Módulo 4: Reconocimiento médico y preservación de pruebas

1. Principios generales del reconocimiento médico y la documentación
2. Cribado de violencia doméstica y de género
3. Documentar la violencia doméstica y de género
4. Excurso: Pautas para documentar la violencia sexual
5. Consentimiento y confidencialidad
6. Documentación médico-forense
7. Valoración física
8. Fotografías
9. Recogida de muestras/pruebas
10. Alta y seguimiento

Enfoque en ginecología/obstetricia, urgencias y pediatría
11. Ginecología/obstetricia
12. Urgencias
13. Pediatría

Enfoque en odontología
14. Odontología

Referencias

Introducción

Te damos la bienvenida al Módulo 4: «Reconocimiento médico y preservación de pruebas». En este módulo, se ofrece una visión general de cómo documentar los casos de violencia doméstica y de género* y de cómo llevar a cabo las exploraciones médicas de forma respetuosa. Asimismo, se describen los aspectos judiciales y éticos para tener en cuenta a la hora de abordar los casos.

*La violencia doméstica (VD) se refiere a todos los actos de violencia física, sexual, psicológica o económica que se producen en la familia o en el hogar o entre cónyuges o parejas de hecho antiguos o actuales, independientemente que haya o no convivencia (artículo 3.b Convenio de Estambul). En España, la violencia de género (VG) hace referencia a aquella violencia que sufren las mujeres en el ámbito de la pareja/expareja, por parte de hombres, incluyendo la violencia vicaria (Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género).

Objetivos formativos

+ En este módulo, se explica cómo documentar las lesiones causadas por violencia doméstica y de género para que tengan validez judicial. Además, se hará hincapié en los aspectos más importantes cuando una víctima revela su situación de violencia.

El material didáctico no está adaptado a cada país, sino que incluye casos de estudio genéricos que requieren una adaptación local.

 «En muchos casos, el personal sanitario es la primera toma de contacto profesional de las víctimas de violencia doméstica y de género. Están en una posición con una responsabilidad única que les da la posibilidad de intervenir».

Pautas generales sobre cómo tratar a pacientes que son víctimas potenciales o confirmadas de violencia:1

1. Trata a tus pacientes con dignidad, respeto y compasión, atendiendo a la edad, cultura, etnia y orientación sexual. Ten siempre presente que la violencia doméstica y de género es inaceptable en cualquier relación.

2. Durante la anamnesis, pregunta a tu paciente si ha cambiado con frecuencia de médico/a («nomadismo médico»), pues es un indicio de violencia doméstica y de género.

3. No olvides que, en la mayoría de los casos, salir de una relación de violencia es un proceso largo con varias fases de ruptura y reconciliación.

4. Intenta acercarte a aquellos/as pacientes que lleven mucho tiempo recibiendo cuidados de atención sanitaria para ayudarles a conseguir una mayor seguridad y control sobre sus vidas.

5. Recuerda que la seguridad de las víctimas y los/las menores a su cargo es una prioridad.

6. Nunca fuerces a una víctima de violencia doméstica y de género a hablar sobre las agresiones que ha sufrido. Las preguntas que formules deben ceñirse siempre a lo necesario para la asistencia médica.

En caso de lesiones graves: «…la prioridad es tratar las lesiones y, después, recoger las pruebas».”

Ladd M, Seda J. Sexual Assault Evidence Collection 2

1. Basics for Medical Assessment and Documentation

Principios generales del reconocimiento médico y la documentación:

  • Consulta los antecedentes médicos. Sigue los procedimientos normalizados de trabajo y recuerda que las víctimas de violencia doméstica y de género tienen traumas a raíz de sus vivencias. Comprueba todos los partes médicos y evita formular preguntas que ya han respondido durante consultas anteriores.
  • Explica en qué consiste el reconocimiento médico. Recaba el consentimiento informado antes de cualquier intervención.
  • Haz saber a la víctima que conservar las pruebas puede contribuir de forma significativa al proceso judicial si decide interponer una denuncia. Procede según la ley vigente de tu país de residencia.
  • Si la víctima desea que se recojan pruebas y no tienes la formación adecuada para este proceso, derívala a un servicio de consultas externas especializado.
  • Haz una exploración física rigurosa. Registra de forma clara y concisa todos los signos y las observaciones con la ayuda de dibujos anatómicos.
  • Anota las observaciones en la historia clínica entrecomillando las palabras de tu paciente. Haz las preguntas que estimes necesarias.

Deriva de inmediato a pacientes en situaciones potencialmente letales o graves al servicio de urgencias.

¿Cómo hacer el reconocimiento médico de forma respetuosa?
  • Posiciónate físicamente a su altura (siéntate en un taburete).
  • Permítele la toma de decisiones: hazle saber que puede pedirte que pares en cualquier momento.
  • Infórmale de cada paso del procedimiento y recaba su consentimiento.
  • Pregúntale si hay alguna parte del cuerpo como, por ejemplo, el pecho o la zona pélvica, con la que sienta incomodidad a la hora de hacer la exploración. Pregúntale qué puedes hacer para que se sienta más cómoda.
  • Deja espacio para las preguntas que puedan surgirle.
  • Pregúntale si siente nervios.
  • Mantén el contacto visual (si es aceptable culturalmente).
  • Recuérdale por qué estás haciendo la exploración y explícale por qué puede serle de ayuda en un futuro.
  • Invierte el tiempo necesario.
Aspectos relativos a la salud mental

Muchas víctimas de violencia doméstica y de género sufren consecuencias emocionales y mentales. Es posible que, una vez haya pasado la violencia, la agresión o el episodio, el estado emocional mejore. Hay servicios sanitarios especializados que ofrecen tratamientos específicos para ayudar a las víctimas a reducir el estrés.

Sin embargo, hay víctimas que han tenido experiencias más traumatizantes que otras. Es importante facilitar el acceso de las víctimas a una atención psicológica adecuada y abordar el trauma de forma sensible.

  • Deriva a tu paciente a un servicio de asesoramiento psicológico. Ten en cuenta las dificultades con las que se pueda encontrar, como las listas de espera largas.
Acompañante

No permitas la entrada a acompañantes si sospechas que son las personas agresoras.3

Pregunta a la víctima si durante la entrevista y la exploración desea que esté presente una persona acompañante o si prefiere estar a solas con el personal médico. Si tu paciente viene con una persona profesional de asistencia personal, permite que decida si puede acompañarla durante la exploración clínica. El personal médico debe hacer la entrevista inicial con la víctima en privado para evitar interferencias. Es de suma importancia proceder con cautela, ya que los familiares, amistades y asistentes personales pueden suponer un riesgo para la víctima. Es posible que sean la persona agresora o estén en contacto con ella.4

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Barreras lingüísticas

Si tu paciente no habla o no domina el idioma vehicular, recurre a un servicio profesional de interpretación y traducción.5

Evita las demoras

Evita las demoras, especialmente con las víctimas que han sufrido violencia sexual o que acuden al hospital por estrangulamiento.6

Nota: Estos procedimientos de actuación son genéricos y pueden variar según el país. Para saber más información relativa a cada país, haz clic en los siguientes enlaces:

Suecia (en sueco, disponible próximamente), Grecia (en griego, disponible próximamente), Italia (en italiano, disponible próximamente), Austria (en alemán, disponible próximamente) y Alemania (en alemán).

2. Cribado de violencia doméstica y de género7

Los cribados de violencia doméstica y de género han demostrado ser efectivos, especialmente cuando se usan herramientas rigurosas en un entorno donde se garantiza la confidencialidad y la privacidad.

Incluir el cribado en las consultas diarias permite al personal médico abordar la violencia doméstica y de género dentro del sistema sanitario e identificar la frecuencia según los distintos grupos de pacientes.

Puedes decir:

Para saber más información sobre la comunicación consulta el Módulo 3. En el Módulo 2, encontrarás tanto indicios generales como indicios específicos en ginecología/obstetricia, urgencias y pediatría.

A la hora de entrevistar a personas con diversidad funcional, se debe tener presente la posibilidad de que la violencia esté siendo ejercida por la persona que la cuida. Con frecuencia, se pasa por alto a las personas con diversidad funcional durante el proceso de cribado de violencia doméstica y de género. Un estudio concluye que, aunque el 90 % de las mujeres con varios tipos de diversidad funcional han sufrido episodios de violencia en su vida (un 68 % en 2010), solo se preguntó a un 15 % sobre malos tratos y seguridad durante las citas médicas. Es fundamental hacer un cribado en pacientes con diversidad funcional en privado antes de involucrar a la persona que la cuida o a su pareja.

¡No olvides hacer un cribado para detectar señales de violencia previa y otros problemas de salud!

3. Documentar la violencia doméstica y de género

Este vídeo explica cómo se documentan los casos de violencia doméstica y de género en el sector sanitario.

Antes de empezar a documentar el caso, aclara si tu paciente ha sufrido una agresión sexual y recoge pruebas. Sigue los pasos según el formulario estandarizado de recogida de datos. En este apartado encontrarás información sobre cómo documentar una agresión sexual.

Documentación escrita

«Los abogados dijeron que no había pruebas suficientes en mi historia clínica, que no había nada que sugiriera que mi ex causara las lesiones. Fue decepcionante. Pensaba que mi médico había escrito todo lo que le dije».

Usa formularios y equipos para la recogida de pruebas

Usa siempre un formulario y un equipo de obtención de pruebas para documentar las lesiones y los indicios de violencia. Estas herramientas sirven como hoja de ruta durante la exploración clínica y ayudan a sistematizar el procedimiento.8

Protocolo de Estambul. Manual para la investigación y documentación eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes (2001)Download

Lesiones

Anota el lugar, forma, tamaño, color y clase de cada lesión. Puedes hacer uso de tablas o de dibujos anatómicos para describir las lesiones. De esta forma, se da una idea general de dónde están ubicadas.

Deja constancia de:9

  • Qué formularios has usado para documentar las lesiones.
  • Qué análisis/radiografías has mandado.
  • Qué informes has solicitado o presentado.
  • Nombre del/la médico/a forense.
  • Qué otros pasos se han seguido.
Usa un lenguaje comprensible para personas no expertas

Los documentos que registres se remiten a otros/as profesionales, como personas del sistema judicial, policías y otras autoridades. Usa un lenguaje desprovisto de abreviaturas y terminología propia del campo de la medicina para que sea comprensible.

Recoge las pruebas antes del tratamiento

En la medida de lo posible, recoge las pruebas antes de que la víctima reciba el tratamiento. Si el tratamiento es urgente, contempla la posibilidad de registrar fotográficamente las lesiones. En caso de agresión sexual, recuerda recoger el material (como la ropa) que pueda contener rastros de ADN de la persona agresora.

  • Documenta todos los aspectos valorados (salud mental, seguridad, maltrato infantil o hacia personas mayores, etc.).
  • Documenta a qué servicios has derivado a tu paciente (servicios sociales, teléfonos de apoyo, psiquiatría, asistencia jurídica, Policía).
  • Documenta de qué otras cuestiones has hablado con la víctima, como el plan de seguridad.

Ten presente que un psicodiagnóstico puede ser usado contra la víctima durante un juicio de custodia. Incluye en los informes médicos la conexión entre la relación de maltrato y los síntomas psiquiátricos, además de los intentos de tu paciente por cuidar de su bienestar y el de sus hijos/as.

Describe, no interpretes10

Cíñete a describir. No hagas interpretaciones como estimar del tiempo de una lesión o juzgar cómo ha sido infligida.

  • Usa lenguaje imparcial, es decir, verbos como «afirmar», en lugar de «suponer» cuando transcribas las palabras de la víctima.
  • Entrecomilla las palabras de tu paciente.
  • Describe la situación con información detallada: quién, qué, cuándo, dónde, cómo (amenazas, armas, objetos, testigos).
  • Describe otros episodios/patrones de maltrato y amenazas.
  • Describe las consecuencias físicas y mentales en la salud de tu paciente.
  • No incluyas comentarios superfluos.
Fotografía las lesiones

Las fotografías son muy descriptivas y sirven para complementar la documentación escrita. Solo se debe fotografiar la zona vaginal o anal si hay indicios claros.

Recoge muestras biológicas

Generalmente, solo se recogen muestras biológicas en caso de violencia sexual. Siempre que sea posible, lo hará el mismo personal facultativo sanitario que está a cargo de la asistencia médica de la persona afectada. En función del caso, debe haber especialistas en ginecología, urología, cirugía abdominal y traumatología disponibles.

Haz un seguimiento
  • Establece una vía segura para contactar con tu paciente.
  • Concreta las visitas de seguimiento.

En la siguiente tabla encontrarás ejemplos para la documentación escrita:11

Evita términos jurídicos y juicios de valorUsa términos imparciales y descriptivos
La paciente alega que su novio la quemó con unas tenacillas.
 		La paciente afirma que su novio, Roberto, le quitó las tenacillas de la mano y se las puso en el cuello.
La paciente niega que su novio la quemara, sostiene que se quemó ella sola.Los datos obtenidos en la exploración clínica concuerdan con lo declarado por la paciente: el tamaño y la forma de la quemadura coinciden con los de unas tenacillas. Sin embargo, la gravedad y el lugar de la quemadura no indican que haya sido autoinfligida.
La paciente se puso histérica describiendo el episodio.La paciente lloraba y temblaba sin poder controlarse mientras describía el episodio.

En líneas generales, a la hora de redactar los informes médicos sobre la violencia se tendrá en cuenta lo siguiente:12

  • Respuestas de la entrevista inicial e información adicional relevante.
  • Observaciones objetivas sobre el aspecto y la conducta de tu paciente.
  • Todas las lesiones (antiguas y recientes) descritas de forma detallada, dejando constancia de cualquier hallazgo negativo.
  • Plan de tratamiento, recomendaciones para el seguimiento médico, derivaciones a otros recursos de asistencia adicional y plan de seguridad.
  • Reflexiona si hay aspectos que deban omitirse para evitar que sufra más daños. Informa a tu paciente de que puede solicitar omitir datos bajo la excepción fundada en la protección de la intimidad.
  • Dificultades durante la exploración (iluminación, cooperación, etc.).
  • Haz saber a la víctima que algunas lesiones son más visibles a medida que pasan los días. En esos casos, es recomendable citarla para una revisión.13

Recuerda: Como profesional sanitario, tu responsabilidad no es determinar la causa de las lesiones (maltrato, defensa propia, etc.). Sin embargo, puedes crear una historia clínica que sirva de prueba judicial haciendo exploraciones clínicas rigurosas y documentando las declaraciones y los signos de violencia.

Recuerda: «La seguridad de la víctima es la prioridad»

World Health Organization (WHO), 2015 14

Aspectos principales de la documentación

Información general

Constarán los datos de la persona atendida, la persona que realiza la exploración y otras personas presentes, como intérpretes. Asimismo, se indicará el lugar, la fecha y la hora de la exploración.

Anamnesis

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Recoge información anamnésica que pueda tener relación con la lesión: fecha, hora aproximada y lugar del episodio, objetos usados, personas involucradas o presentes, estado de la víctima en el momento de la exploración e información resumida del suceso (qué, cuándo, dónde, cómo y por quién). Señala la fecha, la hora y los datos de tu paciente en todos los formularios. Escribe la información del suceso de forma literal. Es una forma de indicar que la información ha sido proporcionada por la persona atendida y no es una interpretación tuya. Indica quién te proporciona la información si no viene de la persona atendida.

Resultados de la exploración

Sigue las pautas de los formularios de recogida de datos. Registra tanto los resultados positivos como los negativos. Anota aquellas partes del cuerpo a las que no ha dado su consentimiento para la exploración clínica. Es recomendable hacer una exploración de todo el cuerpo.

Ataques al cuello

Cuando haya sospecha de que ha habido una agresión al cuello (estrangulamiento/asfixia), haz una exploración de inmediato. En términos de derecho penal, podría considerarse intento de homicidio. En ocasiones, las marcas de estrangulamiento desaparecen con rapidez. Documenta los siguientes aspectos: estasis venosa (petequias) en los párpados, la conjuntiva, la mucosa bucal y la parte posterior de la oreja (reducción del flujo sanguíneo); pérdida temporal del conocimiento; alteración de la percepción (la denominada «aura»), incontinencia urinaria o fecal, irritación de garganta, dificultad para tragar y sensación de tener un «bulto en la garganta».

Ficha técnica: Documentación en casos de violencia doméstica y de géneroDownload

4. Excurso: Pautas para documentar la violencia sexual

Obtén el consentimiento informado de la persona atendida o de su representante legal antes de cualquier intervención (especialmente antes de la exploración genital), antes de derivar los resultados y las muestras, y antes de hacer las fotografías. Puede que la víctima dé su consentimiento a algunas cosas y no a otras. El consentimiento informado debe ir firmado.15

  • Describe el aspecto y el comportamiento de la persona (estado mental, efectos de fármacos/drogas, cooperación). Indica también los datos del personal facultativo sanitario y la fecha, la hora y el lugar de la exploración.
  • Documenta las dificultades durante la exploración (iluminación, cooperación, etc.).
  • Haz la exploración de forma rigurosa, según la historia clínica. Anota las partes del cuerpo que no se han explorado.
  • Describe todas las lesiones (antiguas y recientes) de forma detallada y registra cualquier indicio negativo.
  • Haz saber a la víctima que algunas lesiones son más visibles a medida que pasan los días. En esos casos, es recomendable citarla para una revisión.
  • Anota las muestras recogidas, las fotografías, los análisis y los tratamientos.
  • Explícale de forma detallada los resultados, el tratamiento y el seguimiento.

Sigue el protocolo de actuación pertinente si la víctima es menor. Encontrarás más información en el apartado de Pediatría.

Denuncia

La documentación y la recogida de muestras ante un caso de violencia sexual no está condicionada a la presentación de denuncia. Habla con la víctima sobre la posibilidad de interponer una denuncia. Recuerda recoger las pruebas en función del tiempo transcurrido. En caso de que la persona agredida solicite que se recojan las pruebas de forma confidencial, se conservarán los informes hasta que se entreguen a la Policía una vez interpuesta la denuncia. La víctima debe dar su consentimiento para remitir las pruebas. Ten en cuenta que esto puede variar según la legislación de cada país.

Exploración clínica y conservación de las muestras

Explica a la víctima el procedimiento de forma detenida. Háblale de las razones y la extensión de la exploración, de cualquier otro procedimiento de actuación, de la recogida de muestras y de la toma de fotografías. Asimismo, describe con tacto los procedimientos de la exploración genital o anal.16

Usa guantes quirúrgicos para evitar contaminaciones por transferencia. Prepara agua destilada en envases pequeños. Coge los hisopos enumerados en el formulario de recogida de datos para cada parte de la exploración. Los hisopos deben ser estériles y secos en tubos. Usa la información que te dé tu paciente para decidir de qué lugar tomar los hisopos. En caso contrario, realiza una recogida de muestras completa (siguiendo las pautas del formulario).

  • Muestras para el estudio toxicológico. A priori, es recomendable recoger muestras de sangre y orina para comprobar si ha habido ingesta de estupefacientes, fármacos o alcohol. Si es necesario, también se puede recoger una muestra de pelo (a partir de las 4 semanas tras la ingesta).
  • Sumisión química. En caso de pérdidas de conocimiento o lapsos de memoria, considera la posibilidad de que la víctima haya sido agredida bajo la influencia de sustancias psicotrópicas.
  • Ropa. Recoge la ropa que llevaba la víctima en el momento del incidente, ya que puede contener rastros de ADN de la persona agresora. Introduce la ropa en bolsas herméticas de papel individuales. Cierra las bolsas y etiquétalas con el nombre de tu paciente y la fecha de la toma de muestras.
  • Exploración genital y anogenital. Indícale que evite orinar antes de serle tomadas las muestras. Antes de introducir el espéculo, explora la zona genital y perineal para comprobar si hay lesiones o cuerpos extraños.
  • Exploración ginecológica. No es necesaria si no ha habido penetración vaginal. Sin embargo, siempre debes plantearle la opción. Explora la vagina y el cuello uterino para comprobar si hay lesiones o cuerpos extraños.
  • Exploración de genitales masculinos. Explora el pene y los testículos para comprobar si hay lesiones. Presta atención a las lesiones con forma de mordedura en el pene y a las contusiones en los testículos.
  • Exploración anal. Para proceder de forma adecuada, la persona atendida se colocará en posición fetal. Si hay sospecha de lesión en el recto o desgarro anal, se debe hacer una exploración proctológica.
Asistencia médica

Informa a tu paciente de la posibilidad de interrupción voluntaria del embarazo. Háblale sobre el riesgo de infección por VIH y otras enfermedades venéreas. Actúa siguiendo los procedimientos normalizados de trabajo. Si es necesario, derívala a un centro de prevención de VIH o recétale profilaxis posterior a la exposición. El tratamiento de la profilaxis posexposición (PEP) debe empezar dentro de las 72 horas posteriores a una posible exposición al VIH.

Documentación

Es imperativo que todas las partes involucradas en la gestión de un caso de agresión sexual conozcan el procedimiento de recogida de muestras. Los objetivos principales de la recogida de muestras son demostrar que ha habido un delito de violencia sexual y contextualizarlo, identificar la relación entre la persona agresora y la víctima, trazar la conexión entre los hechos y las personas involucradas con el lugar del delito, e identificar a la persona agresora.17

Puntos clave

Puntos clave:18

  • La exploración física es necesaria para identificar los problemas de salud. Si se hace en el plazo de 5 días desde la agresión, se sopesará la recogida de muestras forenses. Todas las exploraciones clínicas quedarán registradas.
  • La penetración vaginal, anal u oral no siempre deja indicios de lesiones. Puede que no haya lesiones en el himen incluso si ha habido penetración. Por lo tanto, la ausencia de lesiones no descarta la posibilidad de penetración. No es competencia del personal sanitario concluir si ha habido consentimiento o no.
  • Hay objetivos y procesos diferentes para la recogida de muestras en función de los motivos sanitarios y forenses. Las muestras de enfermedades se analizan para emitir un diagnóstico o hacer seguimiento de una afección. Mientras que las muestras forenses se usan para valorar si se ha cometido un delito o si hay una relación entre las personas involucradas y el lugar del hecho. Las muestras de enfermedades tienen una importancia forense relevante, en especial, si los resultados de las pruebas dan positivo de una enfermedad de transmisión sexual.
  • El laboratorio forense requerirá la información sobre las muestras (hora, día, nombre de la persona atendida/DNI y lugar de la recogida) y el motivo.
  • Muestras forenses. El relato de la agresión determinará si hacer o no la recogida de muestras y de qué partes del cuerpo. En caso de duda, se procederá a la toma de muestras. La ventana temporal para detectar restos biológicos es variable. Esta se puede ver afectada por el paso del tiempo, algunas acciones como lavarse y la contaminación por transferencia. El tiempo de intervalo máximo entre la agresión y la recogida de muestras es:
    • piel (por ejemplo, mordeduras): 72 horas;
    • boca: 12 horas;
    • vagina: 5 días;
    • ano: 48 horas;
    • sustancias ajenas en objetos (condones/ropa): no hay límite de tiempo;
    • 50 ml de orina (análisis toxicológico): 5 días;
    • dos tubos de 5 ml de sangre venosa (análisis toxicológico): hasta 48 horas en tubos que contengan fluoruro sódico y potasio oxalato.
  • Pelo. Toma una muestra de cabello en caso de sospecha de sumisión química.
  • Es obligatorio etiquetar las muestras y garantizar la cadena de custodia en todo momento.
  • No dejes las muestras en medios de cultivo y asegúrate de que están refrigeradas antes de envasarlas.
  • Si es necesario, toma muestras de la ropa (sobre todo de la ropa interior) y muestras toxicológicas.
  • Las fotografías son un complemento ilustrativo para el parte de lesiones. Habla con la víctima sobre los aspectos de privacidad y confidencialidad para recabar su consentimiento. Esto tiene especial importancia si se toman fotografías de la zona genital.
  • Durante una autopsia, contempla la posibilidad de violencia sexual. En este caso, también se recogerán muestras biológicas.
  • En caso de embarazo como consecuencia de una agresión sexual, recoge muestras para hacer una prueba de paternidad.
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Consent

Es imperativo obtener el consentimiento informado de la persona atendida o de su representante legal antes de cualquier intervención (especialmente antes de la exploración genital), antes de derivar los resultados y las muestras, y antes de hacer las fotografías. Puede que la víctima dé su consentimiento a algunas cosas y no a otras. El consentimiento informado debe ir firmado.19

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Confidencialidad20

La exploración médico-forense está condicionada por leyes de protección de datos, atendiendo a la edad y las circunstancias de la víctima, y el lugar de la exploración. Esto puede cambiar en función del país. En líneas generales, el personal facultativo sanitario tiene el deber jurídico de respetar la confidencialidad de sus pacientes. Consulta las distintas adaptaciones de la plataforma para saber más información sobre los marcos jurídicos nacionales de los países del proyecto VIPROM (Alemania, Austria, Italia, Grecia, Suecia).

Información adicional
  • Tu paciente debe estar al tanto de cómo se está haciendo uso de su información médica y hasta dónde está limitada la confidencialidad.
  • Hazle saber su derecho a acceder, corregir, modificar y complementar la información.
  • Siempre que sea posible, anonimiza la información personal y médica sensible.
  • Respeta sus preferencias de comunicación.
  • Garantiza que los datos sean tratados de forma lícita y fiable mediante la cadena de custodia con todo el equipo profesional interviniente.
  • No reveles la información de tu paciente si pone en riesgo su seguridad, atendiendo a las circunstancias del caso.

Nota: Estos procedimientos de actuación son genéricos y pueden variar según el país. Para saber más información relativa a cada país, haz clic en los siguientes enlaces:

Suecia (en sueco, disponible próximamente), Grecia (en griego, disponible próximamente), Italia (en italiano, disponible próximamente), Austria (en alemán, disponible próximamente) y Alemania (en alemán).

6. Documentación médico-forense

Exploración médico-forense

«Todo el procedimiento de la exploración médico-forense pertenece tanto al campo de la medicina como al jurídico. No hay una división. La persona agredida pasará por una exploración médico-forense, aunque no se recojan muestras/pruebas. La palabra “forense” implica la posibilidad de que la exploración sirva en los tribunales de justicia. En el contexto de la medicina legal, “forense” es la intersección entre la asistencia sanitaria y la jurídica».21

Vídeo solo disponible en inglés.

Durante la atención primaria, es esencial llevar a cabo una exploración exhaustiva y una documentación forense de las lesiones corporales, además de recoger vestigios de violencia sexual.

  • La documentación forense va más allá de la documentación médica habitual. Es de suma importancia para el proceso penal y puede ser una prueba valiosa para las víctimas. Por ejemplo, sirve para esclarecer dudas relativas a las relaciones sexuales, la custodia y el derecho de residencia.
  • En muchos casos, en especial aquellos en los que las víctimas deciden denunciar más adelante, los informes médicos de las muestras biológicas son las únicas pruebas que demuestran que una persona ha sido víctima de violencia física.
  • Es importante que el personal médico encargado de hacer la exploración proceda de forma meticulosa, pues será el cimiento de futuros testimonios en juicio.
  • Los archivos que se usen en el juzgado serán confidenciales.

«La documentación forense profesional es una prueba fundamental para el proceso judicial […]».

7. Valoración física

El personal facultativo sanitario debe hacer una valoración integral a las víctimas de violencia doméstica y de género que tenga en cuenta los antecedentes de la agresión y otros problemas de salud anexos. Por ejemplo, el acceso restringido a la medicación a raíz de la violencia exige al personal sanitario analizar las exploraciones físicas y radiológicas para identificar indicios de violencia previa o problemas de salud que no han sido tratados.22

Una valoración integral incluye lo siguiente:23

  • Valoración física determinada por el motivo de consulta de la persona atendida.
  • Aspecto, conducta, capacidad intelectual y estado mental en líneas generales.
  • Exploración física de la superficie corporal y la cavidad bucal para detectar indicios.
  • Pruebas complementarias, como análisis o radiografías.
  • Valoración de la violencia (a corto y a largo plazo).
  • Valoraciones específicas según la historia clínica.
  • Percepción de tu paciente de las consecuencias que ha tenido la violencia en su salud.
  • Daños a dispositivos de apoyo como, por ejemplo, sillas de ruedas.
  • Seguridad y necesidades de tu paciente.
  • Seguridad de los/las menores a su cargo, maltrato infantil, testigos menores de edad y otros familiares vulnerables.
  • Peligrosidad, letalidad y valoración del riesgo, según la herramienta de cribado usada.

Estrangulamiento

El estrangulamiento es la acción de apretar el cuello para comprimir las arterias carótidas o la tráquea. Puede causar la muerte por asfixia. Es un método utilizado con frecuencia en los casos de violencia doméstica y de género. Por ello, es de suma importancia que el personal sanitario tenga las competencias necesarias para llevar a cabo una valoración rigurosa a pacientes que han sufrido agresiones de este tipo.24

Terminología relacionada

El documento Protocolo Nacional para Exámenes Médico Forenses de Violencia de Pareja de la Oficina de Prevención de la Violencia contra la Mujer (Departamento de Justicia) de los Estados Unidos (mayo de 2023) ofrece varias definiciones de términos relacionados con el estrangulamiento. Estas definiciones se encuentran dispuestas en la página 86.

Asfixia: En el contexto médico-forense, es una alteración que impide que el cuerpo reciba o no use una cantidad suficiente de oxígeno (Sauvageau & Boghossian, 2010).
Hipoxia: Nivel bajo de oxígeno en los tejidos.
Hipoxemia: Nivel bajo de oxígeno en la sangre.
Anoxia: Ausencia o carencia prácticamente absoluta de oxígeno.
Sensación de ahogo: Es un término amplio de difícil definición que abarca diferentes tipos de asfixia. Aunque se use como sinónimo de asfixia, tiene distintas definiciones según la fuente de consulta. Sauvageau y Boghossian (2010) definen la sensación de ahogo como un término amplio que incluye la asfixia por compresión, en la que hay una reducción de oxígeno en el ambiente, además del atragantamiento causado por un alimento o cuerpo extraño que obstruye las vías respiratorias. Por otro lado, cabe mencionar que la asfixia traumática, que es la consecuencia de un aplastamiento torácico, se usa en casos de violencia de pareja. Muchas víctimas describen agresiones en las que la persona agresora se sienta o tumba encima de ellas, impidiéndoles respirar. Se debe hacer una valoración médica independientemente de la causa.

www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf

Valoración física:25

  • ¿La paciente está embarazada?
  • ¿Tiene un pulso carotídeo alterado?
  • ¿Presenta petequias? (Nota: En ocasiones, las petequias aparecen en otras partes que no son la cabeza o el cuello).
    • Cara / Orejas (inclusive el conducto auditivo externo) / Fosas nasales / Ojos / Conjuntiva / Boca / Cuero cabelludo / Otras partes (especificar).
  • ¿Cuáles son las medidas del cuello?
  • ¿Presenta heridas en la lengua?
  • ¿Presenta heridas en la cavidad bucal?
  • ¿Presenta una hemorragia subconjuntival?
  • ¿El cartílago cricoides crepita con normalidad al manipularlo?
  • ¿Presenta lesiones visibles?
  • ¿Presenta algún trastorno de los pares craneales?

8. Fotografías26

El registro fotográfico es una herramienta idónea para la documentación médica de las lesiones y los daños causados a la ropa u otras pertenencias, como dispositivos de apoyo. Aunque la persona atendida no dé su consentimiento a la toma de fotografías o no haya un equipo fotográfico disponible, el personal sanitario realizará una exploración médico-forense completa con la información proporcionada sobre los hechos y con esquemas corporales. Las exploraciones médico-forenses son más que un catálogo de imágenes de las lesiones.

La toma de fotografías puede ser una experiencia traumática para la víctima. Lo primero es explicarle en qué consiste el registro fotográfico, qué equipo se va a usar y quién va a tener acceso a las imágenes. Una vez haya sido informada, firmará un consentimiento por escrito. Antes de empezar a tomar las fotografías, asegúrate de nuevo de que tu paciente está conforme. Dale la opción de decidir sobre cada una de las fotografías en cualquier momento del procedimiento.

Puntos clave:27

  • La toma fotográfica de lesiones será cuidadosa y garantizará la confidencialidad. Evita las fotografías del pecho y los genitales si no hay indicios claros de lesiones.
  • Adopta medidas que impidan la identificación de la persona.
  • Cifra las imágenes para que únicamente el personal autorizado pueda identificarlas e indica la hora a la que se ha tomado cada una.
Registro fotográfico de las lesiones

Usa una cámara digital configurada adecuadamente y un testigo métrico para estimar la dimensión de la lesión. Anota la fecha y el nombre de tu paciente en cada imagen.

Saca, al menos, dos fotos por cada lesión: un plano general para saber la zona y un plano detalle con un testigo métrico y, si procede, con una escala de colores. Toma las fotografías desde ángulos rectos, con el testigo métrico sostenido cerca de la lesión. Usa un fondo neutral y luz indirecta buena.

Comprueba las fotografías en el monitor para tener una visión más clara y completa. Saca más si es necesario. Almacena todas las fotografías (en la tarjeta de memoria del caso o en una carpeta protegida con contraseña) y elimínalas de la cámara o formatea la tarjeta SD.

Fotografía las partes sensibles del cuerpo solo si hay indicios claros. Evita sacar planos completos de genitales. Envía las fotografías de forma prudente en un sobre.

9. Recogida de muestras/pruebas

Aspectos para tener en cuenta en la gestión de las muestras/pruebas:28

  • El personal facultativo sanitario conservará las muestras/pruebas desde que se recogen y refrigeran hasta que se envasan y remiten a las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad.
  • La remisión de las muestras/pruebas se documentará para garantizar la cadena de custodia. De esta forma, queda constancia de la integridad del tratamiento y la trazabilidad, sobre todo, para fines jurídicos.
  • El personal facultativo sanitario que no esté familiarizado con los procedimientos correspondientes a la recogida de muestras o no tenga acceso a formularios de cadena de custodia puede ponerse en contacto con las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad. Se hará una copia de todos los documentos que quedará archivada junto a la historia clínica de la persona atendida.
  • Si la persona agresora ha dañado el dispositivo de apoyo de la víctima, documéntalo y fotografíalo. Si se ha reparado o reemplazado, deja constancia de los daños en el informe médico-forense.
  • En caso de estrangulamiento que haya causado incontinencia renal/fecal, recoge la ropa interior con consentimiento previo informado de la persona. Estas muestras se envolverán en bolsas de papel por separado. Si no están refrigeradas completamente, notifica a las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad de que se requiere tiempo adicional antes de remitirlas.
  • La recogida de muestras/pruebas puede realizarse al mismo tiempo que la exploración física. Sin embargo, tus pacientes tienen derecho a negarse sin que la asistencia sanitaria se vea condicionada.

Algoritmo de recogida de muestras/pruebas

El diagrama que verás a continuación indica las pautas a seguir para la recogida de muestras/pruebas durante el proceso de exploración médico-forense.

Fuente: Protocolo Nacional para Exámenes Médico Forenses de Violencia de Pareja de la Oficina de Prevención de la Violencia contra la Mujer (Departamento de Justicia) de los Estados Unidos (mayo de 2023), p. 98, consultado por última vez el 26.11.23. www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf

10. Alta y seguimiento

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Facilita a tu paciente una copia de los formularios de recogida de datos y de las fotografías si la solicita. Háblale sobre la seguridad respecto al almacenamiento de los documentos (acceso de la persona agresora). Puntualiza que puede quedarse con la copia el tiempo que necesite.

Pregúntale qué medidas de seguridad y protección necesita para proteger su integridad y la de los/las menores a su cargo. Si hay indicios de riesgo o si tu paciente no quiere regresar al domicilio, facilítale información sobre los servicios de apoyo a su disposición.

Infórmale también sobre los servicios de asesoramiento psicosocial ante la violencia. Ofrécele ayuda para contactar con el servicio de asesoramiento especializado y facilítale información escrita para gestionar la situación. Habla con tu paciente sobre las consecuencias para sus hijos/as si tiene y hazle saber que existen servicios de apoyo para menores a su disposición. Sigue los protocolos de actuación del servicio de salud correspondiente para los casos de protección de menores. Háblale sobre el seguimiento médico, acuerda el día para la próxima cita médica y expide un parte de baja si procede.

Fuente: Texto adaptado de Recomendaciones para la documentación forense y la recogida de pruebas tras un episodio de violencia doméstica y sexual para los centros de salud y hospitales de Berlín (disponible en alemán).

Enfoque en ginecología/obstetricia, urgencias y pediatría

11. Ginecología/obstetricia

Una revisión ginecológica tras una agresión sexual/violación puede resultar ser una experiencia incómoda para las niñas, adolescentes y mujeres. Sin embargo, es necesario hacerla sin demora. En la medida de lo posible, la víctima estará acompañada de una persona de confianza. El objetivo principal de la exploración es detectar y tratar las lesiones y recoger pruebas. Este procedimiento no está condicionado a la presentación de denuncia previa por parte de la víctima.

En caso de querer recoger pruebas forenses, es fundamental que el personal facultativo sanitario tenga toda la información posible sobre los hechos. Asimismo, debe tener conocimiento de que la exploración médica incluirá una recogida de muestras. Para saber más información al respecto consulta el apartado Excurso: Pautas para documentar la violencia sexual.

12. Urgencias

En el servicio de urgencias, se procederá con cautela durante la fase de cribado y se atenderá a la persona afectada en un ambiente que garantice su intimidad.

Exploración física en caso de lesiones

La valoración de las lesiones constará en la historia clínica e incluirá:

  • Estado general. Nutrición, hidratación, estado emocional y estado psicológico de la persona.
  • Descripción del tipo de lesiones. Cicatrices, contusiones, abrasiones, escoriaciones, hematomas, desgarros, quemaduras, dientes rotos o arrancados; desgarro de la membrana timpánica (normalmente, unilateral y a causa de una bofetada).
  • Forma de las lesiones según el medio usado para causarlas. Con las uñas, mordiendo, cortando, presionando con las manos, apretando, azotando, quemando (con, por ejemplo, un cigarro). 
  • Zona anatómica. Zonas atípicas para traumatismos accidentales: cabeza, cara, ojos, nariz, boca, espalda, palmas de las manos, uñas, tórax, zona genital y perineal posterior, tobillos.
  • Número de lesiones. En muchos casos, un episodio de violencia causa varias lesiones o deja las mismas cicatrices.
  • Cronología. Lesiones en función del tiempo de evolución: presencia simultánea de fracturas y callos óseos, cicatrices y sangrado periódico o bajo las costras, equimosis y hematomas con distinto color.
  • En caso de violencia física durante el embarazo, se hará una exploración ginecológica para valorar el estado de la mujer y el feto.
Señal de alto riesgo:
Agredir a una mujer en la cara, boca, cabeza y cuello (partes del cuerpo que representan la identidad de una persona), al igual que en el pecho, pubis y extremidades (zonas erógenas), es un indicador de femicidio.29
Estudio de caso: Lesiones en el servicio de urgencias

Roberto, un hombre de 36 años, llega a urgencias por una lesión en la cabeza. La causa de la lesión no está determinada. El médico que hace la exploración se da cuenta de que, además de la lesión de la cabeza, Roberto presenta varios hematomas en el brazo derecho y contusiones de evolución distinta.

Roberto va acompañado de su hermana, una mujer que presenta una actitud controladora durante la consulta. Responde a las preguntas en su lugar y vigila de cerca la conversación de Roberto con el médico. Roberto evita el contacto visual y no quiere compartir información por su cuenta.

A medida que el médico sabe más detalles sobre lo sucedido, se da cuenta de que la historia de la hermana de Roberto no coincide con las lesiones que él presenta. Roberto se comporta de forma dócil y el miedo al contacto físico es evidente.

Ejercicio de reflexión

(1) Reflexiona sobre las dificultades asociadas con el procedimiento de documentación de la recogida de pruebas. ¿De qué maneras puede el personal sanitario documentar el procedimiento de forma que refleje la realidad y respete la confidencialidad?

(2) ¿Cuáles son los indicios de violencia doméstica en el caso de Roberto? ¿Qué medidas tomarías a continuación?

(3) Analiza las consecuencias emocionales y psicológicas de la recogida de pruebas para las víctimas. Piensa en maneras de ofrecer apoyo psicosocial y garantizar el bienestar del paciente durante el procedimiento.

13. Pediatría

Encontrarás los indicios de violencia doméstica y de género y las señales de maltrato infantil en el Módulo 2.

La exploración física y, sobre todo, la exploración anogenital (con un colposcopio) solo se realizará con la cooperación del/la menor. No fuerces a ningún/a menor a pasar por un procedimiento a menos que haya una finalidad médica justificada y se garantice la asistencia médica sin demoras. Antes de proceder con una exploración forense, asegúrate de que las muestras recogidas en los hisopos estarán almacenadas de forma segura.30

Pautas que seguir en caso de sospecha de violencia física infantil:31

  • Los datos del personal de enfermería presente constarán en el historial de tu paciente.
  • Transcribe las palabras exactas utilizadas por la víctima entrecomillando.
  • En caso de duda, contacta con un servicio de consultas externas de pediatría y protección a la infancia especializado para hacer el cuadro clínico inicial.
  • El registro fotográfico tendrá lugar en el centro de salud (testigo métrico + escala de colores + nombre del/la paciente) o en el servicio de consultas externas de pediatría/protección a la infancia, preferiblemente, en el mismo día.

Qué pautas seguir en caso de sospecha de violencia sexual32

  • Si ha pasado mucho tiempo desde la agresión, haz una exploración física general en el centro de salud (teniendo en cuenta la evolución) y una valoración de trastornos de la conducta; ordena una exploración anogenital con antelación (si, por ejemplo, lo solicita el/la menor o sus progenitores).
  • Si es una agresión reciente, haz una valoración del riesgo del caso según el protocolo del ambulatorio o del servicio de consultas externas.
  • Sigue las pautas establecidas por el centro de salud en caso de sospecha de violencia sexual.33

Este algoritmo ilustra el proceso de asistencia sanitaria hospitalaria en casos de sospecha de violencia sexual.

Fuente: Protocolo de atención integral, sanitaria y judicial a víctimas de agresiones sexuales de la Comunitat Valenciana (2019).
www.ceice.gva.es/documents/169149987/174450122/Protocol_atencio_integral_sanitaria_judicial_cas.pdf

Enfoque en odontología

14. Odontología

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Exploración clínica:

Las citas odontológicas pueden resultar incómodas para las personas que han sufrido o están sufriendo violencia doméstica y de género. La clínica produce estrés y angustia en las víctimas, que llevan a una pérdida de control subjetiva y a un aumento de la ansiedad. Algunas personas reviven los recuerdos de los episodios de violencia, lo que causa una victimización secundaria.

> Algunos/as pacientes se paralizan o se estremecen durante la exploración. > El/la odontólogo/a debe procurar la mayor comodidad para la persona. Por ejemplo, explicándole en qué consiste el procedimiento y qué instrumentos se van a usar. 34

Obtención de pruebas35

Las pruebas documentales siempre se admiten en un juicio!36 37 Sin embargo, si van más allá de los informes odontológicos (p. ej., un registro fotográfico), es necesario recabar el consentimiento informado de la persona afectada.

Imagen de Freepik (editada)
  • Se conservarán las pruebas en caso de que la víctima decida interponer una denuncia en el futuro.
  • Todas las afecciones dentales encontradas quedarán registradas en la historia clínica. También se dejará constancia de cualquier sospecha de violencia doméstica y de género.

¿Qué pautas seguir?38

Explica a tu paciente en qué consiste la documentación forense para recabar su consentimiento.

Si no da su consentimiento, las afecciones dentales (incluyendo las extrabucales) deben quedar registradas en la historia clínica con toda la información posible.

Si da su consentimiento, refleja en los documentos toda la información posible y haz un registro fotográfico.

El esquema que verás a continuación ilustra el algoritmo de decisiones en caso de sospecha de violencia doméstica y de género:

Adapted from the model provided by the Dental Association (Zahnärztekammer): www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/za/Praev/H%C3%A4usliche_Gewalt/Ablaufdiagramm_Zahnarztpraxis.pdf

Estudio de caso: Víctima de violencia de género acude a una clínica dental refiriendo dolor en la mandíbula

La señora Miller, del estudio de caso del Módulo 3, presenta varios hematomas en el cuello (imagen izquierda) y petequias periorbitarias. La radiografía muestra una fractura en la mandíbula (imagen derecha).




La señora Miller da su consentimiento para proceder con el registro forense y fotográfico para preservar las pruebas.

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Te cuenta que lleva desempleada desde que conoció a su marido, hace siete años. «Martín me dijo que lo mejor sería que yo me encargara de cuidar la casa, que él se encargaría de cuidar de mí». Durante muchos años, ella no era consciente de la dependencia que le había creado. «Hace un año, se enfadó muchísimo cuando me vio hablando con el vecino. A Martín no le gusta que hable con otras personas. Dice que prefiere tenerme para él solo. Pensaba que se comportaba así porque me quería. El otro día me empujó en el garaje y me di un golpe en la mandíbula».

Ejercicio de reflexión

(1) Como dentista de la señora Miller, debes dejar en la historia clínica constancia de los indicios has identificado según la información presentada en este estudio de caso y la información del apartado «Documentación en casos de violencia doméstica y de género». ¿Qué pautas seguirías?

Estudio de caso: Documentación de la violencia doméstica en odontología

Uno de tus pacientes, Amir Rossi, acude a tu consulta por primera vez en dos años. La imagen radiográfica dental es la siguiente:

  • El borde incisivo del diente 11 se ha desprendido. Esto hace que ese diente sea 4 mm más pequeño que el diente 21.
  • Hematoma en el reborde orbitario izquierdo (hematoma monocular) de coloración amarillenta y marrón.
  • Lesiones cariadas mesiales abundantes en el diente 36 y atornilladas en el diente 27 que necesitan tratamiento.

Como sospechas de que se trata de un caso de violencia doméstica, preguntas a tu paciente en un entorno tranquilo y privado sobre la cuestión de la violencia (consulta este enlace para saber más información sobre la comunicación). Conversando, tu paciente revela que ha estado sufriendo agresiones frecuentes de su marido desde hace tiempo.

El señor Rossi te cuenta que, hace dos de semanas, su marido Carlos estaba de mal humor porque había perdido un cliente importante del trabajo. «Cuando se pone así, no sabe qué hacer con su enfado y, si hago algo mínimamente mal, lo paga conmigo. Hace dos semanas, no le gustó lo que hice para cenar y me dio un puñetazo en la cara. Después, se resbaló y me dio en la mandíbula. Me pidió disculpas de inmediato y dijo varias veces que lo sentía muchísimo». Además, te cuenta que los ataques de ira son frecuentes.

Le dices a Amir que su marido no tiene derecho a hacerle daño y que es una situación grave. Le facilitas información sobre centros de acogida y teléfonos de apoyo. Tu paciente rompe a llorar, pero dice que no quiere dejar a su marido porque piensa que este episodio de violencia será el último.

Tras darle tiempo para recomponerse, le preguntas si le parece bien que documentes las lesiones de forma que tengan validez en un juicio y que conserves las pruebas en caso de que quiera interponer una denuncia en un futuro. El paciente te da su consentimiento y procedes a hacer el registro fotográfico con un testigo métrico. A raíz del dolor agudo que siente y la sospecha de que haya una intrusión en el diente 11, haces una impresión diagnóstica y una radiografía dental para examinar la bolsa periodontal.

Ejercicio de reflexión

(1) ¿Qué indicios de violencia doméstica identificas?

(2) Como dentista del señor Rossi, debes dejar en la historia clínica constancia de los indicios que has identificado según la información presentada en este estudio de caso y la información del apartado «Documentación en casos de violencia doméstica y de género». ¿Qué pautas seguirías?

Referencias

  1. Warm Springs Health and Wellness Center Domestic Violence Protocol «Guidelines for Clinical Assessment and Intervention», accessed:  06.12.23
    https://www.futureswithoutviolence.org/userfiles/file/HealthCare/ClinicalAssessment.pdf ↩︎
  2. Ladd M, Seda J. Sexual Assault Evidence Collection. [Updated 2023 Jan 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554497/ ↩︎
  3. S.I.G.N.A.L. e.V., «Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt«, Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin, 2018, p. 5 ↩︎
  4. “A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations”, U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 71, accessed 26.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  5. S.I.G.N.A.L. e.V., „Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt“, Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin, 2018, p. 5
    https://www.signal-intervention.de/sites/default/files/2020-04/Infothek_Empfehlungen_Doku_2018_0.pdf ↩︎
  6. S.I.G.N.A.L. e.V., «Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt«, Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin, 2018, p. 5
    https://www.signal-intervention.de/sites/default/files/2020-04/Infothek_Empfehlungen_Doku_2018_0.pdf ↩︎
  7. «A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations», U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, accessed 3.12.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  8. S.I.G.N.A.L. e.V., «Gerichtsfeste Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt«, Empfehlungen für Arztpraxen und Krankenhäuser in Berlin, 2018 ↩︎
  9. Stanford Medicine, Domestic Abuse «Documenting», accessed 1.12.23
    https://domesticabuse.stanford.edu/screening/documenting.html ↩︎
  10. Stanford Medicine, Domestic Abuse “Documenting”, accessed 22.11.23, https://domesticabuse.stanford.edu/screening/documenting.html ↩︎
  11. DOCUMENTING CLINICAL EVIDENCE OF ABUSE- “FIRST DO NO HARM”
    BMC Domestic Violence Program, November 2020, p. 2, accessed 01.12.23.
    https://www.bumc.bu.edu/gimcovid/files/2021/01/Abuse-Documentation-Guide-2020.pdf ↩︎
  12. DOCUMENTING CLINICAL EVIDENCE OF ABUSE- “FIRST DO NO HARM”
    BMC Domestic Violence Program, November 2020, p. 2, accessed 01.12.23.
    https://www.bumc.bu.edu/gimcovid/files/2021/01/Abuse-Documentation-Guide-2020.pdf ↩︎
  13. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 28. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  14. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 15. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  15. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 27. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  16. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 27. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  17. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 30. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  18. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 30. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  19. World Health Organization (WHO). (2015). Clinical guidelines for responding to intimate partner violence and sexual violence against women, p. 27. Retrieved from https://www.unodc.org/documents/publications/WHO_RHR_15.24_eng.pdf ↩︎
  20. «A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations», U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 44, accessed 22.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  21. «A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations», U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 65, accessed 22.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  22. «A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations», U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 77, accessed 20.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  23. «A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations», U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 77, accessed 20.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  24. «A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations», U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 86, accessed 20.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  25. «A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations», U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 86, accessed 21.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  26. «A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations», U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, accessed 21.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  27. «A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations», U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 44, accessed 22.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  28. «A National Protocol for Intimate Partner Violence Medical Forensic Examinations», U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women, May 2023, p. 99, accessed 23.11.23.
    https://www.safeta.org/wp-content/uploads/2023/05/IPVMFEProtocol.pdf ↩︎
  29. Cecchi, R., Masotti, V., Sassani, M., Sannella, A., Agugiaro, G., Ikeda, T., Pressanto, D. M., Caroppo, E., Schirripa, M. L., Mazza, M., Kondo, T., & De Lellis, P. (2023). Femicide and forensic pathology: Proposal for a shared medico-legal methodology. Legal medicine (Tokyo, Japan), 60, 102170. https://doi.org/10.1016/j.legalmed.2022.102170 ↩︎
  30. Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein „Notfall- und Informationskoffer: Kinderschutz in der Arztpraxis und Notaufnahme“
    https://www.aekno.de/fileadmin/user_upload/aekno/downloads/2023/Kindernotfallkoffer.pdf ↩︎
  31. Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein „Notfall- und Informationskoffer: Kinderschutz in der Arztpraxis und Notaufnahme“ https://www.aekno.de/fileadmin/user_upload/aekno/downloads/2023/Kindernotfallkoffer.pdf ↩︎
  32. Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein „Notfall- und Informationskoffer: Kinderschutz in der Arztpraxis und Notaufnahme“ https://www.aekno.de/fileadmin/user_upload/aekno/downloads/2023/Kindernotfallkoffer.pdf ↩︎
  33. AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften). (2021). AWMF S3(+) Child abuse and neglect guideline: involving Youth Welfare and Education Services (Child Protection Guideline). Retrieved from
    https://dgkim.de/wp-content/uploads/2023/07/2021_11_10_langfassung_final_englisch_kkg_update.pdf ↩︎
  34. Recognize the signs of domestic violence
    https://decisionsindentistry.com/article/recognize-the-signs-of-domestic-violence/ ↩︎
  35. https://www.bzaek.de/recht/haeusliche-gewalt.html ↩︎
  36. https://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/za/Praev/H%C3%A4usliche_Gewalt/Haeusliche_Gewalt_Umgang_in_Arztpraxen_BundesgesBl01_2016.pdf ↩︎
  37. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0031-1280168?casa_token=JWBkNLfYwzEAAAAA:MqkpxJ1eWOHcQ2me1wZDPWL8Di1DyFNz1emomq3d6cqTZYAtwDBxnN0NFI_MJUd1O1Lr3fsCsgqrkQ#N10C8B ↩︎
  38. https://www.aerztekammer-saarland.de/files/157BE0C16DE/Haeusliche_Gewalt_erkennen_behandeln_dokumentieren_2016.pdf ↩︎