Uniti nel maggio 2023, fornisce le definizioni dei termini relativi allo strangolamento. Secondo il protocollo, queste definizioni sono riportate a pagina 86.

https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf

Esame fisico: ²⁶

La paziente è incinta?
C’è un polso carotideo anomalo?
Sono presenti petecchie? (Nota: in alcuni tipi di asfissia, come il soffocamento, le petecchie possono comparire sulla la testa e sul collo).
- Faccia / Orecchie (compresi i canali auricolari) / Cavità nasali / Occhi / Congiuntive / Cavità Orale / Cuoio capelluto / Altro (descrivere)
Qual è la circonferenza del collo della vittima?
Sono presenti lesioni della lingua?
Sono presenti lesioni della cavità orale?
È presente emorragia subcongiuntivale?
Si avverte la mancanza del normale crepitio durante la manipolazione della cartilagine cricoidea?
Ci sono lesioni visibili?
Sono presenti danni ai nervi cranici?

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8. Fotografia ²⁷

La fotografia è uno strumento utile per la documentazione medica delle lesioni e per tenere traccia dei danni agli indumenti o di altri oggetti della vittima (ad esempio, dispositivi di assistenza o ausili per la mobilità). Tuttavia, se la vittima rifiuta di essere fotografata o se l’organizzazione non dispone di apparecchiature fotografiche, il medico può comunque eseguire un esame medico legale completo, basandosi su una documentazione narrativa e su schemi corporei. Gli esami medico-legali sono molto più di un catalogo fotografico delle lesioni.

Per alcune vittime la fotografia può essere traumatica. Prima di effettuare una fotografia durante un esame medico-legale, è essenziale avviare un procedimento di raccolta del consenso completo che comprenda la trattazione delle informazioni specifiche sulla fotografia, come l’attrezzatura utilizzata, la conservazione, la condivisione e la possibilità di accedere alle immagini. Il benestare o il consenso della vittima deve essere ottenuto di nuovo immediatamente prima di scattare le foto, con la possibilità di rifiutare la fotografia in qualsiasi momento dell’esame.

Punti chiave: ²⁸

Catturate le immagini delle lesioni con discrezione, dando priorità alla riservatezza. Evitare di fotografare il seno e i genitali, a meno che non vi siano lesioni evidenti in quelle aree.
Assicuratevi che le fotografie mantengano l’anonimato, impedendo l’identificazione diretta dell’individuo.
Applicate un meccanismo di codici confidenziali che permetta al personale autorizzato di identificare l’individuo e di registrare l’ora in cui è stata scattata la fotografia.

Documentazione fotografica delle lesioni

Utilizzate una macchina fotografica digitale con impostazioni adeguate, compresa una scala per le proporzioni (preferibilmente un righello angolare). Annotate la data e il nome della vittima per ogni immagine.

Scattate almeno due foto per ogni lesione: una panoramica per la localizzazione e una dettagliata con scala e, se necessario, una tabella dei colori. Acquisite le immagini ad angolo retto rispetto alla lesione, assicurandosi che la scala sia tenuta direttamente su di essa. Utilizzate uno sfondo neutro e una buona illuminazione indiretta.

Esaminate la visualizzazione per verificarne la chiarezza e la completezza; scattate altre foto in caso di dubbi. Conservate in modo sicuro tutte le foto (scheda di memoria legata al caso, cartella protetta da password), quindi cancellate dalla fotocamera o riformattate la scheda SD.

Fotografate le regioni sensibili del corpo solo se esistono evidenti riscontri, evitando immagini complete dei genitali. Conservate le foto stampate in una busta con la massima discrezione.

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9. Raccolta di campioni/delle prove

Considerazioni sulla gestione dei campioni e delle prove: ²⁹

Il medico deve mantenere il controllo su tutti i campioni/elementi di prova durante il processo di essiccazione e fino a quando non vengono adeguatamente confezionati, sigillati e consegnati alle forze dell’ordine.
Deve essere documentato il trasferimento dei campioni/elementi di prova dal medico alle forze dell’ordine, stabilendo la catena di custodia. Ciò garantisce l’integrità della manipolazione e del trasferimento, soprattutto per potenziali scopi legali.
Gli operatori sanitari che non hanno familiarità con la raccolta di campioni di routine o che non dispongono di moduli per la catena di custodia possono ottenere il modulo appropriato dalle forze dell’ordine intervenute. Dopo il trasferimento di tutti i campioni/elementi di prova, è necessario farne una copia da conservare insieme alla cartella clinica del/della paziente.
Se le attrezzature di supporto o di assistenza della vittima sono state danneggiate durante l’aggressione, documentarlo e, se possibile, fotografarlo. Se l’attrezzatura è stata riparata o sostituita, documentare il danno nella cartella clinica forense.
Nei casi di strangolamento che comportano la perdita del controllo della vescica e dell’intestino, con il permesso della vittima, raccogliere la biancheria intima e/o lo strato superiore degli indumenti. Questi capi devono essere confezionati singolarmente in sacchetti di carta e, se non sono completamente asciutti, al momento del trasferimento è necessario comunicare alle forze dell’ordine che è necessario un ulteriore tempo di asciugatura.
La raccolta dei campioni e delle prove può coincidere con la valutazione fisica, ma le vittime possono rifiutarsi e va sottolineato che questo è un loro diritto, senza che ciò influisca sulla qualità dei servizi sanitari che ricevono.

Diagramma di flusso per la raccolta di campioni e prove

Questo schema esemplificativo fornisce una guida alla raccolta di campioni/prove durante il processo di un esame medico-legale.

FONTE:Tradotto da A. Vezzani, N. Paci, E. Solinas per Viprom da “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, maggio 2023, pag. 98, consultato il 26.11.23. https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf

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10. Dimissioni e follow-up

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Fornite alla vittima una copia del referto e delle foto, se richieste. Affrontate le questioni di sicurezza relative alla loro conservazione (accesso da parte dell’autore del reato?). Ricordate alla vittima che può conservare e utilizzare la copia per tutto il tempo che desidera. Chiedete quali sono le esigenze di sicurezza e protezione della vittima e, se è il caso, dei suoi figli. Se ci sono indicazioni di un possibile rischio e se la vittima non vuole tornare a casa, indirizzarla verso strutture di supporto.

Informate la vittima sui servizi di consulenza psicosociale per affrontare la violenza e assistetela nel prendere contatto, fissate un appuntamento presso un centro di consulenza specializzato e fornite informazioni scritte sulla gestione di questa esperienza. Affrontate le potenziali conseguenze per i bambini, se coinvolti, evidenziando i servizi di supporto disponibili. Seguite le procedure dell’Ospedale per i casi di protezione dei minori. Discutete di eventuali controlli medici necessari, offrite o fissate un appuntamento e fornite un certificato medico, se necessario.

Fonte: Tratto da Raccomandazioni per la documentazione forense e l’assicurazione delle prove dopo la violenza domestica e sessuale per gli studi medici e gli ospedali di Berlino (disponibile in tedesco).

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Focus su Ginecologia/Ostetricia, Chirurgia e Pediatria

11. Ginecologia/Ostetricia

Sebbene una visita medica o ginecologica a seguito di uno stupro o di una violenza sessuale possa essere emotivamente impegnativa per la maggior parte delle ragazze, delle adolescenti e delle donne, un esame dovrebbe essere effettuato il prima possibile dopo la violenza. Idealmente, la vittima dovrebbe essere accompagnata da una persona di fiducia. Questo esame è essenziale per identificare e curare le potenziali lesioni e preservare le prove, indipendentemente dal fatto che l’incidente venga denunciato alla polizia.

Se la visita ha anche lo scopo di raccogliere prove forensi, è fondamentale fornire al medico informazioni complete sulle circostanze. Il medico deve essere informato del fatto che la visita medica include la conservazione di prove forensi.

Ulteriori informazioni sono disponibili nell’Excursus sugli aspetti speciali della documentazione della violenza sessuale.

Qui puoi scaricare le raccomandazioni AOGOI per l’assistenza alle donne vittime di violenza sessuale: https://www.aogoi.it/media/6030/raccomandazioni-per-assistenza-alla-donna-vittima-di-violenza-sessuale.pdf

12. Chirurgia: Pronto soccorso

Nel reparto di emergenza, lo screening al triage deve essere affrontato con cautela a causa della limitata privacy, visto che le domande di screening possono essere ascoltate facilmente.

Esame fisico in caso di lesioni

È necessario effettuare un’attenta valutazione delle lesioni e annotarle nella cartella clinica:

Condizioni generali: nutrizione, idratazione; stato emotivo e psicologico della vittima.
Descrivere il tipo di lesioni: cicatrici, lividi, abrasioni, escoriazioni, ematomi, soluzioni di continuo, ferite lacero-contuse, ustioni; denti rotti o avulsi; rottura della membrana timpanica, di solito unilaterale e dovuta a uno schiaffo violento;
Morfologia delle lesioni in base al metodo utilizzato per produrle: graffi, morsicatura, taglio, presa manuale, compressione, frustate, ustioni/bruciature (ad esempio da sigaretta)
Localizzazione delle lesioni: in sedi atipiche per essere riportati come traumi accidentali – testa e viso, occhio, naso, bocca, dorso e palmi delle mani, unghie, torace, area genitale posteriore o perianale, caviglie;
Numero di lesioni: spesso occasionale presenza di numerose lesioni o cicatrici delle stesse (a volte le lesioni sono così numerose che la loro descrizione viene identificata come “mappa delle lesioni”);
Cronologia: individuazione (spesso occasionale) di lesioni in diversi stadi di evoluzione (presenza contemporanea di fratture e callo osseo, cicatrici e sanguinamento continuo o in corrispondenza di croste, ecchimosi ed ematomi con evoluzione cromatica diversa);
In caso di abuso fisico durante la gravidanza, deve essere effettuata una visita ostetrica ginecologica per valutare lo stato di salute della donna e del feto.

Caso studio – Lesioni al pronto soccorso

Robin, un uomo di 36 anni, arriva al pronto soccorso in cerca di cure mediche per un trauma cranico riportato in circostanze non chiare. L’operatore sanitario che effettua la visita nota non solo il trauma cranico, ma anche ematomi multipli sul braccio sinistro di Robin e altre contusioni in vari stadi di guarigione.

Robin è accompagnato dalla sorella, una donna che assume un ruolo di controllo durante la visita medica, rispondendo alle domande per suo conto e monitorando attentamente l’interazione di Robin con il medico. Robin evita il contatto visivo ed è riluttante a condividere qualsiasi informazione da solo.

Quando l’operatore sanitario approfondisce i dettagli dell’incidente, diventa evidente che la storia fornita dalla sorella non corrisponde alle lesioni osservate. Robin mostra un comportamento sottomesso e una palpabile paura del contatto fisico.

Esercizio di riflessione

(1) Riflettere sulle sfide associate alla documentazione delle procedure di raccolta delle prove. Valutate come gli operatori sanitari possano garantire una documentazione dettagliata e accurata rispettando la riservatezza del/della paziente.

(2) Quali sono i possibili indicatori che Robin sta vivendo una VD? Quali sarebbero i vostri passi successivi?

(3) Esplorare l’impatto emotivo e psicologico della raccolta delle prove sulle vittime di violenza domestica. Riflettete sui modi per fornire un supporto psicosociale, assicurando il benessere della vittima durante tutto il processo.

13. Pediatria

Gli indicatori di violenza domestica e i segnali di pericolo per i minori sono riportati nel Modulo 2.

L’esame fisico e, in particolare, l’esame anogenitale (con un colposcopio) si svolgono solo con la collaborazione del bambino. Le misure coercitive sono controindicate, tranne nel caso in cui siano motivate da ragioni mediche, ma devono avvenire esclusivamente in un ambiente clinico, in modo da poter fornire cure immediate. Le procedure forensi possono essere intraprese solo se è garantita la conservazione sicura dei campioni raccolti (tamponi). ³¹

Ulteriori passi da compiere in ambulatorio, nel caso di sospetta violenza fisica sui bambini: ³²

Coinvolgere un’altra persona (assistente medico) e documentarne il nome nella cartella clinica.
Documentare con precisione l’anamnesi, citando testualmente le dichiarazioni.
Contattare una struttura pediatrica per la gestione ambulatoriale (ambulatorio per la protezione dei minori) o chiedere consiglio su ulteriori passi da compiere.
Documentazione fotografica, se possibile, in ambulatorio (righello + cartella colori + nome del paziente), altrimenti in struttura pediatrica (gruppo di tutela dei minori/ambulatorio di tutela dei minori), preferibilmente lo stesso giorno.

Approccio in caso di sospetta violenza sessuale ³³

Per eventi avvenuti da poco tempo: esame fisico generale in ambulatorio (compreso lo stato di sviluppo del bambino) e valutazione delle anomalie comportamentali; se necessario (necessario, ad esempio, se richiesto dal bambino o dai genitori), organizzare un esame anogenitale con preavviso.
Se non è già stato fatto, occorre individuare i casi sospetti attraverso una valutazione del rischio: a seconda delle strutture locali in ospedale (di solito attraverso l’ambulatorio di tutela dei minori) o in ambulatorio (per esempio, il centro di tutela dei minori).
Sequenza degli esami nei casi sospetti di violenza sessuale. ³⁴

Qui potete scaricare il diagramma di flusso temporale che illustra il processo diagnostico nei casi di sospetta violenza sessuale.

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Focus sull’odontoiatria

14. Odontoiatria

Le visite odontoiatriche possono essere particolarmente difficili per le vittime che hanno subito o stanno subendo violenza domestica. L’ambiente può evocare stress e angoscia, con conseguente perdita di controllo e aumento dell’ansia. In alcuni/e pazienti possono anche riemergere i ricordi della violenza domestica, con conseguente ri-traumatizzazione.

> Le vittime possono bloccarsi o irrigidirsi durante la visita.

> Il dentista deve cercare di rendere il trattamento il più confortevole possibile. Per esempio, spiegando la procedura nei dettagli e quali strumenti vengono usati quando e come.³⁵

Sicurezza delle prove ³⁶

La raccolta delle prove per il tribunale è sempre consentita! ³⁷ ³⁸ Tuttavia, se questa va oltre la documentazione odontoiatrica, può essere fatta solo con il consenso della vittima (ad esempio, documentazione fotografica!)

Le prove possono essere salvate e conservate nel caso in cui la vittima decida di rivolgersi alla polizia.
Se la vittima non acconsente a ulteriori documentazioni, tutti i reperti dentali devono comunque essere documentati nella cartella clinica. Anche il sospetto di violenza domestica può essere registrato internamente alla cartella clinica.

Come procedere? ³⁹

Informare la vittima della possibilità di una documentazione forense e ottenere il suo consenso:

Se la vittima non acconsente: I reperti dentali (che possono includere anche quelli extra orali) possono comunque essere documentati nella cartella clinica nel modo più dettagliato possibile.

Se la vittima acconsente: documentare il più dettagliatamente possibile anche con fotografie.

Lo schema seguente illustra come procedere nel caso in cui si sospetti la possibilità di violenza domestica:

“Adattato dal modello fornito dall’Associazione dei dentisti (Zahnärztekammer): https://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/za/Praev/H%C3%A4usliche_Gewalt/Ablaufdiagramm_Zahnarztpraxis.pdf“

Scheda informativa: Valutazione medica e raccolta delle prove Odontoiatria (VIPROM)Download

Caso studio – Vittima di violenza domestica che si presenta presso lo studio dentistico con dolore alla mandibola

La signora Grant, del caso studio del Modulo 3, presentava diversi ematomi sul collo (foto a sinistra in basso) e petecchie periorbitali. Inoltre, nella radiografia è stata diagnosticata una frattura mandibolare (immagine in basso destra).
La signora Grant acconsente alla documentazione forense, alla documentazione fotografica e alla conservazione delle prove per un momento successivo.

Racconta anche che non lavora da sette anni, da quando ha conosciuto suo marito. “Martin mi disse allora che sarei stata in grado di occuparmi meglio della nostra casa e che comunque si sarebbe preso cura lui di me”. Per molto tempo non si è resa conto della dipendenza che si era creata. “Circa un anno fa, quando mi ha visto parlare con il vicino, si è arrabbiato molto. A Martin non piace che io parli con altre persone. Dice che preferisce avermi per sé. Per molto tempo ho creduto che si comportasse così perché mi amava molto. L’altro giorno mi ha spinto, facendomi cadere e battendo con la mandibola sul pavimento di cemento del garage”.

Esercizio di riflessione

(1) Descrivere i risultati ottenuti dal dentista della signora Grant nella cartella clinica utilizzando le informazioni fornite in questo caso e le ulteriori informazioni fornite nei capitoli “Documentazione nei casi di violenza domestica” e come procedere in odontoiatria.

Caso studio – Documentazione della VD in odontoiatria

Un paziente di vecchia data, Amir Miller, che non frequenta lo studio da due anni, presenta il seguente quadro dentale:

Il bordo incisivo del dente 11 si è spezzato, rendendo il dente più corto di 4 mm rispetto al dente 21.
Un ematoma sulla rima orbitaria sinistra (ematoma monolaterale), già di colore giallo-marrone.
Grandi lesioni cariose a livello mesiale sul dente 36 e a livello occlusale sul dente 27, che devono essere trattate

Poiché si sospetta la presenza di violenza domestica, si chiede al paziente, in un’atmosfera tranquilla, di parlare della violenza domestica (maggiori informazioni sulla comunicazione) e si apprende che il paziente soffre da tempo di ricorrenti aggressioni da parte del marito.

Il signor Miller racconta che una sera, circa 14 giorni prima, suo marito Carl Miller era di cattivo umore perché aveva perso un cliente importante al lavoro. “Quando è così, non sa come gestire la sua rabbia e se io faccio un piccolo errore, lui si arrabbia molto con me. Quattordici giorni fa, non gli piaceva la mia cucina e mi ha colpito in faccia con un pugno. Poi è scivolato e mi ha colpito la mascella. Subito dopo si è scusato e ha detto più volte quanto gli dispiaceva”. Amir racconta anche che gli scatti d’ira del marito si verificano spesso.

Quindi dite ad Amir che suo marito non ha il diritto di fargli del male e che questo non va bene. Offritegli aiuto fornendo ulteriori informazioni su rifugi per uomini, centri di assistenza e linee telefoniche anonime. Sebbene il paziente inizi a piangere, esprime la sua riluttanza a lasciare il marito in questo momento, convinto che questa recente esplosione di violenza sarà l’ultima. Dopo avergli lasciato il tempo di ricomporsi, gli chiedete se è disposto a farci documentare le ferite in modo che siano utili in tribunale, conservando le prove nel caso in cui decida di denunciare l’incidente alla polizia. Il paziente acconsente e voi iniziate la documentazione fotografica utilizzando un righello. Dato il dolore acuto e la sospetta intrusione del dente 11, si prende anche un’impronta e si acquisisce un rx dentale per valutare la lacuna parodontale

Esercizio di riflessione

(1) Quali indicatori sono presenti per sospettare una VD?

(2) Descrivere i risultati ottenuti dal dentista della signora Grant nella cartella clinica utilizzando le informazioni fornite in questo caso e le ulteriori informazioni fornite nei capitoli “Documentazione nei casi di violenza domestica” e come procedere in odontoiatria.

Fonti

Warm Springs Health and Wellness Center Domestic Violence Protocol “Guidelines for Clinical Assessment and Intervention”, accessed: 06.12.23 https://www.futureswithoutviolence.org/userfiles/file/HealthCare/ClinicalAssessment.pdf ↩︎
Ladd M, Seda J. Sexual Assault Evidence Collection. [Updated 2023 Jan 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554497/ ↩︎
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“A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 71, accessed 26.11.23.
https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
S.I.G.N.A.L. e.V., „Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt“, Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin, 2018, p. 5
https://www.signal-intervention.de/sites/default/files/2020-04/Infothek_Empfehlungen_Doku_2018_0.pdf ↩︎
S.I.G.N.A.L. e.V., “Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt“, Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin, 2018, p. 5
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“A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, accessed 3.12.23.
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Curry, M. A., Renker, P., Robinson-Whelen, S., Hughes, R. B., Swank, P., Oschwald, M., & Powers, L. E. (2011). Facilitators and barriers to disclosing abuse among women with disabilities. Violence and victims, 26(4), 430–444.
https://doi.org/10.1891/0886-6708.26.4.430 ↩︎
S.I.G.N.A.L. e.V., “Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt“, Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin, 2018 ↩︎
Stanford Medicine, Domestic Abuse “Documenting”, accessed 1.12.23
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DOCUMENTING CLINICAL EVIDENCE OF ABUSE- “FIRST DO NO HARM”
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DOCUMENTING CLINICAL EVIDENCE OF ABUSE- “FIRST DO NO HARM” BMC Domestic Violence Program, November 2020, p. 2, accessed 01.12.23.
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World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 27. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
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https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
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“A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 86, accessed 20.11.23.
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“A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 86, accessed 20.11.23.
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“A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, accessed 21.11.23.
https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
“A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 44, accessed 22.11.23.
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“A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 99, accessed 23.11.23.
https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
Cecchi, R., Masotti, V., Sassani, M., Sannella, A., Agugiaro, G., Ikeda, T., Pressanto, D. M., Caroppo, E., Schirripa, M. L., Mazza, M., Kondo, T., & De Lellis, P. (2023). Femicide and forensic pathology: Proposal for a shared medico-legal methodology. Legal medicine (Tokyo, Japan), 60, 102170. https://doi.org/10.1016/j.legalmed.2022.102170 ↩︎
Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein „Notfall- und Informationskoffer: Kinderschutz in der Arztpraxis und Notaufnahme“
https://www.aekno.de/fileadmin/user_upload/aekno/downloads/2023/Kindernotfallkoffer.pdf ↩︎
Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein „Notfall- und Informationskoffer: Kinderschutz in der Arztpraxis und Notaufnahme“ https://www.aekno.de/fileadmin/user_upload/aekno/downloads/2023/Kindernotfallkoffer.pdf ↩︎
Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein „Notfall- und Informationskoffer: Kinderschutz in der Arztpraxis und Notaufnahme“ https://www.aekno.de/fileadmin/user_upload/aekno/downloads/2023/Kindernotfallkoffer.pdf ↩︎
AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften). (2021). AWMF S3(+) Child abuse and neglect guideline: involving Youth Welfare and Education Services (Child Protection Guideline). Retrieved from
https://dgkim.de/wp-content/uploads/2023/07/2021_11_10_langfassung_final_englisch_kkg_update.pdf ↩︎
Recognize the signs of domestic violence
https://decisionsindentistry.com/article/recognize-the-signs-of-domestic-violence/ ↩︎
https://www.bzaek.de/recht/haeusliche-gewalt.html ↩︎
https://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/za/Praev/H%C3%A4usliche_Gewalt/Haeusliche_Gewalt_Umgang_in_Arztpraxen_BundesgesBl01_2016.pdf ↩︎
https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0031-1280168?casa_token=JWBkNLfYwzEAAAAA:MqkpxJ1eWOHcQ2me1wZDPWL8Di1DyFNz1emomq3d6cqTZYAtwDBxnN0NFI_MJUd1O1Lr3fsCsgqrkQ#N10C8B ↩︎
https://www.aerztekammer-saarland.de/files/157BE0C16DE/Haeusliche_Gewalt_erkennen_behandeln_dokumentieren_2016.pdf ↩︎

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